Adrenalectomy in dogs
Domančić, M., D. Vnuk*
Marin DOMANČIĆ, student, prof. dr. sc. Dražen VNUK, dr. med. vet., Klinika za kirurgiju, ortopediju i oftalmologiju, Veterinarski fakultet Sveučilišta u Zagrebu. *Dopisni autor: dvnuk@vef.hr
SažetakAbstractUvodNovotvorine nuzbubrežne žlijezde u pasaAnestezijaAdrenalektomijaPoslijeoperacijska skrbZaključakLiteratura
Sažetak
A drenalektomija je kirurška metoda uklanjanja jedne ili obiju nuzbubrežnih žlijezda za koju se odlučujemo u slučaju adrenalnih novotvorina i posljedičnog hiperadrenokorticizma. Opisana su tri pristupa: ventralni medijani, bočni i laparoskopski. Adrenalne novotvorine možemo podijeliti na adrenalne karcinome, adrenalne adenome i feokromocitome, a u pasa susrećemo sa sve tri vrste. Vrlo su česti tipični klinički znakovi hiperadrenokorticizma (poliurija, polidipsija, polifagija, pendulirajući abdomen, alopecije po koži, hiperpigmentacija i/ili calcinosis cutis). Nakon što se nuzbubrežna žlijezda oslobodi svojih veza sa svih strana i ligira v. phrenicoabdominalis na svom ulazu u kaudalnu šuplju venu, žlijezda se može ukloniti. Osim opisanog kirurškog liječenja adrenalnih novotvorina, postoji i medikamentno liječenje koje se najčešće sastoji od primjene trilostana, mitotana odnosno ketokonazola. Ako pas preživi prva, najkritičnija 24 sata nakon operacije, prognoza je relativno povoljna s preživljenjem od 7 do 25 mjeseci uz poštivanje određenih smjernica poput odmora životinje, izbjegavanja stresa i sprečavanja psa da liže ranu.
Ključne riječi: nuzbubrežne žlijezde, novotvorine, laparoskopska adrenalektomija.
Abstract
Adrenalectomy is a surgical method of removing one or both adrenal glands that is chosen in cases of adrenal neoplasms and the consequent hyperadrenocorticism Three approaches are described: ventral median, lateral and laparoscopic. Adrenal neoplasms can be divided into adrenal carcinomas, adrenal adenomas and pheochromocytomas, and in dogs we encounter all three types. The typical clinical signs of hyperadrenocorticism (polyuria, polydipsia, polyphagia, pendulous abdomen, skin alopecia, hyperpigmentation and / or calcinosis cutis) are very common. Once the adrenal gland is released from its ligaments on all sides and the v. phrenicoabdominalis is ligated at its entrance to the caudal vena cava, the gland can be removed.
In addition to this surgical treatment of adrenal neoplasms, drug treatment is also possible, which usually consists of the use of trilostane, mitotane and ketoconazole. If the dog survives the first, most critical 24 hours after surgery, the prognosis is relatively favorable, with a survival time of 7 to 25 months with adherence to certain guidelines, such as resting the animal, avoiding stress and preventing the dog from licking the wound.
Key words: adrenal glands, neoplasms, laparoscopic adrenalectomy.
Uvod
Adrenalektomija je kirurška metoda uklanjanja jedne ili obiju nuzbubrežnih žlijezda. Najčešće indikacije za izvođenje adrenalektomije jesu adrenalne novotvorine s posljedičnim hiperadrenokorticizmom. Nuzbubrežnim žlijezdama može se pristupiti kroz bijelu liniju, bočnim pristupom te laparoskopski. Moguće je i konzervativno liječenje adrenalnih novotvorina lijekovima poput trilostana, mitotana i ketokonazola.
Cilj ovoga rada jest približiti adrenalektomiju veterinaru praktičaru kako bi vlasnicima bolje mogao objasniti opcije liječenja novotvorina nuzbubrežne žlijezde u pasa, ali i u mačaka te u pitomih vretica.
Novotvorine nuzbubrežne žlijezde u pasa
Klinička slika u životinja s adrenokortikalnim novotvorinama ovisi o tome jesu li one funkcionalne ili ne. Psi s hiperadrenokorticizmom ovisnim o nuzbubrežnoj žlijezdi najčešće imaju tipične kliničke znakove hiperadrenokorticizma (poliurija, polidipsija, polifagija, pendulirajući abdomen, alopecije po koži, hiperpigmentacija i/ili calcinosis cutis). Ascites, bol u području trbušne šupljine, edemi, proljev i povraćanje češći su kod nefunkcionalnih novotvorina, no mogu biti i asimptomatski. Agresija se može pojaviti u mačaka s adrenokortikalnim adenomom i feokromocitomom (Millard i sur., 2009.; Calsyn i sur., 2010.), također i sljepilo zbog sistemske hipertenzije te slabost u mačaka s primarnim aldosteronizmom (Ash i sur., 2005.). U životinja s feokromocitomom klinički znakovi obuhvaćaju tahikardiju ili aritmije, akutni kolaps, polipneju, zadihanost, kašalj, letargiju, anoreksiju, dispneju, slabost, prošireni abdomen, kongestivno zatajenje srca, ataksiju, poremećenu koordinaciju, poliuriju, polidipsiju i alopecije, no feokromocitomi su često i slučajan nalaz u asimptomatskih pasa. Česta je i hipertenzija.
U pasa je većina adrenalnih novotvorina nefunkcionalna tako da su klinički znakovi povezani s lokalnom invazijom novotvorina u okolna tkiva, metastazama ili oboje. Funkcionalne novotvorine proizvode prekomjerne količine kortizola, koji inhibira sekreciju adrenokortikotropnog hormona iz hipofize, što uzrokuje atrofiju kontralateralne žlijezde. Adrenokortikalni adenomi i karcinomi pojavljuju se podjednako često. Najčešće su unilateralni. Klinički pregled i rezultati laboratorijskih pretraga ne razlikuju se između unilateralnih i bilateralnih novotvorina. Ultrazvučnom se pretragom najčešće vidi adrenomegalija na jednoj strani, a atrofija na drugoj, čime dobivamo lokaciju novotvorine. Kortikosteroidi mogu inhibirati sintezu kolagena i povećati njegovu razgradnju. Također mogu uzrokovati razgradnju sluznične barijere i inhibirati fiziološki imunosni odgovor.
Feokromocitomi su novotvorine srži nuzbubrežnih žlijezdi koje proizvode prekomjerne količine katekolamina (primarno noradrenalina, ali i adrenalina i dopamina) i ostalih vazoaktivnih peptida (primjerice somatostatina, encefalina i kortikotropina). Prekomjerne količine katekolamina i vazoaktivnih peptida mogu se očitovati poremećajima kardiovaskularnog, dišnog i središnjega živčanog sustava. Iako se ove novotvorine smatraju dobroćudnima, nedavna istraživanja pokazuju da se regionalna invazija tkiva i udaljene metastaze (u pluća, jetru, okolne limfne čvorove, slezenu, jajnike, dijafragmu i kralješke) pojavljuju u čak 50 % pasa s ovom novotvorinom. Zahvaćenost kaudalne šuplje vene, a. phrenicoabdominalis ili v. phrenicoabdominalis, bubrežne arterije ili vene ili v. hepatica, mogu uzrokovati ascites, edema ili vensku distenziju. Feokromocitomi su uglavnom unilateralni, iako mogu biti i bilateralni. Te su mase obično crvenkaste boje s više režnjeva, čvrste iline, i mogu biti potpuno ili djelomično inkapsulirane.
Katkad se feokromocitomi mogu povezati s neoplastičnom pretvorbom više različitih endokrinih tkiva neuroendokrinog podrijetla (primjerice adenomi hipofize, štitne žlijezde ili adrenokortikalni adenomi, odnosno novotvorine pankreasnih otočića). I u pasa i u mačaka dokazani su ekstraadrenalni feokromocitomi (Caplan, 2013.).
U mačaka su također prisutni adrenalni adenomi i karcinomi te mogu biti unilateralni ili bilateralni.
Većina primarnih adrenalnih novotvorina u mačaka proizvodi aldosteron (Guerios i sur., 2015.), no postoje istraživanja u kojima je dokazana proizvodnja i kortizola, progesterona i testosterona (DeClue i sur., 2005.). Kliničkom slikom u mačaka s adrenokortikalnim adenomom u jedne nuzbubrežne žlijezde te feokromocitomom u druge prevladavali su: progresivna poliurija, polidipsija, polifagija, agresija i povećana tjelesna masa (Calsyn i sur., 2010.).
U pitomih se vretica također susrećemo s adrenalnim novotvorinama, no glavni su simptomi bolesti povezani s povišenom koncentracijom spolnih hormona, dok razina kortizola ostaje u fiziološkim granicama i rijetko je povišena. Upravo je iz tog razloga kod pitomih vretica točnije govoriti o endokrinopatiji povezanoj s nuzbubrežnom žlijezdom negoli o hiperadrenokorticizmu (Wheler i Kamieniecki, 1998.)
Anestezija
Beta-blokada esmololom tijekom operacije preporučuje se zbog njegova kratkog poluvremena izlučivanja mokraćom i može se davati u obliku bolusa ili kao stalna infuzija. Srčane se aritmije mogu tretirati lidokainom ili esmololom. Hipertenzija, koja se može pojaviti prilikom manipulacije novotvorinom, može se tretirati fentolaminom u obliku intravenskog bolusa. Mogu se dati i natrijev nitroprusid ili nitroglicerin te ACE inhibitori (primjerice enalapril ili benazepril u dozi od 0,5 do 2,0 mg/kg peroralno svakih 12 sati).
Da bi se izbjegle komplikacije zbog postojanja novotvorine koja proizvodi kortizol, preporučuje se terapija trilostanom 3 do 4 tjedna prije operacije (u početku 1 do 2 mg/kg svakih 12 sati). Trilostan može preokrenuti metaboličke poremećaje do kojih je došlo zbog hiperadrenokorticizma i tako smanjiti mogućnost nastanka komplikacija povezanih s kirurškim uklanjanjem novotvorine. Deset do 14 dana nakon početka terapije trilostanom treba napraviti ACTH-stimulacijski test i izmjeriti koncentraciju elektrolita u tijelu 4 do 6 sati nakon primjene terapije. Cilj terapije trilostanom jest održavanje serumske razine kortizola između 2 i 5 μg/dL. Po potrebi se doza trilostana može povećati, a operacija se preporučuje za jedan do dva tjedna kasnije (Adin i Nelson, 2012.). Nakon uklanjanja novotvorine česta je hipotenzija pa se stoga daju velike količine kristaloidnih otopina, da bi se nadoknadio gubitak krvi i tekućine iz trećih prostora. Ako se hipotenzija nastavi, može se dati dobutamin (2 – 10 μg/kg/min intravenski). S obzirom na to da uklanjanjem novotvorine smanjujemo otpuštanje noradrenalina u krvotok, infuzija alfa-1-agonista, fenilefrina ili noradrenalina rezultira pouzdanom vazokonstrikcijom.
Ove su novotvorine uglavnom jako vaskularizirane i ako je prisutno veliko intraoperacijsko krvarenje, katkad je potrebna transfuzija, posebice ako se radi venotomija kaudalne šuplje vene kako bi se maknuo tromb.
Pacijentima sa sumnjom na feokromocitom ne bi trebalo davati atropin, glikopirolat, ksilazin, medetomidin, deksmedetomidin i ketamin. Česte nuspojave atropina i glikopirolata jesu tahiaritmije i jaka hipertenzija, pogotovo u pacijenata s feokromocitomom.
Ksilazin, medetomidin i deksmedetomidin primarno su alfa-2 agonisti. Uzrokuju prolaznu hipertenziju popraćenu produljenom hipotenzijom. Iako mogu povećati osjetljivost miokarda na katekolamine, promjene krvnoga tlaka od strane alfa-2 agonista čine ih nepoželjnima u anesteziološkom protokolu.
Ketamin se također treba izbjegavati jer ubrzava rad srca, povećava krvni tlak i cirkulacijsku koncentraciju katekolamina. Zato što povećanje koncentracije arterijskog ugljikova dioksida povećava otpuštanje katekolamina, praćenje i prevencija hipoventilacije smanjuju mogućnost za dodatnim katekolaminskim odgovorom. Ako se pacijentima s aritmijama daje etomidat, očekuje se perioperacijska steroidna zamjena. Kod etomidata treba procijeniti prednosti stabilizacije kardiovaskularnog sustava s mogućnošću adrenalne supresije koja se može dogoditi u pacijenata podvrgnutih jednostranoj adrenalektomiji, pa se preporučuje primjena fiziološke doze kortikosteroida u poslijeoperacijskom razdoblju. Radi se o supresiji sinteze kortizola odnosno inhibiciji adrenalne mitohondrijske 11-beta hidroksilaze, enzima odgovornog za završnu pretvorbu 11-deoksikortizola u kortizol (Thompson Bastin i sur., 2014.). Izofluran i sevofluran inhalacijski su anestetici izbora jer ne čine miokard osjetljivim na aritmije inducirane adrenalinom, a halotan treba izbjegavati. Osim toga lijekove koji oslobađaju histamin, poput morfija i meperidina, također treba izbjegavati. Ostali opioidi, kao što su hidromorfon i/ili fentanil, pružaju dobru kontrolu bola bez oslobađanja histamina (Caplan, 2013.).
Adrenalektomija
U pasa se nuzbubrežnim žlijezdama najčešće pristupa laparotomijom u bijeloj liniji. Usporedno s drugim pristupima, ovim pristupom možemo pregledati ostale strukture trbušne šupljine i vidjeti moguće metastaze, osim toga kaudalna šuplja vena izloženija je ako je potrebna njezina resekcija zbog okluzije.
Izloženost dorzalnog retroperitonealnog prostora ipak može biti izazov u pasa s dubokim prsnim košem. Nakon postavljanja samostojećeg retraktora lijevi bubreg i nuzbubrežna žlijezda mogu se pronaći povlačenjem silaznog kolona u medijalnom smjeru.
Pronalazak desne nuzbubrežne žlijezde zahtjevniji je, zbog čega je potrebno povlačenje duodenuma medijalno te transekcija hepatorenalnog ligamenta popraćena povlačenjem desnog lateralnog i kaudalnog režnja jetre u kranijalnom smjeru. Iako je rijetko potrebno, kranijalni dio medijanog reza može se produžiti u parakostalnu inciziju kako bi se pružio bolji pristup dorzalnom retroperitonealnom prostoru. Trbušna se šupljina zatvara uglavnom ili neresorptivnim ili spororesorptivnim monofilamentnim koncem i uzima se u obzir blago odgođeno cijeljenje povezano s hiperadrenokorticizmom.

Bočni pristup, teorijski, ima prednost jer je izloženost dorzalnog dijela trbušne šupljine bolja i zaobilazi se mogućnost nastanka abdominalne hernije, što je moguće kod ventralnog medijanog pristupa u pasa sa sporijim cijeljenjem. Upravo zato što je ovaj retroperitonealni pristup bolji za unilateralne, nekomplicirane adrenalne mase, obično mu prethodi neka od slikovnih dijagnostičkih metoda, npr. kompjutorizirana tomografija kako bi se isključila zahvaćenost drugih organa. Pas se postavi u bočni položaj, napravi se rez od 10 centimetara odmah kaudalno iza posljednjeg rebra te se nastavlja ventralno od spinalnih mišića. Abdominalni se mišići razdvoje rezom prateći smjer njihovih vlakana. Nuzbubrežna žlijezda pronalazi se tako da se bubreg pomakne ventralno, pazeći da se pritom ne ošteti vaskularizacija. Katkad je u pasa potrebna transekcija i kranijalna retrakcija posljednjeg rebra kako bi se olakšao pristup. Nakon adrenalektomije svaki se sloj trbušne stijenke zatvara zasebno, neresorptivnim monofilamentnim (polipropilen, najlon) (Adin i Nelson, 2012.) ili spororesorptivnim sintetičkim kirurškim šivaćim materijalom (polidioksanon, poliglikonat) (Caplan, 2013.).
Laparoskopsku adrenalektomiju Pealez i sur. (2008.) opisali su u sedam pasa bez nekih znatnijih intraoperacijskih komplikacija. Pristup desnoj ili lijevoj nuzbubrežnoj žlijezdi omogućen je lateralno transabdominalno, s jednim otvorom kroz koji se postavi retraktor dorzalno od bubrega te tri ostala otvora postavljena u polukružni oblik u parakostalnoj regiji ventralno i kaudalno od bubrega u koje se postave kamera i kirurški instrumenti. Postavljanjem psa na trokutasti jastuk kako bismo podigli kralježnicu pospješujemo izloženost tako što duodenum i jetra padaju ventralno. Oštećenje kapsule novotvorine dogodilo se u svih pasa gdje se radila laparoskopska adrenalektomija i mase su bile izvađene u dijelovima, što potiče zabrinutost vezano uz širenje tumorskih stanica u trbušnoj šupljini. Osim bolje vizualizacije i boljeg pristupa tijekom laparoskopije, kratki rezovi kod laparoskopske adrenalektomije mogu biti velika prednost u životinja s odgođenim cijeljenjem zbog hiperadrenokorticizma. Nažalost ostale perioperacijske komplikacije nisu se mogle izbjeći ovom tehnikom te su dva od sedam pasa uginuli zbog sumnje na plućnu tromboemboliju unutar prvih 48 sati nakon operacije (Pealez i sur., 2008.).
Općenito možemo reći da je dobiti odgovarajuću izloženost nuzbubrežne žlijezde teško uz bilo koji od kirurških pristupa, međutim pomoć kirurškog asistenta može biti iznimno važna. Nakon odgovarajuće izloženosti uklanjanje nuzbubrežne žlijezde započinje rezom peritoneuma s lateralne strane žlijezde u regiji koja je dalje od aorte, v. cava caudalis i bubrežnih krvnih žila. V. phrenicoabdominalis izolira se, ligira i prereže u lateralnom dijelu žlijezde. Nakon što je lateralni dio žlijezde slobodan, za hvatanje kapsule može se koristiti mali šav ili atraumatski instrument.
Žlijezda se povlači medijalno, izlažući višestruke prodorne žile s dorzalne strane. Zbog dubine kirurškog polja, hemostaza ovih žila olakšava se kombinacijom hemostatskih spojnica i bipolarne elektrokoagulacije ili uređaja za zatvaranje žila (engl. ligasure-blood vessel sealing device). Nakon što se nuzbubrežna žlijezda oslobodi svojih lateralnih i dorzalnih veza, dobije se ravnina između bubrežnih žila i kaudalnog dijela žlijezde. Tijekom disekcije moraju se uzeti u obzir male adrenalne grane koje izlaze iz bubrežne arterije. Zloćudne novotvorine mogu invadirati u bubrežnu vaskulaturu ili parenhim. U tim je slučajevima potrebna unilateralna nefrektomija kako bi se postigla cjelokupna resekcija novotvorine. Kao posljednji korak u resekciji, v. phrenicoabdominalis ligira se kod svog ulaza u šuplju venu te se medijalne fascijalne veze adrenalne žlijezde i šuplje vene ili aorta tupo isprepariraju pod pravim kutom. Posebnu pažnju treba obratiti kako ne bi došlo do nenamjerne laceracije kaudalne šuplje vene tijekom disekcije adrenalne žlijezde od žile (Adin i Nelson, 2012.).
Poslijeoperacijska skrb
Adrenalektomiju, kao jednu od metoda liječenja zloćudnih adrenalnih novotvorina, povezujemo s ozbiljnim perioperacijskim rizikom u pasa, sa zabilježenom perioperacijskom stopom smrtnosti između 19 % i 60 % u pasa s adrenokortikalnim novotvorinama te 18 % do 47 % u pasa s feokromocitomom.
U jednom je istraživanju provedena adrenalektomija u 41 psa te je stopa smrtnosti bila 22 %, intraoperacijska stopa smrtnosti 4,8 %, a vrijeme otkad je dijagnosticirana novotvorina do trenutka kada je 50 % pasa bilo živo iznosilo je 680 dana (Schwartz i sur., 2008.). Prijeoperacijsku slabost i letargiju, trombocitopeniju, povećanu koncentraciju uree u krvi, povećano parcijalno tromboplastinsko vrijeme, povišenu koncentraciju aspartat-aminotransferaze i hipokalijemiju povezujemo sa skraćenim vremenom preživljavanja (Caplan, 2013.). Poslijeoperacijske komplikacije uključuju dispneju, tromboemboliju, akutni pankreatitis, oligurijsko zatajenje bubrega, hipoadrenokorticizam i hemoabdomen (Anderson i sur., 2001.). Zanimljivo je da u novijim radovima raste i uspješnost kirurških zahvata (stopa smrtnosti 19 % do 22 %) što upućuje na to da poboljšanje u perioperacijskom dijelu i anestezijskim protokolima pozitivno utječu na ishod te je to i potvrđeno istraživanjem utjecaja prijeoperacijske primjene alfa-blokatora u pasa s feokromocitomom (Herrera i sur., 2008.). Također, prijašnji podaci imaju kontradiktorno značenje prema tome da je invazija u kaudalnu šuplju venu povezana s povećanom operacijskom smrtnošću, pokazujući da se, s odgovarajućim odabirom slučaja i kirurškim iskustvom, takvi pacijenti mogu normalno obraditi (Kyles i sur., 2003.).
Opisi operacija nuzbubrežnih žlijezda u mačaka rjeđi su u veterinarskoj literaturi, iako je unilateralna adrenalektomija opisana kao mogućnost liječenja funkcionalnih adrenalnih novotvorina i hiperaldosteronizma (Ash i sur., 2005.; Becker i sur., 1999.).
Zbog njihove osjetljivosti na lijekove bilateralna adrenalektomija se u mačaka izvodila kao elektivna terapija za hiperadrenokorticizam ovisan o hipofizi.
Nažalost poslijeoperacijska je smrtnost velika, tako je u jednom istraživanju 37,5 % mačaka uginulo u prvih pet tjedana nakon operacije i još 25 % zbog adrenalne insuficijencije za 3 i 6 mjeseci (Duesberg i sur., 1995.). Kirurška izloženost nuzbubrežne žlijezde u mačaka lako se postiže kod ventralnog medijanog pristupa, a sam je tijek operacije identičan kao i u pasa (Adin i Nelson, 2012.).
Unatoč riziku i komplikacijama, adrenalektomija nudi pozitivan ishod i produljenje života pacijenta, pogotovo ako se odrađena u skladu s pravilima. Nažalost ako prilikom kliničkog pregleda i daljnjih dijagnostičkih postupaka utvrdimo da je rizik operacije prevelik ili da je novotvorina previše uznapredovala, te su se metastaze proširile po organizmu, adrenalektomija nije prihvatljiva, što vlasniku životinje treba objasniti.
Zaključak
Za vrijeme oporavka životinje važno je pridržavati se određenih smjernica poput odmora, izbjegavanja stresa i sprečavanja psa da liže ranu, a medikamentna terapija započeta prije operacije postupno se smanjuje i na kraju prekida, ovisno o zdravstvenom stanju pacijenta.
Literatura [… prikaži]
[related-posts-tumbnails]