Ana Petak
Klinika za unutarnje bolesti, Veterinarski fakultet Sveučilišta u Zagrebu,
Resident ECVD

Bolesti pemfigus kompleksaSistemski lupus erythematosus (SLE)Diskoidni lupus erythematosus (DLE)Uveodermatološki sindromAlopecija areata«Autoimmune subepidermal blistering diseases»ReferenceAbstract
Izvor: Zbornik radova Veterinarski dani, Opatija, 2018.
Bolesti pemfigus kompleksa
Pemfigus potaknut lijekovima može se javljati zbog zbog 2 razloga. Tzv. «drug-induced» pemfigus javlja se direktno zbog utjecanja lijeka na keratinocite zbog čega dolazi do akantolize. Prilikom micanja lijeka, pemfigus nestane. «Drug-triggered» pemfigus javlja se samo u pacijenata koji su predisponirani za bolest, odnosno u pacijenta gdje je bolest latentna. Prilikom micanja lijekova bolest ne prolazi. Najčešći lijekovi koji mogu potaknuti pemfigus: metaflumizon/amitraz (Promeris®) , permetrin/dinotefuran/piriproksifen (Vectra 3D®) , penicilini, cefalosporini, cimetidin, doksiciklin, tetraciklin, amplicilin, itrakonazol.
IgG protutijela napadaju dezmosomalne veze između keratinocita te uzrokuju akantolizu. Različiti oblici pemfigusa napadaju različite antigene u epidermisu te zbog toga postoji drukčija klinička slika unutar oblika ove bolesti, mada postoje preklapanja.
Dijagnoza se postavlja na temelju anamneze, kliničke slike i biopsije kože. Detekcija pemfigusnih protutijela ili direktna/indirektna imunofluorescencija ili imunohistokemija mogu pomoći u određivanju točnog oblika pemfigusa, mada u većini slučajeva navedene metode nisu dostupne svakidašnjem radu.
Klinička slika ovisi o obliku pemfigusa koji se javlja. Nespecifični sistemski znakovi uključuju letargiju, anoreksiju i povišenu tjelesnu temperaturu. Promjene su najčešće bilateralno simetrične, fokalne ili multifokalne te u većini slučajeva zahvaćaju kožu te u manjem opsegu sluznice. Sekundarne bakterijske infekcije nisu rijetke.
Citologija
■ Bolesti pemfigus kompleksa specifične su citološki, odnosno mikroskopiranje nam može dramatično pomoći u dijagnostici. Prilikom kidanja intercelularnih veza između keratinocita nastaju slobodni keratinociti koji se zovu akantociti. Akantociti su okrugle velike bazofilne stanice s tamno ljubičastom jezgrom. Akantociti se ne javljaju samo kod bolesti pemfigus kompleksa nego i kod gljivičnih i teških bakterijskih bolesti tako da treba biti oprezan jer stanice nisu patomognomonične.
Biopsija
■ Za potvrđivanje dijagnoze bolesti pemfigus kompleksa potrebno je napraviti biopsiju kože s posljedičnom patohistološkom analizom. Često se uzorci tkiva moraju dodatno obrađivati, primjerice bojenje PAS-om (Periodic Acid-Schiff) kako bi se lakše mogle identificirati gljivične strukture.
Pemfigus foliaceus
Najčešći oblik bolesti koji se javlja kod kućnih ljubimica.
Promjene su bilateralno simetrične te zahvaćaju područje planum nasale, unutranje strane ušiju te ponekad mekuši. U pasa, foliaceus se odlikuje primarno pustularnim promjenama, dok u mačaka je krustozni oblik daleko češći. Predisponirane pasmine su akita, chow chow, labrador retriver, jazavčari, koker španijel, engleski buldog.
Pemfigus vulgaris
Promjene koje se javljaju kod ovog oblika bolesti najčešće se nalaze u usnoj šupljini te mukokutanim spojevima. Vezikule, erozije i ulceracije dominiraju. U rijetkim slučajevima može doći do onihomadeze. Sistemski simptomi su česti.
Pemfigus vegetans
Rijedak oblik pemfigusa. Dominiraju papule, pustule i čvrsto prijanjajuće kraste koje izgledaju poput bradavica. U usnoj šupljini mogu se javljati vezikule, erozije i ulceracije.
Pemfigus eritematosus
Ovaj oblik pemfigusa smatra se prijelaznim oblikom između pemfigus foliaceusa i diskoidnog lupusa jer ima histološke značajke obje bolesti. Primarno se javlja na nosu, planum nasale, unutarnja strana ušiju. Najčešće se ne širi na usnu šupljinu, dok promjene na mekušima i u genitalnom području su jako rijetke.
Paraneoplastični pemfigus
Rijedak oblik pemfigusa. Potvrđen je u slučajevima s timičnim limfomom te kod sarkoma slezene. Dominiraju oralne ulceracije koje se prošire po cijelom tijelu.
Sistemski lupus erythematosus (SLE)
Klinički znakovi mogu biti nespecifični te se pojačavati i nestajati. Znakovi mogu biti akutni ili kronični u trajanju. Od nespecifičnih znakova najčešće se javlja letargija, anoreksija i povišena tjelesna temperatura. Promjene na koži javljaju se u više od 40% slučajeva SLE-a i uključuju erozije, ulceracije, eritem, ljuskanje, alopecije, depigmentacije i kraste. Najčešće je zahvaćena glava, uši i ekstremiteti. Česte su promjene u usnoj šupljini i mukokutanim spojevima u vidu erozija i ulceracija. Klinička slika naviše ovisi o mjestu odlaganja imunih kompleksa, odnosno koji organi su najviše zahvaćeni. Najčešće je zahvaćena koža, zglobovi te bubrezi.
Temperatura nepoznatog porijekla i poliartritis koji se manifestira na više zglobova bolnošću, temperiranošću i različitim stupnjem hromosti spadaju u najčešće simptome.
Od zglobova najčešće su zahvaćeni karpus, tarsus i lakatni zglob.
Hematološki i biokemijski poremećaji česti su i uključuju anemiju, trombocitopeniju, leukopeniju ili limfopeniju. Od biokemijskih parametara poremećaji u bubrežnim funkcijama najčešće su zamijećeni te kod sunje na SLE, uvijek je potrebno napraviti analizu urina s omjerom proteina i kreatinina. Neurološki poremećaji rjeđi su u pojavnosti te uključuju: napadaje, dezorijentiranost, ventrofleksiju vrata, gubitak propriocepcije, ataksiju, tremore, nistagmuse te promjene u ponašanju. Neurološki simtomi su češći kod mačaka nego kod pasa. Splenomegalija, hepatomegalija, limfadenopatija, gubitak mišićne mase ili bolnost mišića također su nespecifični znakovi SLE-a.
ANA (engl. antinuclear antibody) testiranje detektira protutijela na nuklearne antigene. Pretraga zahtjeva određivanje titra protutijela i nije uvijek pozitivna kod pacijenata sa SLE-om. Lažno pozitivni rezultati također su mogući kod kroničnih infektivnih ili neoplastičnih bolesti. SLE se ne može potvrditi ili isključiti na temelju samo ANA pretrage.
Biopsija kože može pomoći u potvrdi SLE-a, ali samostalna ne može potvrditi dijagnozu.
Ostale pretrage koje se preporučuju kod sumnje na SLE: RTG, ultrazvuk abdomena, bakteriološka kultura urina, krvi ili sinovijalne tekućine. Mačke obavezno trebaju biti testirane na virus mačje leukemije (FeLV) te na virus mačje imunodeficijencije (FIV).
Kriteriji za SLE
S obzirom da ne postoji jedan test koji bi potvrdio ili odbacio mogućnost SLE-a, Američki koledž za reumatologiju predložio je kriterije koji moraju biti zadovoljeni prilikom postavljanja dijagnoze. Barem 4 kriterija moraju biti pozitivna, dok 3 pozitivna kriterija predstavljaju samo sumnju na SLE. U slučaju poliartritisa i pozitivnog ANA testiranja dijagnoza SLE-a je sigurna. Kriteriji obuhvaćaju: eritem, diskoidni osip, fotoosjetljivost, ulceracije u usnoj šupljini, artritis, serozitis, poremećaji bubrežne funkcije, neurološki poremećaji, hematološki poremećaji, imunološki poremećaji, pozitivna antinuklearna protutijela (ANA).
Liječenje se provodi imunosupresivnim lijekovima od kojih se najčešće koriste glukokortikoidi (prednizon ili prednizolon) te azatioprin, ciklosporin, mikofenolat mofetil te ciklofosfamid. Potporna terapija za dermatološke simptome može biti pogodna za pacijenta zbog izbjegavnja većih doza sistemskih lijekova, a samim time i nuspojave lijekova uspješnije se kontroliraju. Za kontroliranje dermatoloških simptoma preporučuje se lokalna primjena kortikosteroidnih krema ili takrolimus.
U slučajevima sekundarne bakterijske infekcije preporučena je antibiotska terapiju u trajanju minimalno od 4 tjedna. Također, preporučeno je izbjegavanje sunčeve svjetlosti. Tijekom terapije potreban je redoviti monitoring hematoloških i biokemijskih parametara. Većina pacijenata zahtjeva dugoročnu upotrebu imunosupresivnih lijekova uz kontroliranje neželjenih učinka lijekova.
Diskoidni lupus erythematosus (DLE)
Promjene na nosu i planum nasale manifestiraju se u obliku depigmentacije, eritema, pojačanog ljuskanja te edema samog nosa sa gubitkom normalne arhitekture nosa. Na koži planuma, erozije i ulceracije česta su pojava kao i na samom nosu. Kod dugotrajnih slučajeva može doći do oštećenja arteriola u samom nosu, pa je kod nekih pacijenta prisutna rinoragija. Generalizirani DLE manifestira kao i DLE, osim što su još dodatno zahvaćeni ekstremiteti i genitalna regija.
Liječenje DLE temelji se na imunosupresivnoj terapiji, ali s obzirom da nije toliko agresivnog karaktera, sistemska imunosupresija nije uvijek obavezna. Od lokalne terapije najčešće se koristi takrolimus ili kortikosteroidne kreme. Ukoliko je potrebna sistemska terapija, mogu se koristiti slijedeći lijekovi: prednizon/prednizolon, teraciklin/doksiciklin u kombinaciji s niacinamidom i ciklosporin. Prognoza je generalno dobra, ali DLE ima tendenciju vraćanja. Kod kroničnih stanja, može doći do maligne transformacije u tumor pločastih stanica.
Uveodermatološki sindrom
Alopecija areata
Promjene počinju kao oštro ograničene alopecije bez eritema i ljuskanja. Koža je u početku normalne boje, a kasnije može postati hiperpigmentirana. Promjene se najčešće javljaju na području glave i to posebice gubitkom dlake oko očiju i usta. Promjene mogu biti multiple s tendecijom simetrije te širenja po ostatku tijela. Spontan rast dlake nije rijedak te najčešće raste dlaka bijele boje. U određenom broju slučajeva zamijećene su promjene na noktima u obliku vertikalnih strija te stanjenja noktiju. Dijagnoza se postavlja na temelju anamneze, kliničke slike, biopsije kože i trihograma. S obzirom da u otprilike 60% slučajeva dolazi do spontanog rasta dlake, prognoza je povoljnija.
Ukoliko je sistemska terapija potrebna najčešće se koriste prednizon ili prednizolon te ciklosporin.
«Autoimmune subepidermal blistering diseases»
Reference [… prikaži]
AUTOIMMUNE DISEASES IN DOGS AND CATS
Ana Petak
A utoimmune diseases are uncommon diseases in cats and dogs and are estimated to occur in 1,4% of all dermatological problems in small animals. Pemphigus complex is divided into five types: pemphigus foliaceus, pemphigus vulgaris, pemphigus vegetans, pemphigus erythematosus and paraneoplastic pemphigus.
Most common autoimmune disease is pemphigus foliaceus which has a symmetrical bilateral appearance with pustular lesions which dominates in dogs, while crusts are dominating feature in cats. Systemic lupus erythematosus is a multisystemic disease with guarded prognosis. Most common signs are fever of unknown origin, poliarthritis, hematological changes, glomerulonephritis and vasculitis. Discoid lupus erythematosus is a relatively benign autoimmune disease with good prognosis.
Changes can be localised only on nose or can be generalized. Uveodermatological syndrome is an autoimmune disease which can be manifested with uveitis and acute blindness and depigmentation with erosions and ulcerations on mucocutanes junctions.
Alopecia areata is manifested with non inflammatory alopecia, melanoderma and leukotrichia. Can be self limited so prognosis is relatively good. Treatment of autoimmune diseases is made by local or/and systemic immunosuppression which can be made by glucocorticoids, cyclosporine, azathioprine, mycofenolate mofetil…
Based on type of autoimmune disease, disease severity, clinical symptoms, concurrent diseases are all taken into account when choosing right immunosuppressive agent.
Key words: pemphigus complex, pemphigus foliaceus, systemic lupus erythematosus, discoid lupus erythematosus, uveodermatological syndrome, immunosuppression