Estella Prukner-Radovčić, Rajka Turner i Danijela Horvatek
Dr. sc. Estella PRUKNER-RADOVČIĆ, dr. vet. med., redoviti profesor, Rajka TURNER, dr. vet. med., Danijela HORVATEK, dr. vet. med., znanstveni novak, Veterinarski fakultet, Zagreb
Uvod
A nestezija je stanje nesvijesti uzrokovano kontroliranom reverzibilnom intoksikacijom središnjeg živčanog sustava pomoću depresornih sredstava.
Pod pojmom anestetik podrazumijevamo tvar koja izaziva stanje nesvijesti i neosjetljivosti u kontroliranim uvjetima. Anestezija se u ptica vrlo često koristi, posebice u divljih. Primjenjuje se ne samo kao sredstvo smanjivanja boli, već i za umirivanja pacijenta, prije svega radi sprječavanja stresa ili stanja šoka, a čime olakšavamo i mnoge dijagnostičke zahvate (Prukner-Radovčić i sur., 2000.). U ptica se za anesteziju najčešće upotrebljavaju dva različita tipa anestetskih sredstava. Prvi se primjenjuju za lokalnu ili regionalnu anesteziju i imaju selektivno, prolazno paralitičko djelovanje na senzorne živce i živčane završetke te se najčešće upotrebljavaju radi postizanja bolje analgezije ili u oftalmologiji. Drugi tip sredstava se u ptica mnogo češće primjenjuje, a imaju depresorno i paralitičko djelovanje na središnji živčani sustav, uzrokujući progresivan gubitak svijesti i svjesnih motornih funkcija. U većini slučajeva prije anestezije duljeg trajanja preporuča se premedikacija ptica koja će kompenzirati nedostatke samog anestetika i ublažiti neugodne nuspojave, a često treba posegnuti i za sredstvima koja će povisiti prag percepcije boli pa se ovisno o stanju organizma uz anestetik primjenjuju opioidi ili sedativi dobrih analgezijskih svojstava (Sinn, 1994.).
Nužno je tijekom anestezije pažljivo pratiti stanje ptice, bilježiti status refleksa, a osobito je važno kontrolirati tjelesnu temperaturu.
Postupci anestezije ptica nalikuju onima u ostalih domaćih životinja i do sada su na njima, s većim ili manjim uspjehom, isprobani gotovo svi poznati anestetički pripravci (Jones, 1977.; Langlois i sur., 2001.a; Murphy i Fialkowsky, 2001.; Carpenter, 2005.). Ptice imaju brz metabolizam pa su za njih doze ekstrapulmonalnih anestetičkih pripravaka po jedinici tjelesne mase puno veće od onih za sisavce. U dišnom sustavu ptica brža je izmjena plinova te kod primjene inhalacijskih anestetika brže dolazi do zasićenja tijela parama anestetika. Najveće do sada utvrđene razlike su u djelovanju opioidnih analgetika i to u najvećoj mjeri zbog rasporeda i zastupljenosti pojedinih opioidnih receptora u središnjem živčanom sustavu (Heard, 1997.). S obzirom da su kod ptica inspirij i ekspirij radnje koje ovise o aktivnom pokretanju torakalnih mišića, u anesteziji su sklonije hipoksiji ili hiperkapniji, pogotovo ukoliko primijenjeni anestetički pripravak ima izraženo miorelaksacijsko djelovanje (Cornick-Seahorn i sur., 1999.). Slično je i s hipotermijom kao popratnom pojavom djelovanja anestetika; ptice su manje efikasni homeotermi i male su tjelesne mase, što ih čini podložnijima gubitku tjelesne topline nego sisavce. Tijekom anestezije važno je osigurati toplu prostirku na kojoj će ptica biti položena.
Tjelesna temperatura smije pasti maksimalno za 1,5 °C ispod fiziološke.
Uzevši u obzir sve navedeno, pri odabiru anestetika za ptice uvijek treba konzultirati specijaliste koji u tome imaju iskustvo. Idealni anestetik je onaj koji se lako i opsežno primjenjuje, netoksičan je i može se sigurno koristiti u kritičnim slučajevima te osigurava brzu indukciju i oporavak od anestezije. No, uspješno provođenje anestezije kao i oporavak podrazumijeva i dobro poznavanje anatomije, fiziologije i ponašanja ptica.
Priprema pacijenta i premedikacija
Prije nego li se anestezija primijeni potrebno je od vlasnika uzeti iscrpnu anamnezu i pticu pažljivo klinički pregledati. Treba pripaziti da se ptica neposredno prije primjene anestetičkog sredstva ne izlaže direktnom izvoru jakog svjetla i akustičkih podražaja. Pticu je potrebno pripremiti za sam zahvat što uključuje post, rehidraciju i sl. te ukloniti ili ublažiti eventualna patološka stanja.
Pregled ptice i procjena rizika
Osobito slabe, ali i pretile ptice, već prilikom obuzdavanja mogu uginuti pa je stoga najbolje pregled započeti promatranjem ptice te ekskremenata i drugih ev. izlučevina u kavezu (Prukner-Radovčić i sur., 2000.). Valja imati na umu da se poliurija često javlja prilikom kliničkog pregleda i posljedica je neuro – hormonalnog odgovora na stres (Ludders, 2001.). Ukoliko je ptica slaba, nakostriješena i sjedi na dnu kaveza, najbolje ju je prije samog zahvata staviti u inkubator na temperaturu između 29 i 30 ̊C uz primjenu kisika (Lichtenberger, 2005.). Pri kliničkom pregledu osobito pažljivo treba pregledati opće stanje dišnog sustava i stanje cirkulacije. Od dodatnih dijagnostičkih zahvata često valja načiniti koprološku pretragu, uzeti uzorke fecesa i procijeniti stanje crijevne mikroflore bojenjem po Gramu te po mogućnosti napraviti hematološke pretrage, uključujući diferencijalnu krvnu sliku i biokemijsku analizu.
Patološka stanja koja mogu biti od većeg značaja
Kod ptica s peritonitisom prije zahvata treba napraviti celomocentezu, a po potrebi primijeniti diuretike. Ukoliko se mora započeti operacija ptice s hidropsom, treba ju staviti u uspravan položaj kako se sadržaj abdomena ne bi izlio u zračne vrećice te provesti intubaciju i umjetno ih ventilirati. Da bi se izbjegla barotrauma, pritisak na ventilacijski balon ne smije biti veći od 15-20 mm H2O (Sinn, 1994.).
Vrlo često rizik za anesteziju predstavljaju pacijenti s narušenom funkcijom jetre što može ugroziti pacijentovu sposobnost metabolizacije, konjugacije i izlučivanja anestetika. Primjena bilo kojeg pripravka koji u većoj mjeri ovisi o jetrenom metabolizmu je tada kontraindicirana (većina ekstrapulmonalnih anestetika te metoksifluran i halotan).
Jetrene bolesti su popraćene i hipoalbuminemijom pa tada neke pripravke poput opioidnih analgetika treba dati u manjoj dozi.
Pretilost je česta pojava kod ptica ljubimaca. Veliki depoi masnog tkiva loše utječu na distribuciju anestetičkih pripravaka i izazivaju smetnje u disanju, što se može dodatno pogoršati ako je ptica u anesteziji položena na leđa. Ukoliko se na zahvat može čekati, dobro je prije operacije pticu staviti na dijetu (Sinn, 1994.).
Ukoliko su narušene, prije operativnog zahvata treba najprije stabilizirati osnovne životne funkcije: zaustaviti krvarenje, ukloniti šok, hipovolemiju i liječiti ozbiljne infekcije.
Ukupni volumen krvi u ptica iznosi 6-11% njihove tjelesne mase, a smrt nastupa gubitkom više od 60% njenog ukupnog volumena (Lichtenberger i sur., 2005.). U hipovolemičnom šoku često se primjenjuju glukokortikoidi, no potencijalno su štetne njihove popratne pojave kao što je hiperglikemija (Lichtenberger, 2005.). Primjenom otopina elektrolita koje sadrže puferske sustave poput laktata, acetata i glukonata postiže se povećanje alkaliniteta ekstracelularne tekućine i suzbija laktoacidoza koja je posljedica šoka. U anesteziji treba računati sa slabijim stupnjem ventilacije kao i smanjenim minutnim volumenom srca (čak do 1/3 ukoliko je srce zdravo) te u takvom stanju anemija u ptica može biti kobna.
Hipoksemiju mogu uzrokovati gotovo sve bolesti dišnog sustava; od upala razne etiologije pa do fibroza, neoplazija i sl. U anesteziji je ventilacija još slabija zbog miorelaksacije. Unatoč hipoksemiji, cijanoza ne mora biti jasno vidljiva pa je kod ptica nužan veći oprez nego u ostalih životinja.
Ukoliko životinja pati od bolesti bubrega, dehidracija ili hipovolemija će imati još znatniji utjecaj na ekskretornu funkciju. Izlučivanje je anestetičkih pripravaka koji se u većoj mjeri metaboliziraju također otežano, dok dodatni problemi mogu nastati zbog uremije.
Potpora i stabilizacija
Ptici prije primjene anestetika treba uskratiti hranu i vodu, tako dugo da se isprazni gornji dio probavnog sustava.
Za velike ptice potreban je post tijekom 12 sati (preko noći), za male četiri do šest sati, dok je za ptice koje se hrane insektima dovoljno da poste pola do najviše dva sata da zbog dužeg posta ne bi pale u hipoglikemiju (Korbel, 2003.). Palpacijom voljke treba utvrditi je li prazna te ukoliko nije, odgoditi operaciju. U hitnim slučajevima, ptice sa sadržajem u voljci treba postaviti uspravno u tijeku indukcije i prstom blokirati jednjak malo ispod mandibule.
Premedikacija
Premedikacija olakšava postupak anesteziologu i čini uvod u anesteziju sigurnijim i ugodnijim za pacijenta. Obuhvaća primjenu sedativa, anksiolitika i analgetika uz mogućnost davanja antikolinergika prije, ili ponekad odmah nakon indukcije.
Uporaba analgetika je nužna kada pacijent trpi bolove. No, u slučajevima kada nema boli, analgetik će smanjiti dozu anestetika potrebnu za održavanje anestezije i povećati postoperativnu sedaciju. Na taj način npr. kod papiga primjena butorfanola (1 mg/kg i/m) smanjuje minimalnu anestetičku koncentraciju (MAC) izoflurana za 25%, dok morfij u dozama 0,1, 1 i 3 mg/kg i/v kod kokoši smanjuje MAC izoflurana za 15, 39 i 42% (Ludders, 2001.). Anksiolitici i sedativi igraju najznačajniju ulogu u premedikaciji jer poboljšavaju kvalitetu indukcije i oporavka te ponekad uklanjaju neželjene popratne pojave djelovanja anestetika (npr. ukočenost skeletnog mišićja kod ketaminske anestezije). Smirivanjem ptice postiže se smanjeno oslobađanje katekolamina, što umanjuje mogućnost pojavljivanja adrenalinom izazvanih srčanih aritmija (Sandmeier, 1999.). Pticama se u tu svrhu najčešće daju benzodijazepini te kod nekih vrsta (trkačice) fenotijazini i butirofenoni (Massey i Gaskins, 2000.).
Ekstrapulmonalna anestezija
Ekstrapulmonalna se anestezija koristi u prilikama kada je potrebna kratkotrajna anestezija uz minimalne troškove, ukoliko ne postoji mogućnost primjene inhalacijske anestezije te ponekad kao uvod u inhalacijsku anesteziju. S ekstrapulmonalnim anesteticima, poglavito barbituratima, teže je kontrolirati promjene u dubini nesvijesti i stupanj anestezije je u većoj mjeri povezan sa žestinom kirurške stimulacije, nego je to kod primjene inhalacijskih anestetika. Oporavak teče relativno sporo, jer izlučivanje ekstrapulmonalnog anestetika u potpunosti ovisi o njegovoj biotransformaciji u jetri i izlučivanju putem bubrega (Murphy i Fialkowsky, 2001.). Kada se obavljaju zahvati na oku, ekstrapulmonalnu anesteziju je potrebno izbjegavati, jer svi pripravci koji se ovim putem primjenjuju povisuju intraokularni tlak (Korbel, 2003.).
Ekstrapulmonalni anestetici
Ketaminhidroklorid
Ketamin stvara duboku analgeziju bez miorelaksacije, a toničko–klonički grčevi mogu se javiti i bez kirurškog podražaja. U tijeku oporavka moguće su konvulzije, inkoordinacija i nemir kod svih vrsta ptica. Nakon i/m primjene može prouzročiti inkoordinaciju i opistotonus, gdje nakon 1-3 minute uslijedi relaksacija. Lagana respiratorna depresija se očituje tahipnejom, ali kako je dubina disanja manja, smanjuje se minutni respiratorni volumen. Isto tako ima depresorni učinak na srčanu kontraktilnost. Ponovljene doze, bolesti bubrega i ozbiljna dehidracija produljuju oporavak. Ketamin se rijetko koristi sam jer je miorelaksacija loša, a oporavak buran.
Ketamin – Dijazepam
Ukoliko nemamo mogućnost primijeniti inhalacijsku anesteziju, ketamin je u ovoj kombinaciji najbolji izbor za anesteziju ptica. Ketaminskoj anesteziji dijazepam dodaje miorelaksaciju, sprječava konvulzije i produljuje oporavak. Nuspojava od strane respiratornog i kardiovaskularnog sustava je manje nego kod kombinacije ketamin-ksilazin.
Krvni tlak, disanje i temperatura tijela su stabilne. Pretjerano brza primjena u venu dovodi do produljenog razdoblja apneje pa se u tom slučaju mogu pojaviti srčane aritmije. Za većinu ptičjih vrsta može se kombinirati 10 do 30 mg/kg ketamina i 0,5 do 1,5 mg/kg dijazepama i/m (Korbel, 2003.).
Ketamin – Ksilazin
Ukoliko nemamo mogućnost primijeniti inhalacijsku anesteziju, ketamin je u ovoj kombinaciji najbolji izbor za anesteziju ptica. Ketaminskoj anesteziji dijazepam dodaje miorelaksaciju, sprječava konvulzije i produljuje oporavak. Nuspojava od strane respiratornog i kardiovaskularnog sustava je manje nego kod kombinacije ketamin-ksilazin.
Krvni tlak, disanje i temperatura tijela su stabilne. Pretjerano brza primjena u venu dovodi do produljenog razdoblja apneje pa se u tom slučaju mogu pojaviti srčane aritmije. Za većinu ptičjih vrsta može se kombinirati 10 do 30 mg/kg ketamina i 0,5 do 1,5 mg/kg dijazepama i/m (Korbel, 2003.). Dodatkom ksilazina poboljšava se miorelaksacija i trajanje kirurške analgezije, ali se produbljuje kardiovaskularna i respiratorna depresija te produljuje oporavak. Oči ptice su redovito otvorene, a palpebralni refleks očuvan.
Kombinacija se može primijeniti u omjeru od 2:1 do 10:1 ketamin/ksilazin (Sinn, 1994.), ovisno o vrsti ptice. Tijekom anestezije moguća je pojava acidoze zbog respiratorne depresije te bradikardije kao posljedice djelovanja ksilazina.
Saffan (alfa-ksalon/alfa-dolon)
Ukoliko nemamo ketamina moguće je primijeniti i saffan. Njime se postiže anestezija kratkog trajanja (10 do 20 minuta), gotovo bez analgezije. Nakon primjene u venu moguća je pojava apneje (Langlois i sur., 2001.a; Korbel, 2003.). Divljim pticama se u svrhu imobilizacije može dati u mišić ili intraperitonealno, ili se u kombinaciji s analgeticima može koristiti za anesteziju pri kraćim kirurškim zahvatima. Postoje dokazi da saffan smanjuje utrošak kisika u mozgu u većoj mjeri nego se to može pripisati isključivo smanjenom protoku krvi kroz mozak te može biti od koristi za primjenu kod pacijenata s ozljedom glave (Langlois i sur., 2001.a).
Propofol
Ukoliko nemamo boljeg sredstva, propofol može poslužiti za anesteziju pri bezbolnim zahvatima kao što su uvod u inhalacijsku anesteziju, endotrahealna intubacija, neinvazivne dijagnostičke pretrage i sl. Propofol je 2,6 diizopropil-fenol, anestetik brzog metabolizma i kratkog djelovanja, a anestezija protječe bez stadija ekscitacije. Razdoblje apneje nakon primjene propofola može biti povezano s brzinom davanja u venu i visokom koncentracijom anestetika u krvnoj plazmi (Schumacher i sur., 1997.). Utvrđeno je da bolesti bubrega i jetre imaju vrlo malo utjecaja na izlučivanje propofola pa se pretpostavlja da tome pridonose i ekstrahepatični mehanizmi detoksikacije koji uključuju pluća, probavni sustav i bubrege (Hall i Clarke, 1991.; Machin i CaulkeĴ, 1999.). Zbog izraženog središnjeg miorelaksantnog učinka koji postoji i kod laganog stupnja anestezije te kompresije abdominalnih i torakalnih zračnih vrećica, disanje u ptica može biti dodatno otežano pa se preporučuje umjetna ventilacija i davanje kisika (Langlois i sur., 2001.b). Zbog slabih analgezijskih svojstva propofola, kod izvođenja bolnih kirurških zahvata, neophodna je premedikacija analgeticima (Machin i CaulkeĴ, 1998.; Langlois i sur., 2003.).
Antagonisti
Nedostatci ekstrapulmonalne anestezije izazvane primjenom medetomidina (0,35 mg/kg), midazolama (4,5 mg/kg), fentanila (6 mg/kg) mogu se izbjeći primjenom antagonista i to najčešće atipamezola (2 mg/kg), sarmazenila (0,6 mg/kg) i naloksona (0,16 mg/kg).
Ovakav oblik anestezije posebno je prikladan kod divljih ptica te kod nekih dijagnostičkih zahvata (RTG), no ne i kod svih vrsta ptica prilikom kirurških zahvata (Korbel, 2003.).
Inhalacijska anestezija
Inhalacijska anestezija je za ptice mnogo pogodnija od injekcijske. Primjenom inhalacijskih anestetika postiže se brza zadovoljavajuća anestezija prikladna za sve kirurške zahvate, kojom se uz to i lako upravlja. Oporavak je kratkotrajan, čime se skraćuje razdoblje depresije vitalnih funkcija organizma. Miorelaksantno djelovanje je isto tako zadovoljavajuće.
Inhalacijski anestetik ulazi u mozak u isto vrijeme kad i u cijelo tijelo pacijenta. Zbog specifičnosti dišnog sustava ptica treba istaknuti da je uz anestetičko sredstvo potrebno pridodati barem 33% kisika da ne bi došlo do respiratorne depresije.
Djelovanje inhalacijskih anestetika na organizam ptica
Kod primjene inhalacijskih anestetika u ptica treba obratiti pažnju na osobitosti građe i funkcije dišnog sustava. Ptičja pluća nemaju alveole, a umjesto njih mjesto izmjene plinova su zračne kapilare. Unutarnja površina ptičjih tercijarnih bronha (parabronha) ima brojne otvore koji vode u atrije iz kojih se dalje nastavljaju zračne kapilare. Djelotvornost izmjene plinova u plućima ptica ne ovisi o smjeru kretanja plina; pticu je moguće ventilirati ubacujući struju zraka kroz dušnik i pluća te ga izbacivati kroz intubiranu zračnu vrećicu i obrnuto; mješavinu plina s anestetikom je moguće primijeniti putem zračne vrećice (Korbel, 2004.; Ludders, 2001.). Zračne vrećice u ptica omogućuju protok većeg volumena plinova kroz pluća, ali ne utječu bitno na njihovu izmjenu, jer nisu vaskularizirane. Pticama nedostaje dijafragma, tako da udisaj i izdisaj potpuno ovise o korelativnim pokretima ključne kosti, rebara i sternuma (Konig i Liebich, 2001.). Ukupni kapacitet pluća ptica je manji nego u sisavaca iste tjelesne mase, no zahvaljujući upravo sustavu zračnih vrećica, minutni volumen disanja je bitno veći. Djelotvorna izmjena plinova donosi brzu ekvilibraciju udahnutih komponenti s arterijskom krvlju te time kratkotrajnu indukciju uz mogućnost brzih promjena u dubini nesvijesti i kratkotrajan oporavak (Sinn, 1994.).
Ptice su iznimno osjetljive na promjene koncentracije ugljik-dioksida i ukoliko ga nema u krvi, životinja će postati akutno apneična. Regulacija disanja putem ekstrapulmonalnih kemoreceptora je ista kao i u sisavaca, ali za razliku od njih, ptice imaju još i intrapulmonalne kemoreceptore pa će kod jače hipokapnije (pCO2<40 mmHg) povratak spontanog disanja ovisiti o količini ugljik-dioksida u arterijskoj krvi (Ludders, 2001.). Zbog anatomije i strukture dišnog sustava čak se i zdrave ptice mogu naći u hipoksiji, pogotovo ukoliko su pod anestezijom položene na leđa. Za vrste koje imaju veliku pektoralnu muskulaturu ventilacija u ovom položaju može biti znatno otežana, jer muskulatura i utroba pritišću zračne vrećice.
Endotrahealna intubacija
Endotrahealna intubacija se provodi iz više razloga: da se omogući umjetna ventilacija, za zaštitu od aspiracije sadržaja želuca i voljke u pluća, da se omogući sukcija sluzi iz donjeg respiratornog sustava te da bi se smanjio zračni „mrtvi prostor”. Nakon indukcije pacijenta treba intubirati traheotubusom odgovarajuće veličine (najčešće Magill ili Woodbridge tubusi). Ukoliko postoji mogućnost pasivne regurgitacije, jezik i glotis treba povući kranijalno, a jednjak pokriti navlaženom vatom da se spriječi aspiracija (Roberson i sur., 1999.). Ukoliko se glotis ne može vidjeti (kao npr. kod plamenca), dušnik treba palpirati izvana i prilikom intubacije ptici istegnuti glavu i vrat.
Uspjeh zahvata je moguće vidjeti po kondenzaciji vode u prozirnom tubusu. Za razliku od sisavaca, intubirane se ptice mogu glasati jer na bifurkaciji dušnika imaju pjevalo. Prilikom intubacije budnih ptica (golub), na glotis treba topično primijeniti 1% otopinu lidokaina, prije nego se podmazani traheotubus postavi u dušnik. Nakon provedenog zahvata oči ptice treba namazati, najbolje mašću s dodatkom antibiotika, da se za vrijeme anestezije ne osuši rožnica (Heard, 1997.). Za ovu vrstu inhalacijske anestezije najbolje je upotrijebiti izofluran, s obzirom da metoksifluran i halotan mogu biti nefro i hepatotoksični (Korbel, 2003.).
Intubacija zračnih vrećica
Kod operacija na glavi, dušniku, grkljanu ili očima, inhalacijski anestetik se može davati u pravilu u sve zračne vrećice, no najbolje je u tu svrhu koristiti lijevu abdominalnu ili kaudalnu torakalnu zračnu vrećicu (Korbel, 1996.; Korbel, 2004.; Prukner-Radovčić i Mazija, 2006.). Indicirana je i pri zastoju disanja te kod opstrukcije gornjih dišnih putova stranim tijelom, neoplazijama, gljivičnim granulomima i sl. Veličina intubacijske sonde ovisi o tjelesnoj masi pacijenta: za male ptice je dovoljan 2-3 cm dug intravenski kateter, dok se u većih može koristiti standardni traheotubus s manžetom promjera 3 mm.
Za intubaciju je poseban praktično upotrijebiti tzv. Korbelov tubus koji je bez manžete, dužine 100 cm i lako se uklapa na standardni Dräger-ov konektor koji ga spaja s anestetičkim sustavom. Promjer tubusa je 2 mm te ima nekoliko postranih otvora da bi se izbjegla opstrukcija tubusa tkivom, a vrh je zaobljen kako se stjenke organa ne bi ozljedile. (Slika 1.). Tubus se postavlja u lijevu kaudalnu grudnu zračnu vrećicu u zadnji međurebreni prostor ili iza zadnjeg rebra u visini dorzalne trećine bedrene kosti, uz kranijalni rub m. sartoriusa. Nakon postavljanja tubus se učvršćuje šavom i/ili napuhivanjem manžete (Prukner-Radovčić i sur., 2000.; Korbel, 2004.).
Prilikom ventilacije ptica kroz zračne vrećice, pretjerani gubitak ugljik-dioksida iz krvi može dovesti do akutne apneje pa u tom razdoblju postoji veća mogućnost za pojavu malignih srčanih aritmija. Razlog za ovu pojavu leži u tome što su intrapulmonalni kemoreceptori, koji postoje isključivo u ptica, osjetljivi na porast koncentracije ugljik-dioksida u krvi pa će povratak spontanog disanja ovisiti o porastu parcijalnog tlaka ugljik-dioksida u arterijskoj krvi (Korbel, 2004.). Za anesteziju intubacijom zračnih vrećica preporučuje se izofluran kombiniran s dušik–oksidulom koji je u kombinaciji s kisikom u omjeru 1:1. Nakon indukcije uz pomoć maske, prilikom prijelaza na primjenu anestetika putem zračne vrećice, protok plina treba smanjiti na 0,3 L/min/kg da bi se osigurao fiziološki pH krvi i izbjegla hipokapnija. Preporučljivo je da se u dovod svježe mješavine plinova uklopi grijani ovlaživač zraka kako bi se smanjio gubitak tjelesne topline koji nastaje zbog kondenzacije na velikoj površini zračnih vrećica. Koncentracija izoflurana za primjenu putem zračnih vrećica iznosi 1,0 – 2,5%, ovisno o vrsti ptice, uz primjenu dušik- oksidula koji reducira dozu izoflurana za 11 – 15%.
Da bi se skratio oporavak i izbjegla difuzijska hipoksija zbog primjene dušik- oksidula na kraju anestezije, zračne vrećice se 4 minute „ispiru” čistim kisikom. Studije na golubovima i škanjcima pokazale su da se anestezija i samim izofluranom može sigurno provoditi u razdoblju od 60 minuta (Sinn, 1994.).
Inhalacijski anestetici
Izofluran
Izofluran je danas najpopularniji pripravak za anesteziju ptica, jer ima niz prednosti u odnosu na druge anestetike. Zbog jakog anestetičkog djelovanja, potrebno ga je koristiti samo uz pomoć precizno kalibriranog vaporizatora. Izofluran u manjoj mjeri (0,3%) podliježe biotransformaciji. Njegovi glavni metaboliti su fluoroctena kiselina i anorganski fluor, a njihova količina je minimalna pa je netoksičan za pacijente, ali i osoblje (Korbel, 1998.).
Može se bez poteškoća primjenjivati i kod dijagnostičkih pretraga u ozbiljno ugroženih i bolesnih ptica. Srčane aritmije su rijetkost, čak i kod davanja adrenalina, jer izofluran ne senzibilizira srce na cirkulirajuće katekolamine.
Visoka hlapljivost izoflurana, uz njegovu slabu topivost u krvi omogućuju brzu indukciju te laganu regulaciju i kontrolu dubine nesvijesti (Langlois i sur., 2003.) Oporavak traje nekoliko minuta bez obzira na trajanje anestezije. Indukcija se postiže s 3-5% dok je za održavanje anestezije potrebno 2,0 – 2,5% izoflurana u udisanoj mješavini plinova (Sinn, 1994.; Korbel, 1995.; Heard, 1997.; Prukner-Radovčić i sur., 2000.). Izofluran ima relativno nisku topivost u masnom tkivu pa se zato ne akumulira kod pretilih pacijenata. Tijekom anestezije protok krvi kroz jetru i bubrege je dobar te nema značajnog utjecaja na motilitet probavila (Lennox i sur., 2002.). Zbog vrlo male tvorbe iona fluora i manje od 1% izoflurana izlučenog bubrezima, ovaj se anestetik bez poteškoća može koristiti kod pacijenata s oštećenjem bubrega.
Halotan (fluotan)
Koncentracija 2-4% halotana izazove indukciju za 2-3 minute, a održavanje anestezije postiže se koncentracijom od 1-1,5% (Korbel, 1995.). Oko 15% halotana podliježe biotransformaciji, dok se ostatak izlučuje nepromijenjen, uglavnom kroz pluća (Sinn, 1994.).
Halotan je i nefro i hepatotoksičan.
Oporavak od anestezije prolazi bez ekscitacije, no dulji je nego nakon inhalacije izoflurana. Halotan deprimira centar za disanje: frekvencija i dubina disanja je smanjena pa je minutni respiratorni volumen vidno smanjen. To dovodi do progresivnog porasta koncentracije ugljik-dioksida u arterijskoj krvi, dok se ne uspostavi ravnoteža između njegove produkcije i eliminacije. Iako srčanom u većini slučajeva prethodi respiratorni arest, kod nekihptic a se za vrijeme anestezije halotanom može istodobno razviti apneja i prestanak kontrakcija srca (Sinn, 1994.).
Pojava aritmija je redovito u vezi s nakupljanjem ugljik-dioksida u arterijskoj krvi do koje dolazi zbog respiratorne depresije i posljedičnog oslobađanja katekolamina. Ta pojava se liječi primjenom β-blokatora te kod eventualne ventrikularne tahikardije lidokainom 0,5-2 mg/kg (Ludders, 2001.).
Vaporizatori
Inhalacijska anestezija zahtijeva skupe uređaje. Kao maske za uvod u anesteziju ili tijekom cijelog njenog trajanja možemo koristiti plastične boce različitih veličina, odrezanog dna, koje su lako prilagodljive različitim oblicima kljunova ptica, lako su zamjenjive i nadasve jeftine.
Idealni vaporizatori (isparivači) tijekom postupka primjene oslobađaju točno određenu koncentraciju para anestetika. Čimbenici koji imaju najviše utjecaja na proces vaporizacije su temperatura, protok plinova kroz vaporizator i povratni tlak u tijeku provođenja umjetne ventilacije. Dobro je znati da se i stari uređaji koji su primarno bili namijenjeni za uporabu halotana, kakav posjeduje npr. Ambulanta za ptice Veterinarskog fakulteta u Zagrebu, mogu prilagoditi i poslije koristiti za izofluran. (Slika 2.). To je moguće prije svega zbog toga što su tlakovi zasićenih para halotana i izoflurana pri 20 °C slični (izofluran = 261 mmHg, halotan = 243 mmHg). Osim što se stari uređaji za halotan mora kalibrirati za izofluran, treba ga redovito čistiti eterom i barem jednom godišnje rekalibrirati. Valja imati pri tome na umu da bi učestalo prebacivanje istog uređaja s jednog na drugi anestetik uništilo vaporizator (Sinn, 1994.).
Sažetak
Ptice burno reagiraju na svaki stres, a nerijetko izazvana bol u postupku liječenja dovodi do šoka te posljedično uginuća ptice. Stoga se u ptica anestezija primjenjuje vrlo često, ne samo radi kirurških zahvata, već ponekad i kod kliničkih pregleda te primjene lijekova. Mogući postupci brojni su, no svode se na davanje anestetika parenteralno, ili što je u ptica mnogo sigurnije, inhalacijom.
U radu su opisana vlastita iskustva i iskustva drugih autora u primjeni različitih anestetičkih sredstava i postupaka u ptica. Posebno je obrađeno područje potpore, stabilizacije i premedikacije pri primjeni anestetika, a opisane su i specifične životne funkcije ptica. Navedeni su mogući postupci i učinci onih anestetika koji se najčešće koriste u praksi i koji se primjenjuju u Ambulanti za bolesti ptica pri Zavodu za bolesti peradi, Veterinarskog fakulteta u Zagrebu. S obzirom da je anestezija ptica po mnogočemu posebna, opisane su i posebnosti pri oporavku pacijenata, navedena je procjena rizika te specifične potrebe nekih dobnih kategorija i vrsta ptica. Posebno se ističu povoljni učinci inhalacijskog anestetika izoflurana, ekstrapulmonalnog disocijacijskog pripravka ketamina te lokalnog anestetika lidokaina.
Literatura [… prikaži]
Anesthesia of birds
Estella PRUKNER-RADOVČIĆ, DVM, Ph.D., full professor, Rajka TURNER, DVM, Danijela HORVATEK, DVM, junior researcher, Faculty of Veterinary Medicine, Zagreb
Birds react extremely stressful in every situation, and even accidental pain during treatments can cause shock, or even death. For that reason, birds do not require anaesthesia only during surgical procedure, but often also for diagnostic or therapeutic purposes. The techniques of choice for avian anaesthesia are numerous, but predominantly injectable or, much safer, inhalant anaesthesia is used. Personal knowledge about anaesthesia of birds and experience of numerous other clinicians are described in this review, with special emphasis on premedication, stabilization of the patient and birds unique anatomical and physiologic features.
Anaesthetic techniques and drugs currently used in Clinic for Birds, part of Department of Poultry Diseases, Faculty of Veterinary Medicine, are covered in this paper. The basic principles and specificity of recovery, risk assessment and patient demands during general anaesthesia regarding different bird species and ages are discussed, together with positive side-effects of izofluran, ketamine and lidocaine.