Jasmina Vidović, Darko Capak i Hrvoje Capak*
Jasmina VIDOVIĆ, dr. med. vet., Hrvatska; dr. sc. Darko CAPAK, dr. med. vet., redoviti profesor, dr. sc. Hrvoje CAPAK*, dr. med. vet., viši asistent, (dopisni autor, email: hcapak@vef.hr), Veterinarski fakultet Sveučilišta u Zagrebu, Hrvatska
UvodFunkcionalna anatomijaEtiopatogenezaAnamneza i klinička slikaRadiološka dijagnostikaMetode liječenjaKirurško liječenjeKirurški postupakPostoperativni oporavakPostoperativne komplikacijeSažetakLiteraturaAbstract
Uvod
Etiopatogeneza bolesti se donekle razlikuje iako su klinički simptomi u osnovi uniformni. U literaturi se tako pojavljuje više sinonima za isti ili sličan nalaz promjena: Legg Perthesova bolest, Legg Calve – Perthesova bolest, ishemična nekroza glave femura, coxa plana, aseptična idiopatska nekroza glave femura, malum deformans juvenilis coxae.
U literaturi se navodi nekoliko mogućih uzroka nastanka aseptične nekroze glave femura, primarna (idiopatska) nekroza epifize femura u malih pasmina pasa u tijeku rasta i razvoja, posljedica prijeloma vrata bedrene kosti u odraslih životinja ili epifiznog prijeloma glave femura u mladih životinja (Šehić, 2000.). U osnovi nastanka posljednja dva tipa opisanih osteonekroza su traumatski uzroci. U daljnjem tekstu pažnja je posvećena primarnoj Legg Calve Perthesovoj bolesti, kao dokazano genetski i pasminski ovisnoj bolesti sa značajnom pojavnošću.
Funkcionalna anatomija
Glavu femura u mesojeda od trupa odvaja dobro izražen vrat (collum ossis femoris) (Liebich i sur., 2009.).
Bočni zglob (articulatio coxae) je kuglasti zglob u kojem se uzglobljuju glava bedrene kosti i acetabulum.
Acetabularna jama je plitka i ne prelazi ekvator glave bedrene kosti pa je na acetabularni rub pričvršćen prsten vezivne hrskavice koja produbljuje acetabulum.
Mogućnost kretanja svedena je na fleksiju i ekstenziju te ograničenu mogućnost rotacije, adukcije i abdukcije.
Ligament glave bedrene kosti (lig. capitis ossis femoris) prolazi iz jame glave bedrene kosti u acetabularnu jamu. Ovaj ligament je pretežno intrakapsularni, obavijen sinovijalnom membranom (Liebich i sur., 2009.).
Etiopatogeneza
Istraživani su različiti čimbenici utjecaja na pojavu bolesti, primjerice neravnoteža spolnih hormona.
U istraživanju neuravnoteženosti spolnih hormona mogu se naći eksperimentalni dokazi, međutim ne postoje istraživanja koja bi potvrdila vezu s kliničkom pojavom bolesti. Kod nekih terijerskih pasmina uočena je prisutnost bolesti zbog genetski uvjetovanog poremećaja u krvnoj cirkulaciji odgovornoj za prehranu glave i vrata bedrene kost (Robinson, 1992.).
U pasa s Perthesovom bolesti, jedan od etioloških čimbenika je neprimjeren promjer krvnih žila u ligamentum teres ili zglobnoj čahuri, koje su iz tog razloga slabije otporne na ozljede ili manje tromboze. Opisano je kako u malih pasmina pasa krvne žile ne prelaze u fizu bedrene kosti, dok je u velikih pasmina pasa prisutna transfizealna prokrvljenost različitog stupnja.
Histološki gledano razvija se avaskularna nekroza glave i vrata bedrene kosti koja dovodi do trabekularnog kolapsa koštanog tkiva (Lee, 1970.). Nedovoljna vaskularizacija ne stvara dovoljno čvrstu subhondralnu potporu zglobnoj hrskavici što dovodi do subhondralne skleroze. Kasnije dolazi do značajne redukcije stabilnosti koksalnog zgloba i omogućava se stvaranje sekundarnog osteoartritisa. Ishemično se područje kosti može zamijeniti granulacijskim tkivom. Bol kod nalaza aseptične osteonekroze primarno je rezultat inicijalne ishemije, a postaje izraženija kada se razvije nestabilnost zgloba kao posljedica kolapsa zglobne hrskavice.
Anamneza i klinička slika
Legg Calve Perthesova bolest zahvaća proksimalni dio bedrene kosti u mlađih pasa patuljastih i malih pasmina.
Progresivna hromost stražnjeg uda obično se evidentira u pasa starijih od pet mjeseci. U slučaju obostranih promjena, šepavost se tijekom vremena može nejednoliko raspoređivati na oba kuka. U slučaju dugotrajnije hromosti životinje se prilagođavaju bolnom kretanju stražnjim ekstremitetima zauzimajući čučeći stav, odnosno takozvani „bunny-hopping“ položaj (položaj zečjeg skoka). Intenzivni se klinički simptomi mogu uočiti u dobi od 4-11 mjeseci.
Pasmine s većom predispozicijom za pojavnost te nasljednim faktorima za aseptičnu nekrozu glave femura su mali pudl, kern terijer, jorkširski terijer, patuljasti pinč, mops, toy pudl, zapadnoškotski bijeli terijer – westy (Robinson, 1992.). Bolest je najčešća u malih terijerskih pasmina, naročito zapadnoškotskih bijelih terijera, kern i jorkširskih terijera (Kealy i sur., 2011.).
Spolna predispozicija za pojavu bolesti nije znanstveno dokazana. Opisana patologija upitna je u pogledu uzgoja.
Pojedini autori (Robinson, 1992.) smatraju kako se oboljele jedinke ne bi smjele koristiti u daljnjem uzgoju.
Prilikom kliničkog pregleda pronalazi se hromost u području bočnog zgloba, bolnost kod manipulacije kukom, posebice ekstenzije ili abdukcije. Prisutnost krepitacije pri pasivnim kretnjama je dokaz različitog stupnja inkongruencije koksalnog zgloba, smanjenog opsega kretnji ili periartikularne fibroze. Inspekcijom i palpacijom očituje se gubitak mase i tonusa glutealnog mišićja kod dužeg trajanja bolesti. Atrofija mišića može prouzročiti vizualno prominentniji trohanter bedrene kosti u odnosu na fiziološku poziciju. Prilikom pregleda pasa malih pasmina s istaknutom hromošću stražnjeg ekstremiteta, važno je isključiti druge ortopedske bolesti, primjerice, pomak proksimalne epifize bedrene kosti, prijelom vrata bedrene kosti ili luksaciju patele.
Radiološka dijagnostika
Ventrodorzalni prikaz zdjelice trebao bi biti dostatan za dijagnozu bolesti. Kao i kod drugih razvojnih koštanih bolesti, rendgenološki nalaz značajno varira ovisno o trajanju promjena (Pollard i Wisner, 2013.).
Rane koštane promjene kod ishemične osteonekroze u pasa nisu rendgenografski vidljive, sve dok se ne pojavi povećana gustoća sjene kosti zahvaćene proksimalne epifize bedrene kosti. Na glavi femura mogu se zamijetiti zadebljanja koštanih gredica i stvaranje kompaktne subhondralne kosti, što stvara povećanu gustoću sjene. Glava femura je nepravilne gustoće sjene, a zglobni prostor postaje proširen i nejednakomjeran.
Opisane promjene s razvojem bolesti progresivno se razvijaju do završne faze rendgenoloških promjena kada je naglašena fragmentacija glave femura i pojava nepravilnosti u odnosima promijenjenih zglobnih ploha. Dobrim dijelom nekrotizirana glava femura može biti subluksurirana ili luksurirana.
Acetabulum s vremenom popunjava novo koštano tkivo. U uznapredovaloj fazi može nastati potpuna resorpcija glave femura, a u pojedinim slučajevima vrat femura može biti dijelom nekrotičan ili potpuno resorbiran (Šehić, 2000.).
U pravilu se tipični radiološki znaci aseptične osteonekroze nalaze unilateralno, ali preporuča se pretraga oba koksalna zgloba, budući da se razvijaju individualni rendgenološki znaci (Pollard i Wisner, 2013.).
Ljunggren (1967.) je objavio samo 12,2% dijagnosticiranih slučajeva bilateralne aseptične osteonekroze glave femura.
Međutim, histološke pretrage jasno su pokazale da se koštana nekroza pojavljuje na glavi femura drugog ekstremiteta i pažljivom analizom rendgenograma mogu se utvrditi početni znaci subhondralne skleroze. Nije dovoljno etiološki jasan nastanak takvih promjena.
Moguće objašnjenje je biomehaničke prirode, kada se opterećenje prebacuje na kontralateralnu nogu.
U praksi je rendgenološki teško odrediti stupanj razvoja bolesti, posebice u ranoj fazi, a promjene koje upućuju na Perthesovu bolest su zglobni prostor kuka širi od normalnog i područja smanjene gustoće sjene kosti posljedično osteolizi na glavi ili vratu bedrene kosti. Područja smanjene gustoće sjene postaju jasnije vidljiva s progresijom bolesti. Može se razviti subluksacija, a acetabulum postaje plitak, na kranijalnom rubu spljošten u prilagodbi na promjenu oblika glave femura.
Razvijaju se sekundarne degenerativne promjene zgloba s periartikularnim bujanjima novog koštanog tkiva. Sve opisane promjene ne moraju biti nužno vidljive kod svakog pacijenta (Kealy i sur., 2011.).
Metode liječenja
Konzervativno se liječenje ne preporuča u svim slučajevima aseptične osteonekroze glave i vrata femura. U ranoj fazi bolesti dijagnostički može biti prisutna hromost, uz dobro očuvan opseg kretnji kukova i stabilnost zglobnih elemenata. Napredak promjena kod takvih životinja svakako treba pozorno pratiti, jer je izvjesno da će mnogi postati kandidati za kirurško liječenje (Denny i Butterworth, 2000.).
Metode fizikalne terapije označavaju metodu izbora kao zasebna terapija, neovisno o operativnom zahvatu ili kao postoperativna nužnost za povratak fizioloških funkcija u području kuka.
Kirurško liječenje
Osteotomija glave i vrata bedrene kosti – OGVF (u literaturi se ranije navodi kao resekcija glave i vrata bedrene kosti) može se izvoditi u pasa svih starosnih dobi. Prognostički čimbenici svakako su bolji u manjih ili patuljastih pasmina pasa (do 20 kg) u odnosu na velike i gigantske pasmine pasa. Do boljih kliničkih rezultata dolazi kod kompletne ekscizije vrata bedrene kosti i rane primjene postoperativne fizikalne terapije za poboljšanje pokretljivosti i raniju uporabu oboljele noge.
Predhodni pokušaji unaprjeđenja krajnjeg ishoda OGVF transplantacijom mišićnih flapova različita podrijetla između acetabuluma i ostatka vrata bedrene kosti nakon osteotomije nisu se pokazali kao dobar izbor (Lippincott, 1992.).
Osnovna uloga OGVF je ublažiti direktan kontakt „kost – na – kost“ zahvaćenog acetabuluma i vrata pripadajuće bedrene kosti, odnosno nakon toga omogućiti formiranje pseudoartroze (lažnog zgloba).
Pseudoartroza se razvija iz gustog fibrinogenog vezivnog tkiva okruženog sinovijalnom membranom.
Nakon ekscizije glave femura, acetabulum se popunjava koštanim tkivom, dok se proksimalni dio bedrene kosti remodelira koštanom resorpcijom u području ekscizijske površine i koštanom produkcijom u području proksimalnog femura. Često se u sanaciji procesa stvaraju koštane reakcije (entezofiti) na rubnim zglobnim površinama (Tobias i Johnston, 2012.).
Pacijenti su kandidati za OGVF u slučaju da se hromost ne može ublažiti analgetskom terapijom, gubitkom tjelesne težine ili fizikalnom terapijom.
Na ishod zahvata utječu kirurška tehnika, klinički znaci, dob pacijenta, težina bolesti, postoperativna njega i fizikalna terapija te tjelesna masa (Daff i Campbell, 1977., Mann i sur., 1987., Penwick, 1992.).
Tjelesna težina je najčešće istraživan prognostički faktor u ishodu operacije.
Primjerice, psi težine do 17 kg imaju bolje preduvjete za potpuni oporavak nego velike pasmine. Dob pacijenta prilikom operacije nije rizičan čimbenik za razliku od samog zdravstvenog stanja, međutim mlađi psi u postoperativnom oporavku imaju bolje rezultate (Daff i Campbell, 1977., Mann i sur., 1987., Penwick, 1992.).
Neovisno o operaciji mnogo su bolji rezultati kada životinja konstantno koristi oboljeli ud za kretanje i nema prisutne atrofije mišića prije zahvata.
Pojava mišićne atrofije ne isključuje izbor kirurškog zahvata, no poželjno je ne odgađati zahvat.
Funkcionalne promjene po obavljenoj OGVF uključuju smanjenu abdukciju i ekstenziju kuka, privremeno skraćenje uda, dorzalnu dislokaciju bedrene kosti, smanjen stojni kut koljena i skočnog zgloba te atrofiju mišićnih skupina stražnjih ekstremiteta.
Maksimalno vrijeme od same operacije do krajnjeg oporavka može trajati 6-8 mjeseci, a funkcija se značajno prije vraća kod mlađih pasa (Berzon i sur., 1980., Penwick, 1992.).
U literaturi su opisani brojni pokušaji implantacije tkiva između acetabuluma i vrata bedrene kosti kako bi se poboljšao klinički ishod operacije nakon osteotomije glave i vrata bedrene kosti, ali njihovi rezultati su neprihvatljivi za svakodnevnu praksu ili čak negativni (Berzon i sur., 1980., Bjorling i Chambers, 1986., Montgomery i sur., 1987., Lewis, 1992., Renberg i Radlinsky, 2001.).
Kod pokušaja mišićne transpozicije korišteni su: musculus biceps femoris, musculus gluteus superficialis i musculus rectus femoris. Analiza kinetike pokreta na traci nije pokazala znatnije rezultate u opterećenju ekstremiteta nakon korištenja mišićne transpozicije (Mann i sur., 1987.). Stoga se mišićna interpozicija više ne preporuča za rutinsku primjenu u praksi (Lewis, 1992.).
Kirurški postupak
Musculus tensor fasciae latae odvaja se od kranijalnog ruba superficijalnih glutealnih mišića i m. biceps femoris. Središnji glutealni mišić se retrahira dorzalno, a tetive dubokog glutealnog mišića se prepariraju najbliže hvatištu na velikom trohanteru.
Musculus vastus lateralis i periost su usko priljubljeni uz vrat i proksimalni dio bedrene kosti pa se za otvoren pristup vratu bedrene kosti koristi periostealni elevator. Na zglobnoj čahuri otvara se incizija oblika slova „T“ prema vratu bedrene kosti te se na kranijalnom rubu otvara pristup glavi femura. Ligament glave bedrene kosti ili ligamentum teres se oslobađa ako postoji, u pravilu taj je ligament često liziran ili atrofičan.
Glava bedrene kosti se iščaši iz acetabuluma i kapsule bedrene kosti rotacijom pod kutem 90° prema van. Bedrena kost se zadržava izvan acetabuluma rotirana s kranijalnim rubom patele paralelnim uz stol. Vrat bedrene kosti presjeca se kirurškom pilom ili osteotomom održavajući ga pritom u paralelnoj ravnini s patelom, lateralnom fabelom i velikim trohanterom. Većina autora preferira koristiti oscilirajuću kiruršku pilu jer rezultira glatkim rezom i mnogo je manje vjerojatno da će nastati jatrogeno prouzročena fraktura bedrene kosti nego pri radu osteotomom.
Preporučena linija presijecanja proteže se od kaudalnog ruba intertrohanterične jame dorzalno do nešto nižeg mjesta distalno od trohantera lateralno. Time se postiže uklanjanje samo manjeg dijela trohantera. Postranična osteotomija može biti izglađena koštanom turpijom.
Postoperativni oporavak
Opiodi u kombinaciji s nesteroidnim protuupalnim lijekovima propisuju se odmah nakon operacije. Doze lijekova se smanjuju tijekom nekoliko dana ili tjedana ovisno o stanju pacijenta i pokretljivosti uda te brzini povratka funkcije. Postoperativni oporavak za razliku od drugih ortopedskih zahvata, zahtjeva različit pristup. Životinji se odmah nakon anestezije treba omogućiti kratka i kontrolirana vježba te postoperativno obvezno fizikalna terapija. Strogo mirovanje direktno je kontraindicirano.
Ovakva vježba osnova je za očuvanje mišićne mase i vraćanje tonusa, obzirom da se prije operativnog zahvata, u većini slučajeva razvija mišićna atrofija.
Preporuča se učiniti postoperativno rendgensko snimanje za procjenu uspješnosti resekcije glave i vrata bedrene kosti. Prognoze za postoperativni oporavak su u većini slučajeva povoljne, te se očekuje se potpuni oporavak funkcije stražnjeg ekstremiteta.
Postoperativne komplikacije
Komplikacije treba predvidjeti i profilaktički koristiti antibiotike naročito kod imunokompromitiranih pasa ili pacijenata kod kojih očekujemo infekciju.
Komplikacije neinfektivne prirode uključuju: trajnu hromost, skraćenje stražnjeg uda, atrofiju mišića, smanjen opseg kretnji u koksalnom zglobu i luksaciju patele (Tobias i Jonhston, 2012.).
Sažetak
A septična osteonekroza glave i vrata bedrene kosti (Legg Calve Perthesova bolest) javlja se u pasa malih pasmina, s nalazom ishemične osteonekroze glave femura.
Najčešće je opisana u pasmina malih terijera, s izraženom genetskom i pasminskom predispozicijom. Uglavnom se dijagnosticira u dobi od 4-11 mjeseci. U osnovi je degenerativna etiologija bolesti, no točan uzrok nastanku bolesti nije jasan. Histološki gledano razvija se avaskularna nekroza, posljedično nedovoljnoj vaskulariziciji glave i vrata femura, koja dovodi do trabekularnog kolapsa koštanog tkiva. Klinička slika uključuje različit stupanj šepavosti stražnjeg ekstremiteta, uz istaknut gubitak funkcije i bolnost. Rendgensko snimanje omogućava definitivnu dijagnozu bolesti. Nalazi se različit stupanj deformacija u području acetabuluma, glave i vrata femura. U većini slučajeva promjene se javljaju unilateralno. Posljedično nestabilnosti razvijaju se sekundarne degenerativne promjene na koksalnom zglobu (osteoartroze). Diferencijalno dijagnostički potrebno je isključiti pomak u proksimalnoj epifizi bedrene kosti, prijelom vrata bedrene kosti i luksaciju patele. Mogućnosti liječenja uključuju medikamentoznu terapiju, koja u pravilu daje privremene učinke, metode fizikalne terapije i kirurške zahvate. Od kirurških tehnika najbolji rezultati postižu se osteotomijom glave i vrata bedrene kosti.
Osnovna uloga kirurškog zahvata je ublažiti direktan kontakt „kost na kost“ između acetabuluma i vrata pripadajuće bedrene kosti te omogućiti formiranje pseudoartroze (lažnog zgloba). Osnovni faktor u povoljnoj prognozi liječenja je stupanj mišićne atrofije zahvaćenog ekstremiteta prilikom zahvata.
Nakon operacije preporuča se primjena fizikalne terapije u vrlo kratkom vremenu, omogućavanje kontroliranog kretanja, pasivne vježbe kukova, vježbe na pokretnoj traci ili podvodnoj traci za trčanje. Osnovna uloga je povećanje opsega kretnji u kuku, očuvanje mišićne mase i vraćanje tonusa mišića stražnjih ekstremiteta. Fizikalna terapija uz pravilno izveden zahvat i njegu pacijenta omogućava potpuni oporavak i vraćanje funkcije ekstremiteta. Uz nisku stopu postoperativnih komplikacija prognoza kod liječenja aseptične osteonekroze glave i vrata femura je povoljna.
Ključne riječi: aseptična nekroza, bedrena kost, Legg Perthesova bolest, osteotomija glave i vrata bedrene kosti, pas
Literatura [… prikaži]
Aseptic Necrosis of the Femoral Head and Neck in Dog
Jasmina VIDOVIĆ, DVM, Croatia; Darko CAPAK, DVM, PhD, Full Professor, Hrvoje CAPAK, DVM, Senior Assistant, Faculty of Veterinary Medicine University of Zagreb, Croatia
A septic necrosis of the femoral head (Legg Calve Perthes disease) may affect young, growing dogs by osteonecrosis of femoral head and neck. This condition is degenerative, most often seen in small terrier breeds, suggesting hereditary factors, genetic and breed predisposition. Clinical signs are often seen in dogs between 4 and 11 months of age. The aetiology is still uncertain. Histology showing avascular osteonecrosis in the femoral head and neck, due to poor vascularisation, causes trabecular collapse of bone tissue. Dogs show varying signs of function loss and pain.
The most relevant clinical sign is hindlimb lameness of varying degree. A portion of the femoral capital epiphysis loses its blood supply, and the affected area undergoes necrosis. The result can be varying degrees of deformity and secondary degenerative joint disease. Radiology is required for a definitive diagnosis. X-rays often show different degrees of osteonecrosis and secondary bone reactions, such as degenerative joint disease.
The condition is usually unilateral, though in rare cases it can be bilateral. Treatment options include drugs, physical therapy and rehabilitation, or surgery. A prognostic factor of great importance is muscle atrophy of the affected limb before surgery. Ostectomy of the femoral head and neck is the most commonly performed surgical treatment.
Physical therapy after surgery is strongly recommended, in addition to a passive range of motion for hip extension, while ground treadmill or underwater exercises may be used to promote active hip motion and improve muscle strengthening. After a short recovery period, appropriate postoperative care and physical therapy, the prognosis is good in most cases.
Key words: Aseptic necrosis, Femur, LeggPerthes disease, Femoral head and neck ostectomy, Dog