Kronični proljev u mačaka

J. Tršan, I. Šmit, D. Gračner, D. Žubčić, S. Žužul i D. Potočnjak*

---

Jurica TRŠAN, dr. med. vet., asistent, dr. sc. Iva ŠMIT, dr. med. vet., docentica, dr. sc. Damjan GRAČNER, dr. med. vet., redoviti profesor, dr. sc. Damir ŽUBČIĆ, dr. med. vet, redoviti profesor, Veterinarski fakultet Sveučilišta u Zagrebu, Hrvatska; Slavko ŽUŽUL, dr. med. vet., Sandoz d.d., Hrvatska; dr. sc. Dalibor POTOČNJAK*, dr. med. vet., redoviti profesor (dopisni autor, e-mail: dpotocnjak@vef.hr), Veterinarski fakultet Sveučilišta u Zagrebu, Hrvatska

▲

Sažetak

---

Kronični proljev u mačaka definiramo kao kontinuirani proljev koji traje više od 2 ili 3 tjedna ili kao intermitentne, povremene epizode proljevaste stolice. Može biti prouzročen primarnom bolešću crijeva, poput raznih upalnih bolesti, virusnih bolesti (FIV, FeLV), parazitskih invazija i neoplazija, a mogući su uzroci proljeva i poremećaji funkcije jetre i gušterače. Kronični proljev zahtijeva detaljan pristup i izradu dijagnostičkog plana kako bi se ustvrdila točna dijagnoza i odredilo adekvatno liječenje. Dijagnostičko-terapijski pristup obradi kroničnog proljeva u mačaka uključuje: anamnezu, klinički pregled, dijagnostiku i terapiju eventualnih parazitskih invazija, diferencijaciju primarnih/sekundarnih uzroka kroničnog proljeva (laboratorijske pretrage krvi/urina), utvrđivanje lokalizacije procesa u probavnom traktu (tanko/debelo crijevo), histopatološku pretragu uzoraka biopsije (endoskopija, dijagnostička laparotomija) te izbor adekvatne terapije. Ovisno o etiologiji nastanka proljeva terapija može uključivati: kontroliranu dijetalnu prehranu, antimikrobnu terapiju, modifikatore motiliteta, antiparazitike i imunosupresivne lijekove.
Ključne riječi: proljev, mačka, dijagnostika, terapija

▲

Uvod

---

Gastrointestinalni simptomi u mačaka predstavljaju česte uzroke posjeta veterinaru, a među njima je proljev jedan od najučestalijih (Cavor i sur., 2017.). Proljev predstavlja promjenu konzistencije, volumena ili učestalosti defekacije i javlja se kao kronični ili akutni. Kronični proljev može biti kontinuirani proljev koji traje više od 2 ili 3 tjedna ili kao intermitentni, povremeni proljevi. Proljeve prema lokalizaciji dijelimo na one podrijetlom od patoloških procesa u tankim, i debelim crijevima, a prema etioloogiji na one koji nastaju kao posljedica primarnih bolesti probavnog trakta, poremećaja funkcije jetre, gušterače, kao posljedica nekih drugih sistemskih bolesti ili nepravilne hranidbe, nepovoljnog utjecaja hrane i lijekova.

▲

Patofiziološki mehanizmi nastanka proljeva

---

Proljev u mačaka nastaje djelovanjem jednog ili više mehanizama nastanka proljeva. Postoje četiri glavna patofiziološka mehanizma nastanka proljeva, a to su: osmotski mehanizam, sekrecijski mehanizam, povećana propustnost te promjene motiliteta crijeva. Osmotski je proljev prouzročen velikom količinom loše apsorbirane, osmotski aktivne otopljene tvari u crijevnom lumenu, a najčešće se javlja kod malapsorptivnih poremećaja kao što je egzokrina insuficijencija gušterače (EPI), pri čemu dolazi do fermentacije ugljikohidrata i povećanja količine osmotski aktivnih čestica u lumenu crijeva. Sekrecijski proljev prouzročen je nefiziološkim prijenosom iona u crijevnim epitelnim stanicama uz povećanu koncentraciju medijatora poput endogenih crijevnih hormona, produkata upalnih stanica, bakterijskih enterotoksina ili laksativa. Infekcija enteropatogenom vrstom Escherichia coli (E. coli) i upalna bolest crijeva (UBC) primjeri su sekrecijskog proljeva. Povećana propustnost (permeabilnost) sluznice prouzroči gubitak tekućine, elektrolita, proteina i eritrocita u lumen crijeva, a najčešće je prouzročena erozivnim ili ulcerativnim enteropatijama, odnosno upalnim ili neoplastičnim bolestima. Dvije glavne motoričke abnormalnosti tijekom upale crijeva su supresija fazne kontrakcije i stimulacija velikih migracijskih kontrakcija (engl. GMCs – giant migrating contractions). Takve jake ultrapropulzivne kontrakcije najčešće neprekidno napreduju od točke nastanka u tankom crijevu do kraja ileuma, a često i u kolon (Tams, 2003., Washabau i Holt, 2003., Dossin, 2008., Marks, 2013.).

▲

Diferencijalno-dijagnostički pristup proljevu u mačaka

---

Uzroci kroničnog proljeva u mačaka ponekad su višestruki i složeni te zahtijevaju temeljiti pristup. Mnogi uzroci kroničnog proljeva u početku se mogu manifestirati i kao akutni proljev.
Popis diferencijalnih dijagnoza u mačaka s kroničnim proljevom opsežan je i uključuje bolesti probavnog trakta, ali i brojne sistemske bolesti koje posredno mogu dovesti do pojave kroničnog proljeva u mačaka (Steiner, 2013.).

Nakon što se isključe sistemske bolesti potrebno je lokalizirati sam patološkip roces, već prema karakteristikama proljeva, u tanko ili debelo crijevo.
Ovakav pristup ima i svoja ograničenja, jer mnoge bolesti očitovane proljevom s primarnim procesom u jednom dijelu crijeva (tanko ili debelo crijevo) mogu imati difuzni učinak na cjelokupni probavni trakt (Marks, 2013.).

U tabeli 1. prikazani su najčešći uzroci kroničnog proljeva u mačaka te tip proljeva s obzirom na lokalizaciju patološkog procesa (Tams, 2003., Dossin, 2009., Steiner, 2013.).

▲

Diferencijalno-terapijski pristup pacijentu s kroničnim proljevom

---

Kronični proljev zahtijeva detaljan pristup i izradu dijagnostičkog plana kako bi se utvrdila točna dijagnoza i odredilo adekvatno liječenje. U tu svrhu najčešće se koristi dijagnostičko terapijski plan sačinjen od nekoliko koraka, prikazan u tabeli 2. (Simpson, 2004., Marks, 2013., Steiner, 2013.).

U većine mačaka u kojih je prisutan kronični proljev hospitalizacija nije nužna, već se dijagnostički postupci provode postupno, a bolest se u početku uglavnom liječi empirijski. Iznimka su mačke u kojih se kliničkim pregledom ili primarnim laboratorijskim pretragama krvi i urina utvrde po život opasna stanja kao što su: vrućica, izrazita anemija ili hipoalbuminemija, dehidracija, bol u abdomenu, izljevi u tjelesne šupljine, organomegalija, izrazita letargija, nadutost ili začep, masa u abdomenu, sumnja na opstrukciju probavnog trakta/ileus ili učestalo povraćanje te je u takvih životinja indicirana detaljna obrada i bolničko liječenje (Marks, 2013., Nix i Olin, 2016.).

▲

Anamneza

---

Anamnestički podatci neizostavan su dio utvrđivanja uzroka kroničnog proljeva u mačaka te je prilikom uzimanja anamneze potrebno ustvrditi što više činjenica o pojavi proljeva, načinu života životinje, eventualnim predhodnim bolestima ili liječenju te eventualnoj dehelmintizaciji. Potrebno je detaljno utvrditi i podatke o prehrani životinje koji svakako uključuju podatke o apetitu, o hrani koju životinja jede, ali i eventualnu mogućnost da se životinja hrani i bez nadzora vlasnika, kao što je često slučaj u mačaka koje borave i izvan kuće. Detaljna anamneza koja uključuje opsežne podatke o učestalosti stolice i njezinim karakteristikama često daje uvid u i anatomsku lokalizaciju patološkog procesa (Dossin, 2008.).

U tabeli 3. su prikazane osnovne razlike proljeva karakterističnog za tanko i proljeva karakterističnog za debelo crijevo (Willard, 2014.).

U sljedećim algoritmima prikazan je uobičajeni protokol dijagnostičke obrade u mačaka s proljevom karakterističnim za tanko (algoritam 1.) i debelo crijevo (algoritam 2.).

▲

Klinički pregled

---

Detaljan klinički pregled neophodan je dio dijagnostike u mačaka s kroničnim proljevom. Loše gojno stanje mačke često može ukazivati na dijagnoze kao što su: UBC, alimentarni limfom, limfangiektazija ili EPI. Infektivne bolesti te opsežnija oštećenja sluznice često prouzroče vrućicu. Blijede sluznice često su posljedica anemije koja nastaje kao posljedica kronične bolesti ili krvarenja; žutica može upućivati na bolesti jetre ili procese koji prouzroče opstrukciju žučovoda, a izljev u tjelesne šupljine ili edem često se javljaju kao posljedica hipoalbuminemije koja je jedna od mogućih komplikacija enteropatija.

Palpacija abdomena neizostavan je dio općeg kliničkog pregleda u mačaka s kroničnim proljevom te može ukazati na postojanje boli u abdomenu, eventualnih masa ili povećanih mezenterijalnih limfnih čvorova, promjena u veličini ograna trbušne šupljine, zadebljanje stijenke crijeva ili na intususcepciju.

Izrazita bolnost abdomena najčešće se povezuje s intenzivnim upalama crijeva, upalom gušterače, peritonitisom ili distenzijom crijeva, a zadebljala stjenka crijeva može biti posljedica različitih upalnih i infiltrativnih bolesti kao što su: UBC ili limfom. U svih mačaka, a naročito onih starijih od 7 godina neophodan dio kliničkog pregleda predstavlja i palpacija regije štitne žlijezde. Povećana štitnjača ili prisutnost čvorića u području štitnjače javlja se u 80 % mačaka s hipertireoidizmom te negativan nalaz palpacijom ne isključuje postojanje ove endokrinopatije. Digitorektalna palpacija je važna kod otkrivanja rektalnih masa ili nepravilnih zadebljanja stijenke rektuma, kolorektalnih striktura, i prikupljanja fecesa za pregled, a u mačaka se obično izvodi u općoj anesteziji ili dubokoj sedaciji (Steiner, 2005., Mooney, 2010., Simpson, 2017.).

▲

Interpretacija laboratorijskih nalaza i popratne pretrage

---

U mačaka s kroničnim proljevom dijagnostički protokol uz anamnezu i klinički pregled obvezno mora uključivati i kompletnu krvnu sliku, biokemijski profil, analizu urina i pregled fecesa na parazite. Promjene u kompletnoj krvnoj slici, biokemijskim parametrima i urinu mogu upućivati na neke druge sistemske bolesti koje sekundarno dovode do pojave kroničnog proljeva u mačaka. U mačaka starijih od 7 godina osnovna obrada mora uključivati i određivanje tiroksina u serumu, a u mačaka koje borave ili su boravile izvan kuće i testiranje na mačije zarazne bolesti: FIV– virus mačije imunodeficijencije (od engl. Feline Immunodeficiency Virus) i FeLv- virus mačije leukemije (od engl. Feline Leukaemia Virus). U svih mačaka, neovisno o statusu dehelmintizacije provodi se pretraga stolice na parazite ili se u praksi često provodi i empirijska terapija fenbendazolom, naročito u mačaka koje vrše nuždu izvan kuće i time onemogućuju sakupljanje stolice za navedenu pretragu (Washabau, 2005.).

▲

Promjene u krvnoj slici i biokemijskim pokazateljima

---

Promjene u kompletnoj krvnoj slici i biokemijskim pokazateljima mogu biti posljedica sistemskih bolesti ili kroničnog proljeva u mačaka. Kompletna krvna slika daje uvid u broj i karakteristike eritrocita i trombocita te broj leukocita i diferencijalnu krvnu sliku. Anemija u mačaka može biti posljedica kronične bolesti, malnutricije ili krvarenja u probavni sustav, povećan broj eozinofila često je uvjetovan sekundarno endoparazitima, eozinofilnim enteritisom, hipoadrenokorticizmom ili ukazuje na mastocitom.

Nalaz skretanja bijele krvne slike u lijevo s toksičnim neutrofilima ukazuje na ozbiljna i po život opasna stanja kao što su infekcije ili imunosno-posredovanih bolesti. Hipoalbuminemija/hipoproteinemija često su posljedica enteropatija s gubitkom proteina, kao što je to limfangiektazija te je u slučaju nalaza hipoalbuminemije obvezno isključiti ostale uzroke hipoalbuminemije (npr. bolesti jetre, bubrega, kože). Koncentracija ureje i kreatinina u serumu može biti povišena zbog dehidracije, bolesti bubrega ili krvarenja u probavni trakt te je u slučaju povišene koncentracije obvezno učiniti dodatnu dijagnostiku bolesti bubrega, ali i utvrditi eventualno postojanje melene. Promjene elektrolita su posljedica proljeva koje treba korigirati uz obvezan monitoring koncentracije. U mačaka s proljevom i u onih starijih od 7 godina, u standardnu obradu treba uvrstiti i mjerenje koncentracije tiroksina (T4), neovisno o prisutnosti ili nedostatku kliničkih simptoma ili palpatornih čvorića u regiji štitne žlijezde (Marks, 2013., Simpson, 2017.).

▲

Rendgenološka i ultrazvučna pretraga abdomena

---

Rendgenološka pretraga abdomena daje uvid u strukturu i veličinu organa u abdomenu, poput tankog i debelog crijeva, želuca, jetre i slezene, ali u većini slučajeva se ne smatra dovoljno pouzdanom pretragom za dijagnosticiranje uzroka kroničnog proljeva u mačaka. Ona je indicirana u životinja sa sumnjom nakupljanja tekućine i plina u crijevima, kao i kod sumnje na veće tumorske mase ili organomegaliju. U slučaju sumnje na mehaničku opstrukciju stranim tijelom, intususcepciju ili masu indicirana je i uporaba kontrastnog sredstva.

Ultrazvučna pretraga složenija je pretraga u odnosu na rendgenološku pretragu i uz uvid u strukturu i veličinu pojedinih organa i protok krvi kroz tkiva omogućuje i punkciju masa, parenhimskih organa ili limfnih čvorova, kao i pomoć pri aspiraciji slobodne tekućine iz trbušne šupljine (Zwingenberger i sur., 2010.).

▲

Serološke pretrage

---

U svih mačaka s kroničnim proljevom, a naročito u mačaka koje su boravile vani ili s drugim mačkama uputno je izvršiti testiranje na FIV i FeLV. Mačke su često asimptomatski nosioci virusa pa tako prve simptome bolesti mogu pokazati kasnije u životu. FeLV može direktno zaraziti stanice epitela u crijevu kao i limfatično tkivo crijeva (Squires, 2003., Gruffydd-Jones, 2009.).

▲

Bakteriološka pretraga fecesa

---

Bakteriološka pretraga fecesa (koprokultura) je dijagnostički test kojemu, zbog upitno interpretabilnih rezultata moramo pristupiti s oprezom zbog upitno interpretabilnih rezultata.
Mišljenje da su neke bakterije enteropatogene i da prouzroče proljev je sporno, zbog prisutnosti tih istih bakterija u fecesu asimptomatskih životinja (Willard i Marks, 2006.).

▲

Kobalamin, folna kiselina i tripsinu slična imunoreaktivnost

---

U mačaka s malapsorptivnim poremećajima (bolesti tankih crijeva) kao što su infiltrativne bolesti (UBC, limfom) ili maldigestijom (EPI) koncentracija kobalamina je često subnormalna. U mačaka s egzokrinom insuficijencijom gušterače, koncentracija serumskih prekurzora tripsinogena i tripsina (TLI od engl. trypsine-like immunoreactivity) također je snižena. U takvih mačaka potrebno je suplementirati kobalamin i enzime gušterače. Mjerenje serumske koncentracije kobalamina (vitamin B₁₂) i folne kiseline (vitamin B₆) koristi se u procjeni apsorpcijske funkcije ileuma, u kojemu se apsorbira kobalamin te jejunuma, u kojemu se apsorbira folna kiselina. EPI je rijetka u mačaka i ona se najčešće pojavljuje kao posljedica kroničnih, intermitentnih upala gušterače, a mačke često imaju gubitak egzokrine i endokrine funkcije gušterače te zbog toga mogu razviti dijabetes.
Za dijagnostiku upalnih bolesti gušterače koristi se fPLI test (engl. feline pancreatic lypase immunoreacitvity). fPLI test je jednostavan komercijalni, lako dostupan „test u jednom koraku“ (engl. snap test ili one-step test) kojim se otkriva povišena koncentracija pankreasne lipaze u serumu mačaka.

Za ovaj test ustvrđena je osjetljivost od 79 % te specifičnost od 80 % što ga čini pouzdanim testom za dijagnostiku upale gušterače u mačaka (Simpson i sur., 2001., Suchodolski i Steiner, 2003., Batt, 2009., Forman i sur., 2009., Simpson, 2017.).

U tabeli 4. prikazana su najčešća patološka stanja koja prouzroče promjene u koncentraciji folne kiseline i kobalamina (Batt, 2009., Marks, 2013.).

▲

Endoskopska pretraga s biopsijom

---

Endoskopska pretraga probavnog trakta neinvazivna je metoda koja daje uvid u izgled probavnog trakta kao i enventualne makroskopske promjene, a omogućuje i uzimanje uzoraka sluznice želuca, tankih crijeva i kolona.
Endoskopski pregled i biopsija sluznice preporučuju se u pacijenata kod kojih su isključen hranidbeni, parazitarni, sistemski ili metabolički uzroci bolesti te zarazne bolesti. Prednosti endoskopske pretrage s biopsijom su neinvazivnost i cijena, no postoje i nedostatci endoskopskog uzorkovanja biopsata sluznice crijeva, a to su nemogućnost da se pristupi cijelom probavnom traktu i nemogućnost da se učini „duboka biopsija“ kojima bi bila obuhvaćena mišićnica crijeva ili submukozu (Willard i sur., 2008., Marks, 2013., Simpson, 2017.).

▲

Dijagnostička laparatomija i biopsija

---

Dijagnostička laparotomija je invazivna metoda koja u mačaka s kroničnim proljevom dopušta direktnu vizualnu inspekciju, palpaciju i uzimanje više uzoraka crijeva punog presjeka (engl. full-thickness). Prednosti ove metode su što omogućuje pristup svim segmentima probavnog trakta, kao i ostalim organima trbušne šupljine i omogućuje kvalitetnije uzorke, a mane su invazivnost, dugotrajniji oporavak životinje nakon zahvata i cijena (Day, 2007.).

▲

Liječenje i dugotrajna kontrola kroničnog proljeva

---

Kontrolirana dijetalna prehrana i dodatci prehrani

Jedan od prvih koraka u liječenju mačaka s kroničnim proljevom podrijetlom i od tankog i od debelog crijeva je promjena hrane, ovisno o dijagnozi.
Najčešće se provodi eliminacijska dijeta koja uključuje hranidbu hranom koja sadržava jedan novi izvor proteina, za razliku od hipoalergenskih dijeta koje se sastoje od hidroliziranih proteina koji su djelovanjem enzima razbijeni u polipeptide. Hrana koja sadrži hidrolizirane proteine najčešće se koristi u mačaka u kojih postoji sumnja na alergiju na hranu, a u takvih mačaka često se javljaju i dermatološki simptomi (Marks i sur., 2002., Zoran, 2008.). U mačaka kod kojih postoji sumnja na patološki proces u debelom crijevu preporučuje se u hranu dodavati prebiotike: fermentirajuća vlakna poput indijskog trputca (lat. Psyllium) ili zobenih mekinja, odnosno mogu se koristiti gotove komercijalne hrane s visokim udjelom navedenih sastojaka. Uporaba probiotika u liječenju kroničnog proljeva u mačaka još je kontroverzno pitanje, no smatra se da probiotici imaju zaštitni učinak na normalnu mikrofloru u crijevima tako da su njihova antimikrobna svojstva usmjerena na crijevne patogene. Najčešće korišteni probiotici sadržavaju bakterije mliječne kiseline iz rodova Lactobacillus, Streptococcus i Bifidobacterium (Honneffer i sur., 2014.).

Za postizanje pozitivnog učinka u mačaka s UBC, kontrolirana prehrana se treba provoditi najmanje 6 do 10 tjedana.
Obično se provodi nekoliko mjeseci od prestanka simptoma, a u nekim slučajevima trajno. Najbolja reakcija na posebni režim prehrane je utvrđena u mačaka s kroničnim kolitisom i blagim oblikom limfocitno-plazmacitnog enteritisa, a nešto slabije s eozinofilnim oblikom UBC (Potočnjak i Šimonji, 2005.).

Antimikrobna terapija

[Ovdje se nalazi sadržaj dostupan samo veterinarima prijavljenima u VetBook.]
...prijava ...upis

Imunosupresivni lijekovi

[Ovdje se nalazi sadržaj dostupan samo veterinarima prijavljenima u VetBook.]
...prijava ...upis

Ostali lijekovi

[Ovdje se nalazi sadržaj dostupan samo veterinarima prijavljenima u VetBook.]
...prijava ...upis

▲

Zaključci

---

Kronični proljev u mačaka najčešće zahtijeva dugotrajnu i složenu dijagnostiku, no jedino takvim pristupom moguće je postaviti ispravnu dijagnozu i odrediti potrebnu terapiju te na taj način utjecati na poboljšanje zdravlja i kvalitete života pacijenata.

Literatura [… prikaži]

▲

Chronic diarrhoea in cats

---

Jurica TRŠAN, DVM, Asisstant, Iva ŠMIT, DVM, PhD, Assistant Professor, Damjan GRAČNER, DVM, PhD, Full Professor, Damir ŽUBČIĆ, DVM, PhD, Full Professor, Faculty of Veterinary Medicine University of Zagreb, Croatia; Slavko ŽUŽUL, DVM, Sandoz d.d., Croatia; Dalibor POTOČNJAK, DVM, PhD, Full Professor, Faculty of Veterinary Medicine University of Zagreb, Croatia

---

Diarrhoea is the most consistent clinical sign of intestinal disease in the cat, and one of the most common complains of cat owners. Chronic diarrhoea is characterized by persistent or relapsing diarrhoea of 2-3 weeks duration or longer. Acute diarrhoea is usually a self-limiting disease and typically does not require a comprehensive workup of the animal. Chronic diarrhoea demands an extensive workup to obtain a diagnosis and the optimal therapy plan. History and the physical examination are important for determining whether diarrhoea is due to a primary disease of the gastrointestinal tract or secondary to extra-intestinal diseases, such as hyperthyroidism, pancreatitis, exocrine pancreatic insufficiency, pancreatic neoplasia, etc. Minimal data required include: complete blood count, chemistry panel, urinalysis, thyroxin level determination (in cats older than 5 years), faecal flotation and Giardia ELISA or IFA test. Additional tests include: serum cobalamin and folate (assessment of absorption in the ileum and jejunum), trypsin-like immunoreactivity (fTLI) (diagnosis of exocrine pancreatic insufficiency), specific feline pancreatic lipase (pancreatitis), abdominal ultrasound, abdominal radiographs, FeLV/FIV serology, and endoscopy (biopsy) or laparotomy (full-thickness biopsy). Therapy can usually include (depending on the diagnosis): antiparasitic medication, dietary modification usually with a hydrolysed diet, antibacterials and immunosuppressive therapy. The trial treatment approach is labour intensive, however, this is the best way of achieving successful resolution of clinical signs.
Key words: diarrhoea; cat; diagnostics; therapy