Stephen D. White, DVM, DACVD
Definicija
Alergijski dermatitis odnosi se na poremećaj preosjetljivosti koji uzrokuje upalno stanje kože. Najčešći od tih poremećaja koji pogađaju pse su alergija na ugriz buhe, atopični dermatitis i alergija na hranu (poznata još i kao nepovoljne reakcije na hranu).
[Allergic Dermatitis – Canine : EN, pdf]
Ključni dijagnostički postupci i metode
Anamneza, uključujući sezonski karakter i prehranu ili promjene hrane, prvi je korak u dijagnostici uzroka alergijskog dermatitisa. Tijekom kliničkog pregleda, smještaj lezija može nam pružiti bitne dijagnostičke informacije: ako je uzrok alergija na ugriz buha, povrede će se vjerojatno naći na kaudalnom dijelu tijela; kod atopičnog dermatitisa, promjene se nalaze na šapama, u aksilarnom području, licu i ušima; a kod alergije na hranu mogu sličiti na promjene koje viđamo kod atopičnog dermatitisa. Citološki pregled kože potreban je zbog kontrole sekundarnih bakterijskih infekcija i infekcija s Malasseziom.
Patofiziologija
Atopični dermatitis posredovan je za alergen specifičnim imunoglobulinima E (IgE). Alergeni preko kože, vežu se za IgE protutijela vezana za mastocite, koji zatim oslobađaju upalne tvari. Nedavni radovi ukazali su da 1) neki atopični psi imaju defekt u filagrinu (sastavnoj tvari stratum corneum), i 2) kod normalnih pasa, zaštitna funkcija stratum corneum (protiv infekcije) može se poboljšati s dodavanjem nijacinamida. Etiologija alergije na hranu nije u potpunosti razjašnjena, ali oba, i stanicama posredovani procesi i protutijelima posredovani procesi su vjerojatno uključeni. Kod alergije na ugriz buha, alergeni su proteini u slini buhe.
Predispozicija
Zlatni retriveri, labrador retriveri, terijeri, dalmatineri i šar-pei su predisponirane pasmine. U Velikoj Britaniji, kod atopičnih retrivera zabilježeno je da će vjerojatno dati atopičan podmladak, pogotovo atopični mužjaci. Simptomi su obično uočeni kod atopičnih pasa između 1 i 7 godina starosti (u prosjeku 1.7). Nisu poznate predispozicije vezane za spol.
Trideset posto pasa alergičnih na hranu pokazuje simptome do prve godine starosti ili ranije. Pasminske predispozicije su diskutabilne; nema poznatih predispozicija vezano za spol, nema predispozicija vezanih za dob, pasminu ili spol kod alergije na ugriz buhe.
Ključna promjena prehrane
Kod pasa s atopičnim dermatitisom, esencijalne masne kiseline (Essential Fatty Acids – EFAs) mogu se koristiti kao antipruritici. Razlika u učinkovitosti između nadomjestaka EFA omega-3 masnih kiselina u odnosu na one koji sadrže mješavinu omega-3 i omega 6 masnih kiselina je diskutabilna. Kod pasa esencijelne masne kiseline mogu imati čak šansu od 25% da smanje pruritus, pogotovo u kombinaciji s terapijom antihistaminicima.
Kada su nadomjesci EFA uključeni u hranu za pse, postotak uspjeha u jednom otvorenom pokusu iznosio je 42% (dobra do izvrsna kontrola pruritusa); u drugom pokusu bio je 44%. Nedavni članak istaknuo je da poboljšanje uočeno kod atopičnih pasa uz nadomjestak EFA nije uvijek u korelaciji s ukupnim unosom masnih kiselina ili s omjerom omega 6:3 masnih kiselina.
Drugi izvještaj zabilježio je smanjenje potrebe za kortikosteroidima (steroid-sparing) s EFA kod nekih atopičnih pasa.
|
Nutrijent |
% DM |
mg/100Kcal |
% DM |
mg/100Kcal |
|
Preporučena razina u hrani |
Minimalna potreba u hrani |
|||
|
Total n3 (iz ribljeg ulja) |
0.4 – 0.8 |
81 – 156 |
n/a |
n/a |
|
EPA |
0.24 – 50 |
50 – 94 |
n/a |
n/a |
* Potreba nutrijenata za odrasle životinje kako je određeno od Udruženja američkih službenika za kontrolu hrane
Rasponi glavnih nutrijenata
Modificiran unos ovih nutrijenata može pomoći u rješavanju metaboličkih promjena induciranih bolesnim stanjima. Preporučeni dijetarni sastav pokazan je kao postotak dijetarne suhe tvari (ST) i kao g ili mg po 100 kCal probavljive energije. Svi drugi esencijalni nutrijenti trebali bi ispuniti normalne potrebe prilagođene stadiju života, načinu života i unosu energije. Ako se koriste nadomjesci, preporuka je da se koristi barem 36- 44 mg/kg tjelesne mase /dnevno eikozapentaenoične kisseline (EPA) iz ribljeg ulja, ili približno 1 g ribljeg ulja/5kg tjelesne mase.
Načela terapijske prehrane
Alergija na hranu: Dijagnoza i terapija eliminacijskom („hipoalergenom“) dijetom. Eliminacijska dijeta temelji se na prethodnom izlaganju različitim hranjivim tvarima, i može biti ili kod kuće pripremljena ili komercijalna eliminacijska dijeta (s ograničenim antigenima).
Osim svježe vode, ništa drugo se nesmije davati tijekom pokusa eliminacijskom dijetom: niti vitamini, igračke za žvakanje, lijekovi s okusom ili pasta za zube. S obzirom da kod kuće pripremljena eliminacijska dijeta nije uravnotežena, vlasnici bi trebali biti upozoreni da pas može gubiti na težini, može imati dlaku bez sjaja ili se prhutati ili može biti gladniji nego inače.
Trajanje eliminacijske dijete obično traje 8-12 tjedana. Postojanost pruritusa u 12 tjedana može ukazati na istovremenu prisutnost druge preosjetljivosti. U slučajevima u kojima se daju antibiotici za liječenje sekundarnih infekcija ili peroralno kortikosteroidi za jaki pruritus, dijetu bi trebalo nastaviti 2 tjedna nakon prestanka terapije kako bi se propisno procijenila njena učinkovitost.
Na temelju rješavanja kliničkih simptoma, pas se suočava sa svojom uobičajenom dijetom kako bi se potvrdila dijagnoza. Ponavljanje kliničkih simptoma obično se uočava u roku 2 tjedna. Pas se zatim ponovo stavlja na eliminacijsku dijetu i vlasnik ga može izazivati sa sumnjivim alergenima, od kojih se svaki daje 1-2 tjedna. Najčešće dokazani alergeni kod pasa su govedina, piletina, mlijeko, jaja, kukuruz, pšenica i soja. Jednom kada su opasni alergeni dokazani može im se davati komercijalna hrana za pse koja ih ne sadrži ili hrana s hidroliziranim proteinima. Kada vlasnici odbiju raditi test provokacije, može se davati hrana za pse s ograničenim antigenima.
Poslastice. Nikakve poslastice, osim onih koje sadrže iste sastojke kao i eliminacijska dijeta ne mogu se koristiti tijekom pokusa. Konzervirana ili suha komercijalna hrana može biti zapečena (kasnije pomješana s vodom) u obliku psećih keksića.
Nakon dijagnosticiranja alergije na hranu i pronalaska prikladne dijete za održavanje, poslastice se mogu uvoditi na tjednoj bazi kako bi se procjenilo bilo kakvo ponavljanje kliničkih simptoma.
Savjeti za poboljšavanje ukusnosti. Povremeno, grijanje hrane prije hranjenja poboljšati će okus. Ako pas odbija jesti eliminacijsku dijetu nakon 2-3 dana, najbolje je pokušati s hranom koja sadrži drugi protein.
Preporuke za hranu
Eliminacijske dijete trebale bi izbjegavati sastojke s kojima je prije hranjeno.
Za hranu pripremljenu kod kuće opcije su „neuobičajeni“ proteini kao što je svinjetina, pinta grah, kunić, patka i tuna i ugljikohidrati kao što su krumpir, batat i riža. Komercijalne dijete trebale bi izričito biti na tržištu kao dijete s ograničenim alergenima. One mogu sadržavati neuobičajene proteine ili hidrolizirane proteine koji su premale molekularne mase da bi izazvali imunosni sustav psa na reakciju.
Svrha edukacije klijenata
Atopični dermatitis. Klijenti bi trebali prepoznati da ovu bolest treba kontrolirati i suzbijati tijekom cijelog života psa; ako EFA pomažu u kontroli pruritusa, trebat će ih davati tijekom cijelog života.
Alergija na hranu. Klijenti moraju biti vrlo strogi tijekom eliminacijske dijete. Trebali bi voditi dnevne zabilješke, opažanje pruritusa i jedenja ičega što ne spada u pokusnu dijetu, idealno, bilo kakve promjene izmeta (npr. konzistencija, miris).
Alergija na buhe. Ulogu buha i različitih insekticida dostupnih za zaštitu psa od ugriza buha trebalo bi objasniti. Dok učinkovitost EFA kao pomoći u kontroli pruritusa kod alergije na buhe nije u potpunosti istražena, primjena EFA kao dodatka kod suzbijanja parazita može se pokušati.
Česti komorbiditeti
Atopični dermatitis i alergija na ugriz buha često su istodobno prisutni na istom psu. Sve tri alergijske dermatoze mogu imati sekundarne bakterijske (obično Staphylococcus spp.) i/ili Malassezia spp. (kvasac) infekcije. Njih će trebati liječiti, kao i alergijski dermatitis, jer i one same po sebi mogu izazvati pruritus. Alergija na hranu također može izazvati želučanocrijevne simptome. Dok se izravan proljev i/ili povraćanje vjerojatno javlja samo kod 10% pasa s dermatitisom izazvanima alergijom na hranu tako se loše formirana stolica primjećuje češće, njena pojavnost trebala bi se posebno ispitati kada se govori o povijesti bolesti. Rijetko, idiopatska epilepsija zabilježena je kao vezana uz alergiju na hranu.
Interakcije kod strategija primjene medikamenata
Kako je gore spomenuto, antibiotici i antimikotici (obino azoli) trebat će se primjenjivati za liječenje sekundarnih infekcija. Takvi lijekovi se obično primjenjuju 4-8 tjedana. Lokalni lijekovi kao što su šamponi ili kupke mogu se također koristiti za suzbijanje sekundarnih infekcija, kao i pomoć za liječenje pruritusa. Kortikosteroidi će možda biti potrebni za suzbijanje pruritusa, iako bi njihova primjena trebala biti ograničena na peroralne proizvode s kratkotrajnim djelovanjem, kao što je prednisolon ili prednison.
Najniža moguća doza svaki drugi dan trebala bi biti cilj kada se procjeni da su kortikosteroidi nepohodni. Ciklosporin je često korisan u kontroli kliničkih simptoma atopičnog dermatitisa, njegova učinkovitost kod drugih alergijskih dermatoza nije procjenjena. Također važno za atopični dermatitis je hiposenzibilizacija (imunoterapija ili „alergijske injekcije“) na temelju intradermalnog ili serološkog testiranja.
Hiposenzibilizacija se ne preporučuje za liječenje alergije na hranu, njenu ulogu u suzbijanju alergije na ugriz buhe potrebno je dodatno ispitati.
Monitoring
Pse s alergijskim dermatitisom potrebno je kontrolirati najmanje dva puta godišnje nakon nestanka kliničkih simptoma; češće kontrole indicirane su ovisno o potencijalnim nepovoljnim učincima liječenja (kao što su oni uočeni kod ciklosporina i korikosteroida).
Pse bi također trebalo procijeniti ako se pruritus vrati, jer to može značiti ili propust u liječenju alergijskog dermatitisa (npr. jedenje zabranjenih alergena ili propust u kontroli buha), ponavljanje sekundarnih infekcija ili nastanak druge preosjetljivosti (npr. pas alergičan na hranu razvije atopični dermatitis).
Algoritam – Nutritivno liječenje alergijskog dermatitisa kod pasa
Liječenje ili isključivanje sekundarnih bakterijskih ili gljivičnih infekcija.
Alergija na hranu
– Dijagnoza pokusom s hipoalergenom dijetom (ograničeni alergeni)
Ako pruritus prođe, daje se stara hrana da se potvrdi dijagnoza
Ako se potvrdi, vlasnik treba iskušati različite alergene, ili ustrajati na izbalansiranim ograničenim alergenima
Ako priritus ne prolazi u obzir treba uzeti druge etiologije
Atopični dermatitis
– Dijagnoza na temelju kliničke slike i anamneze
Pokušati liječiti sa EFA ili samostalno ili u kombinaciji s drugim načinima (antihistaminici, kortikosteroidi, hiposenzibilizacija)
Alergija na ugriz buha
– Dijagnoza na temelju kliničke slike i anamneze
Početi sa suzbijanjem buha, dodati EFA kako dopunsku terapiju
