Lorena Lazarić-Stefanović, Jasmina Kučinar
Zavod za javno zdravstvo Istarske županije, Pula, Hrvatska
SažetakUvodMaterijal i metodeRezultati i raspravaZaključciLiteraturaSummary
Sažetak
N ajčešći bakterijski uzročnici bolesti koje se prenose hranom su bakterije roda Salmonella i Campylobacter. Ove se bakterije šire kontaminiranom hranom i predstavljaju važan uzrok zoonoza diljem svijeta. U cilju sprječavanja širenja ovih uzročnika potrebne su česte i brojne intervencije. Jedna od njih je serotipizacija Salmonella spp. radi definiranja izvora zaraze. Statistički podaci rezultata tipizacije pokazuju različite distribucije serotipova Salmonella spp., ali je u velikoj većini zemalja S. enteritidis najčešći serotip. Tijekom petogodišnjeg razdoblja (2010.-2014.) u Laboratoriju za bakteriološku dijagnostiku crijevnih infekcija Zavoda za javno zdravstvo Istarske županije (ZZJZIŽ) izolirane su bakterije roda Salmonella, Campylobacter, enterohemoragični sojevi Escherichia (E.) coli (EPEC) i sojevi roda Yersinia kao najčešći uzročnici zaraznih bolesti koje se prenose hranom. Najveći udio među bakterijskim uzročnicima imaju bakterije roda Salmonella. Posljednjih godina udio bakterija roda Campylobacter sve je veći i učestalost je gotovo izjednačena s pojavnosti salmonela. Iako se u terapiji crijevnih zaraznih bolesti antimikrobni lijekovi iznimno rijetko preporučuju, svi izolirani sojevi u našem laboratoriju testiraju se na osjetljivost na antimikrobne lijekove radi praćenja rezistencije u Republici Hrvatskoj. Navedena testiranja pokazala su porast rezistencije sojeva roda Salmonella na ampicilin, ampicilin s klavulanskom kiselinom i nalidiksičnu kiselinu, u usporedbi s rezultatima dobivenim praćenjem osjetljivosti u cijeloj državi.
Ključne riječi: Salmonella, Campylobacter, trovanje hranom, alimentarna toksikoinfekcija
Uvod
Zarazne bolesti koje se prenose hranom nazivamo još i alimentarnim toksikoinfekcijama ili trovanje hranom. Mnogi su patogeni mikroorganizmi sposobni izazvati trovanje hranom u ljudi. Najčešće su to bakterije roda Salmonella, Campylobacter, Shigella, bakterije Escherichia (E.) coli O157:H7 i Staphylococcus (S.) aureus te grupa Calicivirusa, poznatih kao Norwalk ili Norwalku-slični virusi. Izvori zaraze mogu biti ljudi i životinje, a zoonoze se najčešće prenose nedovoljno termički obrađenom kontaminiranom hranom (npr. jaja i meso).
Prema izvješćima EFSA-e (engl. European Food Safety Authority) i ECDC-a (engl. European Centre for Disease Prevention and Control) o trendovima i izvorima zoonoza, uzročnika i pojavi bolesti uzrokovanih hranom, kampilobakterioza je već dugi niz godina najčešća zoonoza, nakon koje slijede salmoneloza, jersinizioza, VTEC infekcije (infekcije verocitotoksigenim sojevima E. coli), listerioza i druge zoonoze, pri čemu se hrana (osobito hrana animalnog podrijetla) smatra jednim od glavnih izvora zaraze. Tako je tijekom 2013. godine dokazana učestalost patogenih sojeva bakterije Campylobacter u 31,4% uzoraka svježeg mesa peradi, a u slučajevima pojave bolesti u ljudi u 2013. godini (64,8 oboljelih na 100.000 ljudi) izvor zaraze bili su meso peradi, proizvodi od mesa peradi, mlijeko, a rjeđe ostale vrste hrane. Istodobno, za salmonele je zabilježena učestalost obolijevanja u ljudi od 20,4 slučaja na 100.000 ljudi. Najčešće izolirani serotipovi bili su S. enteritidis i S. typhimurium. U hrani, salmonela je najčešće izdvojena iz mesa peradi i svinja, rjeđe iz mesa drugih vrsta životinja i jaja, iako se jaja i proizvodi od jaja i dalje smatraju glavnim uzrokom obolijevanja u ljudi (44,9% slučajeva obolijevanja u ljudi). Nadalje, VTEC infekcije u ljudi dokazane su u 1,59 slučajeva na 100.000 ljudi, a izvor zaraze su najčešće proizvodi animalnog podrijetla (meso i mlijeko) te u manjem broju povrće, sokovi i sirevi. Uz navedeno, velik broj izoliranih sojeva patogenih bakterija pokazuje rezistenciju na većinu antimikrobnih lijekova umanjujući time uspješnost liječenja infekcija u ljudi. Kako se upotreba antimikrobnih lijekova u farmski držanih životinja povezuje s nastankom rezistencije u sojeva koji uzrokuju infekcije u ljudi, važno je istodobno pratiti ne samo učestalost sojeva i njihove karakteristike, već i njihovu osjetljivost na antimikrobne lijekove (ECDC, 2013.; EFSA, 2014.).
Kliničke manifestacije ovih zaraznih bolesti u ljudi mogu se podijeliti na intestinalne i izvanintestinalne. Najčešća intestinalna manifestacija je gastroenteritis obilježen povišenom tjelesnom temperaturom, abdominalnim bolovima, proljevom koji započinje 6-48 sati od konzumiranja kontaminirane hrane, mučninom i povraćanjem. Izvanintestinalne kliničke slike karakteriziraju sepsa, infekcija rana, infekcija mokraćnog trakta i meningitis. Uz navedeno, moguće su i neinfektivne posljedice poput sindroma iritabilnog kolona, hemolitičko-uremičnog sindroma, reaktivnog artritisa i Guillain-Barréova sindroma (Kuzman, 2012.).
Dokazivanje uzroka svakog gastroenteritisa u kliničkoj praksi započinje mikrobiološkom dijagnostikom, tj. dokazivanjem bakterija, virusa i/ili parazita u uzorku stolice ili brisu rektuma. U Istarskoj županiji mikrobiološka analiza stolice kako kod bolničkih (Opća bolnica Pula) tako i izvanbolničkih pacijenata obavlja se u Laboratoriju za bakteriološku dijagnostiku crijevnih zaraznih bolesti, pri Službi za mikrobiologiju Zavoda za javno zdravstvo Istarske županije. Najčešće izolirani uzročnici trovanja hranom u Istarskoj županiji su bakterijski uzročnici Salmonella spp. i Campylobacter spp., što odgovara trendovima u svijetu.
Radi brzog prepoznavanja epidemija i svih pacijenata koji su oboljeli, kreiranja kvalitetne ankete te radi brzog dokazivanja izvora (uzroka) infekcije sve izolirane sojeve bakterija roda Salmonella neophodno je serotipizirati. Cilj ovoga rada je dati pregled učestalosti i značajke izdvojenih patogenih mikroorganizama koji se prenose hranom u ljudi na području Istarske županije s osvrtom na antimikrobnu rezistenciju izdvojenih bakterija.
Materijal i metode
Uzorci stolica bolničkih i izvanbolničkih pacijenata te osoba pod zdravstvenim nadzorom koji dolaze u Laboratorij za bakteriološku dijagnostiku crijevnih zaraznih bolesti istoga se dana mikrobiološki analiziraju prema zahtjevu kliničara ili epidemiologa koji je pacijenta pregledao. Anketiranjem oboljelih u većini slučajeva nije bilo moguće otkriti izvor zaraze, a samo u manjem broju slučajeva dokazano je trovanje hranom.
Bakteriološka analiza stolice podrazumijeva standardne postupke predobogaćivanja i obogaćivanja pomoću određenih hranjivih bujona i podloga i izolaciju sojeva te njihovu daljnju biokemijsku, mikroskopsku ili serološku tipizaciju.
Isto se postiže nacjepljivanjem uzorka stolice na diferencijalne i selektivne podloge radi dokazivanja bakterija roda Salmonella, Shigella, Campylobacter, EPEC sojeva (enterohemoragična E. coli), VTEC sojeva i bakterija roda Yersinia.
Primjerice, za dokaz Salmonella spp. i Shigella spp. koriste se SS (Salmonella–Shigella agar) i XLD (xylose lysine deoxycholate agar) kruti agar te tekući Selenit-T bujon.
Sumnjive kolonije nacijepe se na KIA (Kligler Iron Agar), a identifikacija podrazumijeva određivanje biokemijskih karakteristika izraslih kolonija te serotipizaciju sojeva Salmonella ili Shigella.
Za dokazivanje bakterija roda Campylobacter koristi se Karmali agar koji se inkubira u mikroaerofilnim uvjetima pri 42 °C kroz 48 sati. Sumnjive kolonije se mikroskopiraju, a definitivna identifikacija se provodi dokazivanjem biokemijskih osobina soja. Postupak izolacije patogenih sojeva bakterije E. coli provodi se pomoću rutinskog agara za enterobakterije s laktozom (koji ne razlikuje patogene od nepatogenih sojeva bakterije E. coli). Identifikacija se provodi dokazivanjem biokemijskih osobina soja, a svaka se bakterija E. coli serotipizira odgovarajućim antiserumima.
Za izolaciju bakterije Yersinia enterocolitica koristi se CIN agar (Cefsulodin Irgasan, Novobiocin agar), identifikacija se provodi dokazivanjem biokemijskih karakteristika i serotipizacijom. Ako kliničar ili epidemiolog sumnja na druge infekcije uzrokovane bakterijama roda Clostridium, stolica se pretražuje postupkom selekcije spora i inokuliranja uzorka na selektivne podloge za Clostridium perfringens i Clostridium difficile te inkubacijom u anerobnim uvjetima.
Hospitaliziranim pacijentima se istodobno učini i testiranje stolice na toxin Cl. difficile, što ima puno veće dijagnostičko značenje. Po potrebi se pretrage mogu proširiti na ostale uzročnike crijevnih zaraznih bolesti kao što su Bacillus cereus i Vibrio spp. (Isenberg, 1995.; Blom i sur., 1999.; Grimont i Weill, 2007.; OIE, 2014.; EFSA, 2014.; EUCAST, 2015.).
Svim sojevima bakterija roda Salmonella, Campylobacter i EPEC sojevima ispituje se osjetljivost na antimikrobne lijekove standardnim postupkom disk difuzije prema EUCAST-u (European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing) kako bi se pratila osjetljivost (rezistencija) sojeva bakterija izoliranih na području Istarske županije na odabrane antimikrobne lijekove (EUCAST, 2015.).
U razdoblju od 2010. do 2014. godine u Laboratoriju za bakteriološku dijagnostiku crijevnih infekcija Zavoda za javno zdravstvo Istarske županije (ZZJZIŽ) obrađeno je ukupno 179718 uzoraka, a broj bakterioloških pretraga po godinama prikazan je u tablici 1.
Rezultati i rasprava
Rezultati bakterioloških analiza tijekom petogodišnjeg razdoblja (2010.-2014.)
Iz prikazanih rezultata vidljivo je da se broj izoliranih bakterija roda Salmonella znatno smanjio u posljednje tri godine, dok je broj izolata bakterija roda Campylobacter ostao približno isti, čime je došlo do promjene udjela ovih uzročnika crijevnih zaraznih bolesti. Godine 2010. od svih izoliranih uzročnika zaraznih bolesti koje se prenose hranom udio bakterija roda Salmonella bio je 75,21%, a Campylobacter 22,73%.
Godine 2014. udio ovih dviju vrsta se gotovo izjednačio (Salmonella spp. 44,10%, a Campylobacter spp. 42,86%).
Prema izvještaju ECDC-a za 2012. godinu potvrđeno je da je broj slučajeva kampilobakterioza u ljudi u Europskoj Uniji (EU) smanjen u odnosu na 2011. godinu, ali je kampilobakterioza u ljudi i dalje najzastupljenija zoonoza s 214.268 prijavljenih slučajeva. Isti izvještaj objavljuje i pad pojave salmoneloza u ljudi za 4,7% u odnosu na 2011. godinu. Statistički značajno smanjenje salmoneloza u EU primijećeno je u razdoblju od 2008.-2012. godine (ECDC, 2013.; EFSA, 2013.; 2014.).
Za razliku od ECDC-a, američki CDC (engl. Centre for Disease Prevention and Control) u svom godišnjem izvještaju za 2011. objavljuje da su salmonele najčešći bakterijski uzročnik trovanja hranom, a kampilobakteri drugi po redu uzročnik ovih zoonoza koje su završile hospitalizacijom (CDC, 2011.; ECDC, 2013.).
Izolirani sojevi vrste Salmonella enterica subsp. enterica rutinski se serotipiziraju pomoću antiseruma za dokaz serotipova.
Od ostalih uzročnika analiziraih tijekom navedenog petogodišnjeg razdoblja pri identifikaciji sojeva Campylobacter spp. izolirane su samo dvije vrste: C. jejuni i C. coli. Istodobno, Yersinia enterocolitica izolirana je u samo dva uzorka, a EPEC sojevi u 18 ispitanih uzoraka, od čega su najčešće zastupljene bile bakterije E. coli O111, O103 i O55.
Rezultati praćenja osjetljivosti izoliranih bakterijskih sojeva na antimikrobne pripravke tijekom petogodišnjeg razdoblja (2010.-2014.)
Testiranje se provodi radi praćenja rezistencije u okruženju te kao dio nadzora koji provodi Akademija medicinskih znanosti Hrvatske na području cijele države.
Iako Akademija medicinskih znanosti još nije objavila rezultate za 2014. godinu jasno je vidljiva povećana rezistencija istarskih sojeva na antimikrobne lijekove (ampicilin, ampicilin s klavulanskom kiselinom, nalidiksična kiselina) u odnosu na rezultate dobivene u drugim dijelovima RH.
Značajno je porasla rezistencija istarskih sojeva bakterija roda Salmonella na ampicilin od 2010. (17%) do 2014. (83%) godine. Rezistencija na ampicilin s klavulanskom kiselinom 2010. godine iznosila je 10%, a 2014. godine 61%. Rezistencija na nalidiksičnu kiselinu je u istom razdoblju porasla s 1% na 7%.
Ovi antimikrobni lijekovi pokazuju povećanu rezistenciju u odnosu na hrvatski prosjek, dok osjetljivost na ostale antimikrobne lijekove prati hrvatski trend u ovom razdoblju (AMZH Izvješće 2010.-2013.).
Zaključci
U razdoblju od 2010. do 2014. u Laboratoriju za bakteriološku dijagnostiku crijevnih infekcija ZZJZIŽ najčešći izolirani uzročnici bolesti koje se prenose hranom bile su bakterije roda Salmonella i Campylobacter, što prati trendove u Europi i svijetu. Sve je manji udio bakterija roda Salmonella kao uzročnika ovih bolesti, što također prati europski trend. Od 2007. godine u Europi se bilježi opadanje broja salmoneloza, što se pripisuje novim programima nadzora hrane i boljoj veterinarskoj kontroli, osobito u peradarstvu.
Rezultati dobiveni serotipizacijom bakterija roda Salmonella pokazuju distribuciju serotipova u Istri sa serotipom S. enteritidis na prvom mjestu, kao i u ostatku svijeta.
Test osjetljivosti ispitanih bakterija roda Salmonellae pokazuje značajno veću rezistenciju sojeva izdvojenih u Istri na ampicilin i ampicilin s klavulanskom kiselinom u odnosu na hrvatski prosjek.
Campylobacter jejuni je najčešće izolirana bakterija roda Campylobacter. U razdoblju od 2010. do 2014. u Istri je došlo po porasta udjela ove bakterije kao uzročnika bolesti koje se prenose hranom, što također prati trend u zemljama EU. Budući da je hrana animalnog podrijetla (naročito podrijetlom od peradi) čest uzrok obolijevanja u ljudi i s obzirom na učestalost navedenih bolesti u ljudi te porasta rezistencije izdvojenih sojeva važno je redovito pratiti trendove pojava učestalosti uzročnika i zoonoza te provesti daljnja istraživanja njihovih karakteristika i primjenu odgovarajućih mjera zaštite od zaraznih bolesti kako u proizvodnji hrane tako i u domaćinstvima.
Literatura [… prikaži]
Bacteria that cause foodborne illness in Istrian county (2010-2014)
Summary
T he most common bacterial causes of foodborne illness are Salmonella spp. and Campylobacter spp. Those bacteria usually spread through contaminated food and represent the most common cause of zoonoses worldwide. Interventions are needed to control those bacteria and subtyping Salmonella by serotyping is useful for targeting such interventions. Different countries have different distribution of Salmonella species, but almost everywhere S. enteritidis is the leading serotype.
From 2010 to 2014, the most common isolates of foodborne illness at the Laboratory for Bacteriological Diagnosis of Intestinal Infections, Istrian County Public Health Institute were Salmonella spp., Campylobacter spp., EPEC and Yersinia enterocolitica. Although Campylobacter spp. rates showed a significant increase, the rates of Salmonella spp. were still higher in this five-year period. Antibiotic susceptibility testing was performed for all these isolates, according to the national monitoring program. Susceptibility testing showed greater resistance to ampicillin, ampicillin with clavulanate and nalidixic acid as compared with the national data for the same period.
Key words: Salmonella spp., Campylobacter spp., foodborne illness