Panče Dameski*, Dražen Vnuk, Boris Habrun i Gordan Kompes
Dr. sc. Panče DAMESKI*, dr. med. vet., (dopisni autor, e-mail: pance.dameski@uklo.edu.mk), Veterinarski Fakultet, Bitola, R. Makedonija; dr. sc. Dražen VNUK, dr. med. vet., redoviti profesor, Veterinarski Fakultet Sveučilišta u Zagrebu, Hrvatska; dr. sc. Boris HABRUN, dr. med. vet., izvanredni profesor, znanstveni savjetnik, dr. sc. Gordan KOMPES, dr. med. vet., viši znanstveni suradnik, Hrvatski Veterinarski Institut, Zagreb, Hrvatska
UvodMaterijali i metodeRezultatiRaspravaZaključakSažetakLiteraturaAbstract
Uvod
K irurški zahvati u usnoj šupljini sve se češće izvode u veterinarskim klinikama i to najviše u pasa. Pojedini zahvati u usnoj šupljini, kao npr. ekstrakcija zuba te liječenje ili biopsija uzoraka pojedinih patoloških procesa u usnoj šupljini kao npr. novotvorina, zahtijevaju pripremu operacijskog područja u usnoj šupljini s ciljem smanjenja stope infekcije. Samo novotvorine koje se javljaju u usnoj šupljini obuhvaćaju 6% svih novotvorina koje se javljaju u pasa (Dorn i sur., 1968.a,b). Najčešće novotvorine koje se susreću u usnoj šupljini pasa su: epulidi, planocelularni karcinomi, fibrosarkomi, maligni melanomi i osteosarkomi.
Petina oralnih novotvorina su planocelularni karcinomi, a fibrosarkom je histopatološka dijagnoza svake desete oralne novotvorine u psa (Ramos-Vara i sur., 2000.). Učestalost ovih novotvorina u pasa 2,4 puta veća je u mužjaka nego u ženki (Dorn i sur., 1968.a).Infekcija kirurškog mjesta (IKM) vrlo je važna komplikacija kirurškog liječenja.
U veterinarskoj medicini IKM je opisana kao komplikacija koja se javlja u 0,8 do 18,1% slučajeva nakon kirurških zahvata na malim životinjama, sa znatnim varijacijama koja ovise o tipu kirurškog zahvata (Vasseur i sur., 1985., Vasseur i sur., 1988., Whiem i sur., 1999., Beal i sur., 2000., Eugster i sur., 2004., Weese i Halling, 2006., Weese, 2008.). Radi poboljšanja operacijskih tehnika i sprječavanja IKM iznimno je važno poštivati načela asepse i antisepse. Time se povećava i uspješnost kirurških zahvata, dok se komplikacije (ponajprije infekcije) svode na minimum.U veterinarskoj medicini malo je radova i istraživanja oko antiseptične učinkovitosti klorheksidin glukonata i povidon-joda u usnoj šupljini pasa. Stoga će jedan od ciljeva ovog istraživanja biti znanstveno utvrditi antiseptičku učinkovitost klorheksidin glukonata i povidon-joda pri njihovoj uporabi na sluznici jezika pasa i utvrditi stupanj redukcije patogenih bakterija poslije uporabe ovih antiseptika kao i razlike između pokusnih skupina, ovisno o uporabljenom antiseptiku.
Materijali i metode
Odabrani psi dovedeni su na elektivne kirurške zahvate i za te pse kliničkim pregledom ustanovljeno je da su klinički zdravi. Kriteriji za isključivanje pasa iz istraživanja bili su dob manja od jedne godine, vidljivi patološki proces u ustima i životinje koje su bile na antibiotskom liječenju zadnjih 14 dana. Psi su bili nasumično podijeljeni u tri skupine po 15 jedinki. Prva skupina je tretirana s 1%-tnim povidon-jodom (PJ), druga skupina s 0,4%-tnim klorheksidin glukonatom (KG) i kontrolna skupina koja je tretirana s 0,9%-tnom fiziološkom otopinom (FO).
Ovo istraživanje je odobrila Komisija za etiku i dobrobit Veterinarskog Fakulteta u Bitoli, Makedonija te Povjerenstvo za etiku u veterinarstvu Veterinarskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu, a vlasnici su upoznati s provođenjem istraživanja na njihovim psima.
Otopine antiseptika priređivale su se svakodnevno, a neiskorištene količine su se uništavale na kraju dana. Svi psi od kojih su se uzimali brisevi, nakon premedikacije s acepromazinom (Aceprom inj., Innovet, Bukurešt, Rumunjska) u dozi 0,02-0,05 mg/kg i.m. i intravenske indukcije anestezije s ketaminom (Ketamine 10%, Alfasan, Nizozemska) u dozi 1-4 mg/kg i/ili propofolom (Propofol 1% Fresenius, Fresenius Kabi, Austrija) u dozi 1-5 mg/kg, postavljeni su u sternalni položaj te su endotrahealno intubirani.
Za uzimanje briseva, korišteni su komercijalni setovi s transportnom podlogom (Transport swab, Nouva Aptaca, Italija). Prije uzimanja brisa, vata na štapiću navlažena je s 2-3 kapi sterilne fiziološke otopine. Sluznica jezika najprije je isprana dva puta s po 10 mL sterilne fiziološke otopine. Nakon ispiranja uzet je prvi bris prije ispiranja antiseptikom, odnosno u kontrolnoj skupini fiziološkom otopinom. Bris se uzimao tako da se štapić prislanjao na mjesto na sluznici jezika s kojeg se uzimao uzorak i štapić se okretao oko svoje osi tako da je materijal bio nanešen sa svih strana vate na štapiću. Nakon uzimanja brisa sa sluznice, štapić se stavljao u epruvetu s transportnom podlogom, pohranjivao u hladnjak na 4-8 °C i transportirao u mikrobiološki laboratorij.
Sluznica jezika se zatim ispirala šest puta s po 10 mL otopine tijekom dvije minute, za skupinu KG s 0,4%-tnim klorheksidin glukonatom, za skupinu PJ s 1%-tnim povidon-jodom i za kontrolnu skupinu FO s 0,9%-tnom fiziološkom otopinom.
Poslije toga jezik se ispirao još dva puta s po 10 mL sterilne fiziološke otopine, da bi se odstranili ostatci antiseptika i nakon toga uzet je drugi bris (nakon ispiranja antiseptikom) s istog mjesta kao i prvi.
Svi pomoćnici koji su za vrijeme uzimanja briseva dodirivali sluznicu usne šupljine radili su sa sterilnim rukavicama, kako ne bi došlo do dodatne kontaminacije. Sve briseve uzimala je ista osoba.
Svi brisevi su nacijepljeni na hranjive podloge unutar 24 h od uzimanja.
Svi izolati i kulture su procijenjeni od strane istog mikrobiologa, koji nije znao kojoj skupini životinja pripada. Svaki bris je nacijepljen na sljedeće hranjive podloge:
- Krvni agar, koji sadrži 5% sterilne defibrinirane ovčje krvi. Ovaj agar služi za izdvajanje i uzgoj raznih zahtjevnih mikroorganizama, posebno patogenih vrsta, kao i za utvrđivanje hemolize. Agaru je dodan 1% eskulina radi lakše identifikacije enterokoka.
- Hranjivi agar (NA). Ovaj agar je prikladan medij za uzgoj manje zahtjevnih vrsta bakterija. Hranjive tvari u agaru iz peptona, mesnog ekstrakta i vitamini iz ekstrakta kvasaca pogoduju rastu većine bakterija.
- Xylose – Lysine – Desoxycholate agar (XLD). Ovo je selektivni agar za izdvajanje bakterija porodice Enterobacteriae, a dopušta rast još nekih Gram-negativnih bakterija.
Svi agari inkubirani su u aerobnim uvjetima, na temperaturi 37 °C. Agare smo pregledavali nakon 24 i 48 sati inkubacije. Za određivanje broja bakterija koristili smo se semikvantitativnom metodom, i svaki agar je bio nacijepljentzv. Quadrant streak metodom. Rezultate su interpretirani na način opisan u tabeli 1.
Statistička analiza
Statistička analiza provedena je pomoću programa Stata 13.1 (Stata corp,. SAD). Stupanj promjena na sluznici jezika kodiran je vrijednostima od 0 do 4. Povezanost stupnja promjena nakon tretmana provjerena je univarijantnom statističkom analizom pomoću hi-kvadrat testa i Fisher “exact” testa. Potom su sve varijable uvrštene u model logističke regresije, a rezultati su prikazani kao log odds vrijednosti. Statistička značajnost je određena na nivou P<0,05. ▲
Rezultati
U skupini KG, koja je tretirana 0,4%-tnim klorheksidin-glukonatom, bakterijske vrste koje su izolirane na jeziku nakon ispiranja, bile su: Enterococcus sp., Escherichia coli i Streptococcus viridans. Pregled izoliranih vrsta aerobnih bakterija prije i nakon antiseptičke pripreme sluznice jezika 0,4%-tnim klorheksidin-glukonatom prikazan je u tabeli 2.
U skupini PJ, koja je tretirana s 1%-tnim PJ, od bakterijskih vrsta koje su izolirane na jeziku nakon ispiranja bile su: Staphylococcus aureus, β-hemolitički Streptococcus sp., Pasteurella multocida i Enterococcus sp. Pregled izoliranih vrsta aerobnih bakterija prije i nakon antiseptičke pripreme sluznice jezika 1%-tnim povidon-jodom prikazan je u tabeli 3.
U kontrolnoj skupini FO, koja je tretirana sterilnom fiziološkom otopinom, bakterijske vrste koje su izolirane sa sluznice jezika nakon ispiranja, bile su: β-hemolitički Streptococcus sp., Pasteurella multocida, Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Enterococcus sp., Bergeyella zoohelcum, Streptococcus sp., Micrococcus sp. i Proteus vulgaris. Pregled izoliranih vrsta aerobnih bakterija prije i nakon ispiranja jezika s FO prikazan je u tabeli 4.
Od briseva uzetih prije ispiranja jezika, pozitivnih je bilo njih 44 ili 97,78%, a negativan je bio samo jedan bris (2,22%). Broj pozitivnih briseva prije i nakon ispiranja jezika bio je 15/15 i 5/15 za PJ, 15/15 i 5/15 za KG i 14/15 i 10/14 za FO. Bris koji je bio negativan prije ispiranja, bio je negativan i nakon ispiranja. Nijedan bris uzet nakon ispiranja nije pokazivao veći bakterijski rast od brisa uzetog prije ispiranja. Podatci o broju pozitivnih briseva prije i nakon ispiranja jezika i intenzitetu bakterijskog rasta dani su u tabeli 5.
Pregled intenziteta bakterijskog rasta na jeziku prije antiseptičke pripreme dan je u tabeli 6.
Opažene razlike u razdiobi stupnja promjena u pogledu intenziteta bakterijskog rasta na jeziku prije primijenjenog tretmana između pojedinih skupina nisu statistički značajne (P=0,17).
U tabeli 7. dan je pregled intenziteta bakterijskog rasta na jeziku nakon antiseptičke pripreme i njegova povezanost s obzirom na različite antiseptike.
Opažene razlike u zastupljenosti pojedinih stupnjeva intenziteta bakterijskog rasta na sluznici jezika u pasa s različitim načinom antiseptičke pripreme nisu statistički značajne (P=0,11). Stupanj redukcije rasta i razmnožavanja bakterija nije statistički značajan s obzirom na antiseptičku pripremu. Kad je napravljena multivarijantna analiza primjenom složenog modela logističke regresije, stupanj promjena na jeziku nakon tretmana povezan je s antisepsom, a povezanost je statistički značajna (P= 0,001). Iz modela je uočljivo da s porastom logaritma vrijednosti antisepse za vrijednost 1, očekivani porast logaritma promjena na jeziku iznosi 1,74, uz uvjet da su vrijednosti drugih varijabli konstantne.
Rasprava
U relativno niskim koncentracijama klorheksidin djeluje bakteriostatski, a u višima postaje rapidno baktericidan i ima izrazito rezidualno djelovanje (Lemarie i Hosgood, 1995., Boothe, 2001.). PJ je isto tako antiseptik koji ima širok antimikrobni spektar i učinkovit je u kontaktu s mnogim bakterijama, virusima, gljivicama i protozoama. Njegovo produljeno, neselektivno, antimikrobno djelovanje svrstava ga u jednog od najučinkovitijih antiseptika u liječenju miješanih infekcija (Durani i Leaper, 2008.).
Koncentracija KG od 0,4% (200 μg/mL), koju smo rabili u našem istraživanju, odabrana je na temelju preporuke proizvođača (Pliva, Zagreb, Hrvatska).
U pogledu koncentracije klorheksidin diglukonata i njegove učinkovitosti na oralnu bakterijsku mikrofloru Tomas i sur. (2008.) preporučuju uporabu koncentracije ovog antiseptika koje su veće od 100 μg/mL (0,2%).
Koncentracija PJ, korištena u našem ispitivanju odabrana je na temelju preporuke proizvođača (Alkaloid, Skopje, R. Makedonija) i na temelju baktericidnog djelovanja 1%-tnog PJ na Staphylococcus aureus. Ova koncentracija od 1% pokazala je učinkovitost protiv Staphylococcus aureus in vitro u samo 15 sekundi i na Mycobacterium chelonei u samo dvije minute (Berkelman i sur., 1982.). Koncentracije manje od 1% rezultirale su značajno većim preživljavanjem Staphylococcus aureus (Sanchez i sur., 1988.).
Od 15 pozitivnih briseva prije antisepse jezika 1%-tnim PJ, nakon antisepse je bilo pozitivno pet briseva.
Potencijalno patogene bakterije koje smo izolirali i identificirali na jeziku nakon antisepse 1%-tnim PJ bile su: Staphylococcus aureus, β-hemolitički Streptococcus sp., Pasteurella multocida i Enterococcus sp. Pritom, u tri pozitivna brisa, dobivena nakon antisepse, rast bakterija bio je ocijenjen kao vrlo slab (ocjena 1), u jednome kao slab (ocjena 2), a u jednome kao umjeren (ocjena 3).
Od 15 pozitivnih briseva prije antisepse jezika 0,4%-tnim KG, nakon antisepse bilo je pozitivno pet brisova.
Potencijalno patogene bakterije koje smo izolirali i identificirali na jeziku nakon antisepse 0,4%-tnim KG bile su: Escherichia coli, Streptococcus viridians i Enterococcus sp. Pritom, u dva pozitivna brisa dobivena nakon antisepse, rast bakterija bio je ocijenjen kao vrlo slab (ocjena 1), u dva kao slab (ocjena 2), a u jednome kao umjeren (ocjena 3).
Za razliku od ovih dviju skupina, u kontrolnoj skupini koja je bila tretirana sterilnom FO, prije ispiranja jezika bilo je četrnaest pozitivnih briseva, a nakon ispiranja deset pozitivnih briseva. Četiri negativna brisa koja smo dobili nakon ispiranja jezika sterilnom FO, rezultat su mehaničkog ispiranja jezika. Potencijalno patogene bakterije koje smo izolirali i identificirali na jeziku u kontrolnoj skupini bile su: β-hemolitički Streptococcus sp., Pasteurella multocida, Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Enterococcus sp., Bergeyella zoohelcum, Streptococcus sp., Micrococcus sp. i Proteus vulgaris. Intenzitet bakterijskog rasta u kontrolnoj skupini nakon ispiranja ocjenjen je kao snažan u četiri brisa (ocjena 4), umjeren u tri brisa (ocjena 3) i vrlo slab u tri brisa (ocjena 1).
Bakterije koje smo uspjeli izolirati i identificirati nakon antiseptične pripreme jezika Staphylococcus aureus, β-hemolitički Streptococcus sp., Pasteurella multocida, Enterococcus sp., Escherichia coli i Streptococcus viridians normalna su bakterijska mikroflora u ustima pasa, ali kao uvjetno patogeni mikroorganizmi mogu biti uzročnici infekcija, uključujući i IKM.
Sličnu bakterijsku mikrofloru dobili su i Giacometti i sur. (2000.) koji su određivali bakterijski spektar inficiranih kirurških rana u ljudi. Oni su u svom istraživanju obuhvatili 676 kirurških pacijenata u kojih je bio dokazan IKM. Patogene su bakterije uspjeli izolirati iz 614 pacijenata, od čega je u 271 pacijenta izolirana samo jedna vrsta bakterija, miješana bakterijska infekcija bila je dokazana u 343 pacijenata, a u 62 pacijenta nisu uspjeli identificirati uzročnika. Među najučestalijim izoliranim uzročnicima IKM-a bili su Staphylococcus aureus koji su izolirali u 28,2% slučajeva, Escherichia coli je izolirana u 7,8% slučajeva, dok su Enterococcus sp. uspjeli izolirati u 5,6% slučajeva.
U našem radu nije očekivano da je prijeoperacijska antiseptička priprema sluznice jezika rezultirala operacijskim područjem bez ijednog mikroorganizma, ali smo htijeli pokazati da se pravilnim odabirom antiseptika mogu postići odlični rezultati u smjeru najveće moguće redukcije broja bakterija s najmanjim rizikom razvoja komplikacije. Rezultati ispitivanja potvrdili su našu hipotezu u dijelu da su antiseptici PJ i KG u testiranim koncentracijama učinkoviti i zaustavljaju rast i razmnožavanje bakterija na sluznici jezika u pasa. Između ovih dvaju antiseptika nije bilo statistički značajne razlike u redukciji bakterijskog rasta nakon njihove primjene.
Zaključak
Nema statistički značajnih razlika u učinkovitosti 1%-tnog PJ i 0,4%-tnog KG u redukciji rasta i razmnožavanja bakterija na sluznici jezika u pasa. Na temelju dobivenih rezultata preporučujemo dvominutno ispiranje sluznice jezika 1%-tnim PJ ili 0,4%-tnim KG s ciljem pripreme operacijskog polja.
Sažetak
P roblemi u usnoj šupljini pasa koji se trebaju kirurški tretirati su mnogobrojni.
Poštivanje pravila i procedura dobre antisepse osobito je važno ako se uzme u obzir činjenica da u usnoj šupljini psa ima veliki broj bakterija koje čine sluznicu usta zagađenijom nego površinu kože. Zbog toga je jako važno odabrati antiseptik koji će biti doista učinkovit i koji će u velikom postotku smanjiti broj patogenih mikroorganizama, čime bi se smanjila učestalost postoperacijskih komplikacija, osobito postoperacijskih infekcija. Cilj našeg ispitivanja bio je istražiti osnovnu aerobnu bakterijsku mikrofloru u ustima pasa i istražiti antiseptičku učinkovitost 0,4% klorheksidin glukonata i 1% povidon-joda na sluznici jezika u pasa. U ispitivanje su bila uključena 45 pasa, podijeljena u tri skupine.
Skupina KG je tretirana s 0,4% klorheksidin glukonatom, skupina PJ s 1% povidon-jodom i kontrolna skupina FO s 0,9% fiziološkom otopinom. Brisevi su uzimani s dorzalne strane jezika, prije i nakon tretmana s antisepticima ili s fiziološkom otopinom za kontrolnu skupinu. Broj bakterija smo određivali semikvantitativnom metodom, a identifikacija izraslih bakterijskih kolonija je vršena nakon precjepljivanja pojedinačnih kolonija na krvne agare. Od ukupno 90 uzetih briseva izolirali smo i identificirali 29 vrsta aerobnih bakterija. U pogledu antiseptičke učinkovitosti, i klorheksidin glukonat i povidon-jod su pokazali statistički značajnu redukciju rasta bakterijskih kolonija u usporedbi s kontrolnom skupinom. Nije bilo statistički značajne razlike između ova dva antiseptika u pogledu njihove učinkovitosti na redukciju rasta bakterijskih kolonija, a broj pozitivnih briseva koje smo dobili nakon ispiranja i s klorheksidin glukonatom i s povidon-jodom bio je identičan.
Na temelju dobivenih rezultata može se zaključiti da je dvominutno ispiranje sluznice jezika s 0,4% klorheksidin glukonatom ili s 1% povidon-jodom preporučljivo za pripremu usta za kiruršku intervenciju.
Ključne riječi: klorheksidin glukonat, povidon-jod, antisepsa, oralna bakterijska mikroflora, infekcija kirurškog mjesta, pas
Literatura [… prikaži]
Antiseptic efficacy of chlorhexidine and povidone iodine rinsing lingual mucous membrane in dogs
Panče DAMESKI, DVM, PhD, Faculty of Veterinary Medicine, Bitola, R. Macedonia; Dražen VNUK, DVM, PhD, Full Professor, Faculty of Veterinary Medicine, University of Zagreb, Croatia; Boris HABRUN, DVM, PhD, Associate Professor, Scientific Advisor, Gordan KOMPES, DVM, PhD, Senior Scientific Associate, Croatian Veterinary Institute, Zagreb, Croatia
O ral disease in dogs occurs as frequently as in humans. There are many different oral diseases in dogs requiring surgical treatment.
The hypothesis of this study was that the antiseptics chlorhexidine gluconate and povidone iodine inhibit bacterial growth and division on the surface of the lingual mucosa.
The goal of the study was to examine the basic aerobic bacterial microflora in the mouths of dogs, and to test the antiseptic efficacy of 0.4% chlorhexidine gluconate (CG) and 1% povidone iodine on the lingual mucous membrane. A total of 45 dogs were included in the study, and divided into three groups. The CG group was treated with 0.4% chlorhexidine gluconate, the PI group was treated with 1% povidone iodine, and the control group S was treated with 0.9% saline. Samples were taken by swabbing the dorsal side of the tongue before and after treatment with the antiseptic or saline solution (n= 90 swabs). The number of bacteria was determined using the semi-quantitative method and identification of grown bacteria was performed following inoculation of separate colonies in blood agar.
A total of 29 types of aerobic bacteria were isolated and identified from 90 swabs. In terms of efficacy, both chlorhexidine gluconate and povidone iodine showed a statistically significant reduction of the growth of bacterial colonies compared to the control group. There were no statistically significant differences between the two antiseptics in terms of their efficacy to reduce bacterial colonies, i.e. the same number of positive samples was obtained after rinsing with chlorhexidine gluconate and povidone iodine. It can be concluded that a 2-minute rinse of the lingual mucosa with 0.4% chlorhexidine gluconate or 1% povidone iodine is recommended as preparation of this part of the mouth for surgical intervention.
Key words: chlorhexidine gluconate, povidone iodine, antisepsis, oral bacterial microflora, surgical site infection, dog