Marijana Šešo, Boris Pirkić, Hrvoje Borošak i Darko Capak
Marijana Šešo, dr. med. vet., dr. sc. Boris Pirkić, dr. med. vet., izvanredni profesor, dr. sc. Darko Capak, dr. med. vet., redoviti profesor, Veterinarski fakultet, Zagreb; Hrvoje Borošak, dr. med. vet.
UvodAnatomija i fiziologija spojniceZarastanje rana spojniceStanični odgovor kod bolesti spojnicaZnaci bolesti spojnicaUpala spojnice – konjunktivitisSažetakLiteraturaAbstract
Uvod
M noge pasmine pasa, poput koker španijela, bostonskog terijera, pekinezera, buldoga i napuljskog mastifa, sklone su razvoju bolesti očiju. Bolestima očiju, osim pasa, skloni su i ostali kućni ljubimci, razne vrste ptica, mali glodavci, gmazovi te razne vrste domaćih životinja.
Za razliku od nedavne prošlosti, doktori veterinarske medicine danas moraju poznavati osnovne bolesti očiju u svih nabrojenih vrsta. No, u svakodnevnoj su veterinarskoj praksi bolesti spojnice često zanemarene. Cilj je ovog rada na osnovi izvješća iz novije dostupne literature dati što više podataka o spojnici, njezinim bolestima i poremećajima kako bi doktori veterinarske medicine na jednome mjestu saznali sve što je potrebno znati o bolestima spojnice u domaćih životinja i ostalih kućnih ljubimaca. U analizi smo vodili računa o pasmini, dobi, spolu, jednostranosti ili obostranosti bolesti, prikazani su dijagnostika i liječenje te je na kraju analiziran uspjeh pojedinih načina liječenja najraširenijih bolesti spojnice.
Anatomija i fiziologija spojnice
Bulbarna je spojnica labavo pričvršćena za episkleru preko očne jabučice te je jače učvršćena uz limbus.
Spojnica se sastoji od nekeratiniziranog cilindričnog epitela s vrčastim stanicama, omeđena je slojem substantia propria i prevučena slojem suza. Sloj suza koji oblaže i njeguje rožnicu predstavlja i zaštitni i njegujući sloj za samu spojnicu.
Promjene u količini ili kvaliteti suza, kakve nalazimo pri suhom keratitisu (keratoconjunctivitis sicca), izazivaju poremećaj zdravlja spojnica i rožnice.
Dodatno, vrčaste stanice spojnice izlučuju sloj sluzi u suznom filmu koji se skuplja u forniksu spojnice u obliku mukoznih vlakana. Mukozna se vlakna kreću medijalno prikupljajući čestice prašine i stanice radi izbacivanja kroz nazolakrimalni kanal ili na površinu kože u medijalnom kutu oka. U životinja s dubokim donjim forniksom – kao što su irski seter, doberman ili koliji – normalni mukozni iscjedak može biti naglašen i skupljati se poput sivkaste želatinozne mase u medijalnom uglu, što je tzv. medial canthal pocket syndrome, odnosno sindrom džepa medijalnog očnog kuta (Slatter, 2008.).
Subepitelna substantia propria prožeta je rijetkim fibroznim vezivnim tkivom, no sadrži i brojne limfocite koji, kad ih podraži antigen, oblikuju aktivne folikule. Takvi folikuli postoje u cijeloj spojnici, a posebno su brojni na bulbarnoj površini treće vjeđe. Postoje dva sloja limfne drenaže; jedna prema površinskim krvnim žilama spojnice, a druga u dubljem fibroznom sloju.
Arterijska opskrba spojnice bogata je krvlju i dolazi iz perifernih i marginalnih lukova vjeđa i prednjih cilijarnih arterija.
Površinske žile spojnice naliježu na dublje episkleralne žile, iako ta dva sustava komuniciraju. Površinske žile spojnice stvaraju omče ili lukove na limbusu.
Upravo iz tih petlji nastaje „pupanje“ endotela kao odgovor na površinske bolesti rožnice, što dovodi do površinske vaskularizacije rožnice.
Duboka vaskularizacija rožnice potječe iz dubljih episkleralnih i skleralnih krvnih žila.
Zarastanje rana spojnice
Nekomplicirane ozljede spojnice zarastaju brzo, obično unutar 24 do 48 sati. Ogoljena područja rožnice isto tako na taj način brzo epiteliziraju. Već za nekoliko sati spojnica biva pričvršćena za episkleru te dolazi do izlječenja uslijed prekrivanja epitelom.
Stanični odgovor kod bolesti spojnica
Identifikacija se najčešćih tipova stanica spojnice može koristiti u od ređivanju mogućih uzroka i kroničnosti konjunktivitisa. Neutrofili su najčešće prisutni pri akutnom konjunktivitisu, posebice bakterijskog ili virusnog podrijetla. Limfociti i plazma stanice karakteristične su kod kroničnog, a često i imunološki posredovanog konjunktivitisa te se povremeno organiziraju u folikule vidljive i histološki i klinički (Lavach, 1977.). Limfoidni folikuli ukazuju na kroničnu antigensku stimulaciju i ne ukazuju na specifičnu bolest. Eozinofili se javljaju kod alergijskih i imunološki posredovanih konjunktivitisa, posebice u mačaka i konja.
Kako konjunktivitis vremenom prelazi u kroničan, vrčaste se stanice mogu umnožiti pa epitel proliferira i stvara nabore (papilarna hipertrofija) koji mu daju „baršunast“ izgled.
Uslijed manjka vitamina A može doći do metaplazije konjunktive, posebice u peradi i kornjača. Razvojem kroničnog konjunktivitisa moguć je nastanak upalnih membrana. Prave se upalne membrane sastoje od ostataka stanica i fibrina te čvrsto priliježu na temeljni epitel u podlozi, a po uklanjanju ostaje hrapava površina koja krvari. Pseudomembrane se sastoje od sličnog materijala, no nisu urasle u epitelni sloj te se lako uklanjaju.
Znaci bolesti spojnica
Na taj način temeljna bolest postoji i dalje, uništavajući vid, što vodi do kroničnog nemira, nelagode, a ponekad i do smrti životinje uslijed sistemske bolesti. Upalu konjunktive u pravilu karakteriziraju hiperemija spojnice, očni iscjedak i chemoza (edem spojnice).
Hiperemija, crvenilo spojnice najčešće se javlja kao posljedica lokalnog otpuštanja upalnih mediatora (konjunktivitis).
Povremeno do hiperemije može doći uslijed smanjene venske cirkulacije zbog povišenog centralnog krvnog pritiska (primjerice, pri grešci pregrade srčane klijetke) ili, još češće, uslijed opstrukcije lokalne venske cirkulacije zbog novotvorevina u vratu ili očnoj šupljini. Prijeko je potrebno razlikovati hiperemiju (injekciju) episkleralnih krvnih žila od hiperemije krvnih žila spojnice. Takvo razlikovanje ključno je za prepoznavanje i diferencijaciju dubokih, ozbiljnih bolesti koje predstavljaju potencijalnu prijetnju vidu, kao što su: uveitis, glaukom i teški stromalni keratitis i od površinskih, lakših očnih bolesti kao što su konjunktivitis i površinski keratitis (Capak i sur., 2008.).
Istovremeno se mogu javiti episkleralna injekcija i injekcija konjunktive. Pri tome je bitno shvatiti kako, iako ozbiljne duboke bolesti rožnice ili unutrašnjosti oka mogu prouzročiti nedužnu upalu krvnih žila spojnice, dok ne dolazi i do obrnutog stanja.
Očni iscjedak, mukopurulentan uobičajeni je znak bolesti spojnica, posebice suhog keratitisa.
Sama epifora (otežano otjecanja suza putem nazolakrimalnog kanala) rijetko je znak primarne patologije spojnica ukoliko je ne prate i drugi simptomi poput povećane proizvodnje sluzi (mukusa), folikularnih formacija, hiperemije ili blefarospazma (grča mišića očne vjeđe). Uslijed jačeg očnog iscjetka kutovi se očnih vjeđa mogu slijepiti, posebice prilikom buđenja.
Promjena boje mukoznog sadržaja iz prozirne ili sivkaste u žutu boju prouzročena je nakupljanjem upalnih stanica i ostataka stanica unutar njih.
Krvavi se iscjedak javlja pri ulceroznom ili traumatskom konjunktivitisu.
Krvarenja spojnice i subkonjunktive, istjecanje krvi i ehimoze u subkonjunktivi viđaju se često pri ozbiljnim, akutnim sistemskih upalama (septikemija), vaskulitisu, koagulopatijama, kao i nakon trauma. Velika krvarenja ispod spojnice često su traumatskog podrijetla. Izljevi krvi resorbiraju se tijekom 7 do 10 dana, a boju mijenjaju pravilnim redoslijedom od svijetlo crvene do tamno crvene, žute te bijele boje.
Subkonjunktivalni emfizem očituje se oticanjem ispod spojnica uz krepitaciju, a izaziva ga ulazak zraka u periorbitalno područje iz okoline paranazalnih sinusa, obično nakon traumatskog oštećenja stijenke sinusa.
Subkonjunktivalni emfizem predstavlja indikaciju za cjelovito snimanje statusa sinusa, kao i za potpuni očni pregled. Ovisno o ozbiljnosti početne traume, mogu se javiti i subkonjunktivalna krvarenja te oštećenja unutrašnjosti oka. Ukoliko nisu prisutne jače lezije, zrak se apsorbira za 7 do 14 dana. Kako bi se spriječile infekcije očne šupljine normalnom florom iz ozlijeđenih sinusa, potrebno je prepisati sistemske antibiotike.
Folikularne se tvorevine, odnosno limfni folikuli često javljaju nakon kroničnih antigenskih podražaja.
Lagana epifora i folikularne tvorevine često su jedini znak blagog alergijskog konjunktivitisa. Folikuli su normalno prisutni na bulbalnoj površini treće očne vjeđe, no nakon podražaja mogu se razviti i na drugim dijelovima spojnice.
Svrbež je čest simptom konjunktivitisa, o čemu anamnezu daje vlasnik, a to je uz sekundarne povrede (primjerice, alopeciju i crvenilo oko oka, umrljanu dlaku i dlaku bez sjaja na medijalnoj strani metakarpusa) obično jedini pokazatelj. Snažna bol u oku, kakva se javlja pri glaukomu i uveitisu, vjerojatnije će prouzročiti blefarospazam i promjene u ponašanju ili apetitu vezane uz bol. Površinski svrbež često rezultira pokretima trljanja šapama po oku.
Oticanje – Otekline i infiltrate treba pregledati na boju, brzinu rasta, položaj i pričvršćenost za spojnicu, bjeloočnicu i vezane strukture. Premda sve otekline i infiltrati ne predstavljaju tumore, njihovi mogući uzroci i dijagnostički pristup prikazani su u dijelu o novotvorevinama spojnice.
Upala spojnice – konjunktivitis
Klasifikacija
Diferencijalna dijagnostika
Opći i uobičajeni klinički znaci konjunktivitisa (hiperemija, iscjedak, chemoza, folikularne tvorbe) nisu od pomoći pri postavljanju etiološke dijagnoze ili za razlikovanje primarnog od sekundarnog konjunktivitisa. U stvari, spojnica često postaje sekundarno upaljena uslijed svih drugih bolesti oka i okoline, uključujući primarni keratitis, bolesti očne šupljine (orbite), blefaritis, suhi keratokonjunktivitis, dakriocistitis, uveitis i glaukom.
Glavni se uzroci konjunktivitisa razlikuju prema vrstama životinja, tako mačji konjunktivitis gotovo uopće nije zarazan (panus, keratokonjunktivitis sicca, entropija, strana tijela). U konja se primarni zarazni konjunktivitis javlja rijetko, a upala spojnica vjerojatniji je simptom keratitisa ili uveitisa, dok su preživači skloniji zaraznim vrstama konjunktivitisa. Ove bi smjernice trebale pomoći kod postavljanja prioriteta pri diferencijalnoj dijagnostici u različitih vrsta životinja.
Dijagnostičke metode
Uzgoj kulture bakterija stanica nije prva dijagnostička procedura pri određivanju uzroka konjunktivitisa, budući da vrlo mali broj bakterija izaziva konjunktivitis, posebice u malih životinja, a većina ih (Chlamydophila, Mycoplasma) zahtijeva specifičan način uzimanja uzoraka i uvjete uzgoja. Zato se bakterijske kulture koriste rijetko i to obično tek nakon što se početna terapija antibioticima pokaže neuspješnom.
Naime, obično se uzgoje kulture normalne flore prisutne u organizmu ili uobičajeni patogeni. Neuspješne reakcije konjunktivitisa na primjenu antibiotika češće su posljedica neodgovarajuće dijagnoze i propusta kod utvrđivanja etiologije, nego pogrešnog izbora antibiotika. Brojni uzroci konjunktivitisa dovode do povećanja broja bakterija normalne flore ili brojnosti uobičajenih patogena, radi čega uzrok konjunktivitisa ne treba pripisivati izoliranim bakterijama.
Otisci se ispituju na staničnu alteraciju (bojenje po Giemsi) i bakterije (bojenje po Gram-u), kao i na uklopljena tjelešca.
Intracitoplazmatska zrnca melanina treba razlikovati od drugih inkluzija (elementarna tjelešca klamidija i Mycoplasma spp. u mačaka i ovaca).
Pri biopsiji odsječak se konjunktive smije uzeti samo u lokalnoj anesteziji, aplikacijom dvije kapi anestetika u razmacima od pet minuta. Malu površinu spojnice treba podići hvataljkom za meka tkiva i škaricama izrezati uzorak tkiva. Da se izbjegnu oštećenja, uzorak treba što manje i pažljivo premještati, raširiti ga na ravnoj površini i fiksirati za histološku pretragu. Prije fiksacije, uzorak se konjske spojnice može izrezati i inkubirati u fiziološkoj otopini na 37 °C, a nadtalog centrifugirati radi pretrage na onhocerkozu (parazit Onchocerca microfilaria).
Opće smjernice za liječenje konjunktivitisa
Antibiotici se često propisuju pacijentima s konjunktivitisom, no taj je pristup odgovarajući samo za liječenje primarne bakterijske upale spojnica, koja je relativno rijetka, ili kada je cilj ograničiti pretjerani rast normalne flore spojnica, dok se primarni uzrok konjunktivitisa istovremeno tretira drugom terapijom. Pri pojavi upale spojnice rutinsko korištenje antibiotika bez dodatnih ispitivanja ili utvrđivanja primarnog uzroka upale svakako valja izbjeći. Takav obrazac propisivanja lijekova može učvrstiti prividno, ali privremeno poboljšanje uslijed primjene antibiotika. Primjerice, konjunktivitis zbog disfunkcije vlažnog suznog filma (keratokonjunktivitis sicca) tijekom tretiranja antibioticima doći će do poboljšanja, ali ne zbog toga. Redukcija pojačanog rasta flore, do koje dolazi zbog poremetnji u sloju suza, i lubrikantnih svojstava sredstva u kojem je antibiotik otopljen. U međuvremenu se, međutim, ništa ne čini kako bi se ograničilo razaranje suzne žlijezde, čime se smanjuje vjerojatnost reakcije na ciklosporin u kasnijoj fazi bolesti. Zato razmatranje primarnih uzroka konjunktivitisa prije propisivanja antibiotika predstavlja osiguranje kod liječenja.
Kortikosteroidi se pri liječenju konjunktivitisa često koriste zajedno s antibioticima. Ipak, ni njihovo propisivanje nije uvijek svrsishodno. U pravilu, treba ih rabiti pri neinfektivnim poremećajima nakon korigiranja nespojničkih uzroka. Najkorisniji su pri konjunktivitisima, poput panusa i alergijskog konjunktivitisa, kod kojih se sumnja na imuno-medijatorne čimbenike. Naprotiv, kortikosteroidi su kontraindicirani pri većini konjunktivitisa u mačke, jer ih je velika većina infektivne prirode (mačji herpesvirus i C. felis).
Kortikosteroidi ne bi smjeli biti rutinski dio terapije konjunktivitisa, niti ih valja koristiti u nedostatku točne dijagnoze.
Sredstva za ispiranje oka koriste se kako bi se spriječila maceracija, blefaritis, periokularni dermatitis i stvaranje priraslica vjeđa ili spojnice. Nužno je uklanjanje nakupljenog očnog iscjetka što će smanjiti nelagodu ili bol pacijenta te poboljšati prodiranje oftalmoloških sredstava. Zato su čišćenje, ispiranje i topli oblozi vjeđa korisni dodatak kod mnogih poremećaja, posebice kad se provode zajedno sa specifičnom terapijom.
Ipak, uklanjanje jednog simptoma konjunktivitisa (iscjedak) nije zamjena za specifično liječenje i rješavanje primarnog uzroka. Za ispiranje su dostupne mnoge komercijalne otopine, a nakon čišćenja oka liječenje se može nastaviti aplikacijom blagih, zaštitnih masti.
Stabilizatori mastocita i antihistaminici, natrij kromoglikat, olopatadin, lodoksamid i druga sredstva za stabilizaciju mastocita koriste se za lokalno tretiranje alergijskih i eozinofilnih konjunktivitisa (Pentlarge, 1991.). Ipak, izvješća o učinkovitosti tih proizvoda variraju, a uz to manjkaju kontrolne studije o njihovoj sigurnosti ili učinkovitosti kod veterinarskih pacijenata.
Vazoaktivne tvari, simpatički agensi koriste se u niskim koncentracijama radi svog vazokonstrikcijskog učinka.
Njihova praktična korisnost je smanjenje hiperemije i chemoze kod akutnih konjunktivitisa ili alergija, što može biti učinkovito, no lokalni kortikosteroidi djeluju snažnije te bolje odgovaraju uzroku upale.
Bakterijski konjunktivitis
Primarni je bakterijski konjunktivitis čest u goveda i ovaca, kod kojih Moraxella bovis, često zajedno s drugim uzrocima, izaziva zarazni keratokonjunktivitis.
Moraxella spp. izolirana je i u konja s konjunktivitisom u Sjevernoj Americi i Australiji. U pasa su bili izolirani Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermis i Streptococcus spp., i to kod jedinki s bolestima vanjskog oka. No te se bakterije često nalaze i kod zdravih očiju i vjerojatno predstavljaju pojačani rast normalne flore u oku oslabljenom drugim uzrocima. Akutni se bakterijski konjunktivitis pojavljuje posebice kod pasa držanih na otvorenome, koji plivaju u kontaminiranoj vodi. Takvi slučajevi reagiraju brzo i potpuno na kratku, 7-dnevnu kuru lokalno primijenjenih antibiotika širokog spektra, i ne ponavljaju se.
Konjunktivitis koji ne reagira, ili tek privremeno reagira na lokalnu antibiotsku terapiju, najvjerojatnije nije bakterijskog podrijetla. Rutinski dio pregleda takvog oka mora obuhvatiti pregled vjeđa, rubova oka i nazolakrimalnog sustava, mjerenje proizvodnje suza i očnoga tlaka te ukapavanje flouresceina.
Kronični bakterijski konjunktivitis učestalo je vezan uz patologiju vjeđa ili uz infekcije uha i kože, a u tom slučaju, predstavlja tek dio spektra uvjeta za nastanak površinske upale, uključujući seboreju, piodermiju te teška parodontološka oboljenja. Bolest ponekad napreduje uslijed endokrinopatija pa je nužna cjelovita dijagnostička pretraga, a simptomi konjunktivitisa obično se popravljaju kada se takvi poremećaji stave pod nadzor. Uspješnost liječenja ovisi o poboljšanju općeg stanja pacijenta te liječenja pratećih infekcija.
- uklanjanje primarnog uzroka
- lokalna primjena antibiotika širokog spektra
- uklanjanje krasta i eksudata namakanjem slanom otopinom, ispiranje očnim otopinama
- sistemska antibiotska terapija ako je konjunktivitis povezan s blefaritisom, generaliziranim dermatitisom ili otitisom
- lokalna kombinirana terapija antibiotika i steroida, ponekad nužna pri kroničnom konjunktivitisu. No, ne treba je koristiti kao uobičajenu praksu
- sprječavanje samoozljeđivanja korištenjem ovratnika.
Klamidijski konjunktivitis
Iako je familija Chlamydiaceae reklasificirana, a bakterije preimenovane i bolje karakterizirane zahvaljujući novim tehnikama molekularne biologije, raspon bolesti koje ovi organizmi izazivaju ostao je većinom nepromijenjen. Vrsta klamidija (Chlamydia spp.) prouzroči znatne konjunktivitise u mačaka, ptica i malih preživača. Postoji i mogućnost zoonoze, posebice preko ptica, a neznatna je u drugih vrsta.
U mačaka je klamidijski konjunktivitis u početku jednostran, no na drugo oko u pravilu prelazi unutar sedam dana od primarne infekcije. Prvi znaci pri primarnom izlaganju su blagi rinitis, vrućica, submandibularna limfadenopatija i obično se javljaju zajedno sa simptomima na oku, no često prestaju brže i potpunije nego simptomi na spojnici koji znaju biti vrlo tvrdokorni. Prevladavajući simptom je kemoza, a u slučaju kroniciteta, javlja se i znatan membranozni ili folikularni konjunktivitis. Ukoliko se ne liječi, bolest može trajati mjesecima, tijekom kojih je životinja dugotrajni kliconoša.
Klamidijski se konjunktivitis dijagnosticira prema kliničkim simptomima, povijesti izlaganja, nekad po dokazu karakterističnih citoplazmatskih elementarnih čestica u obriscima epitelnih stanica, ili po PCR testu reakcije na lanac polimeraza. Diferencijalno dijagnostički u obzir dolazi herpetični konjunktivitis zbog mačjeg herpesvirusa FHV-1.
Klamidijski se konjunktivitis javlja i u ovaca, obično povezan sa šepavošću uslijed poliartritisa. Takvo se stanje bitno razlikuje od zaraznog ovčjeg keratokonjunktivitisa po pojavi šepavosti i izostanku lezija na rožnici.
Klamidijski se konjunktivitis javlja i u ptica te u australskih koala kod kojih velik postotak populacije može pogoditi kronični keratokonjunktivitis i neplodnost. Smatra se da veliku ulogu u patogenezi kod koala ima stres, a mnoge koale prenose uzročnika, no ne pokazuju kliničke simptome.
Najnoviji podatci pokazuju da se u mačke Clamydophila može izdvojiti i na drugim mjestima, a ne samo na oku. To otkriće, zajedno s kontrolnim studijama koje uspoređuju lokalnu i sistemsku terapiju, dovelo je do preporuke da se sistemski antibiotici, a posebno doksiciklin, koriste kao dodatak ili umjesto lokalnih masti za oko. U eksperimentalno zaraženih mačaka azitromicin u početku smanjuje simptome i širenje C. felis, no to je tek privremeno i manje učinkovito od doksiciklina.
Mikoplazmatski konjunktivitis
Ranije je Mycoplasma spp. smatrana uzrokom konjunktivitisa u mačaka, no kako otprilike 90% normalnih, zdravih mačka prenosi uzročnika, njihovo kliničko značenje za prenošenje bolesti je nesigurno. Jednako tako, i važnost Mycoplasma spp. kod zaraznog ovčjeg i goveđeg keratokonjunktivitisa te mnogih zaraznih konjunktivitisa u drugih životinja, upitan je i neodređen. Moguće je da kultura Mycoplasma spp. dobivena iz oboljelog oka predstavlja samo povećani rast flore (Haesebrouck i sur., 1991.).
Klinički se simptomi sastoje od teških jednostranih ili obostranih chemoza sa seroznim ili mukopurulentnim iscjetkom i eksudatom iz nosa (Devriese i sur., 1991.). Prijenos infekcije na zajedničke hranitelje inkrimiran je u epidemiologiji uslijed mnogih prodora.
Mycoplasma i Chlamydia imaju sličan obrazac prijemčivosti. Lokalno i sistemski prepisan tetraciklin odličan je izbor za liječenje mikoplazmatskog konjunktivitisa.
Virusni konjunktivitis
Virusni je konjunktivitis prouzročen različitim sojevima virusa svih vrsta. Iako je spojnica često važna za utvrđivanje sustavnih virusnih bolesti, ona nije uvijek mjesto teške patologije ili prevladavajućih kliničkih simptoma. Konjunktivitis se u blagom i teškom obliku javlja kod brojnih sustavnih bolesti (npr. zarazni goveđi rinotraheitis, štenećak, mačji herpesvirus-FHV). Teški je virusni konjunktivitis obično najčešći klinički simptom, iako mogu biti uključeni i drugi sustavi (na primjer, herpesni konjunktivitis u mačaka). Nisu patogeni svi virusi izolirani iz konjunktive, niti je njihovo značenje u potpunosti jasno, primjerice adenovirusi su pronađeni kod goveda zaraženih zaraznim goveđim keratokonjunktivitisom.
Virusni konjunktivitis u mačaka
U stvari, FHV-1 i Chlamydia felis ubrajaju se među najraširenije uzročnike konjunktivisa u mačaka. Te se dvije vrste uzročnika razlikuju uglavnom po kliničkim znacima, jer dijagnostička testiranja za njih mogu dati lažno pozitivne ili lažno negativne rezultate (Maggs i sur., 2005.). Za interpretaciju rezultata dijagnostičkog testa za FHV-1 i za postupanje s mačkom zaraženom ovim uzročnicima ključno je saznanje da FHV-1 kod većine zaraženih mačaka uspostavlja trajno latentno zaraženo stanje ili ih čini nositeljima virusa. Osim toga, FHV-1 je sveprisutan i postojan virus. Serološke studije pokazuju da je najmanje 95% mačaka bilo izloženo virusu cijepljenjem ili prijenosom divljeg tipa virusa između mačaka putem makro kapljica ili kontaktom (uključujući ruke vlasnika). Iako dugo živi u ganglijima mačke, FHV-1 je iznimno nestabilan u vanjskom okruženju i osjetljiv na najčešće upotrebljavane dezinficijense (Nasisse i sur., 1993.).
Kod najmanje 80% slučajeva u mačaka virus se cijelog života životinje zadržava u trigeminalnom gangliju mačke-nositelja pa to treba smatrati pravilom. Najmanje polovica takvih mačaka ima epidemiološku važnost zbog kasnijeg reaktiviranja prijenosa virusa.
Takve epizode reaktivacije mogu biti potaknute stresom, kao što je preseljenje, interkurentne bolesti ili promjenama među ljudskim ili životinjskim članovima kućanstva.
Propisivanje kortikosteroida je vrlo siguran način ponovnog aktiviranja latentnih virusa u eksperimentalnim uvjetima pa tu mogućnost treba uzeti u obzir kad god postoji iskušenje da se mački propišu lokalni ili sistemski kortikosteroidi.
FHV-1 izaziva bolest putem niza teorijskih mehanizama, a svaki od njih traži drugačiji terapijski pristup. Nakon primarne inokulacije oralne, nazalne ili očne sluznice, u epitelnim stanicama tih područja uslijedit će početno razdoblje brzog umnažanja virusa i citoliza. To se ponekad može i izravno vidjeti u rožnici u obliku patognomoničnih dendritičnih ulkusa. Ova faza uništavanja stanica također prouzroči rinitis i konjunktivitis.
Ako je oštećenje stanica toliko teško da uzrokuje ulceraciju površine sluznice, može se uočiti serohemoragični iscjedak iz očiju ili nosa. Izloženost spojnične substantie propriae i strome rožnice dopušta formiranje symblepharona,odnosno sraštavanje između tih tkiva.
Ako se virusna infekcija javi prije otvaranja vjeđa, velike se količine upalnog debrisa mogu akumulirati na spojničke vrećice (conjunctivitis neonatorum).
Uobičajeno trajanje primarne bolesti ograničeno je na 10 do 20 dana. Međutim, u tom razdoblju već je kod većine mačaka nastupila virusna latencija. Kod manjeg broja životinja virusna reaktivacija iz latentnog stanja može povremeno, i obično ponovljeno, biti praćena centifugalnim povratnim širenjem virusa duž senzornih aksona do epitelnih stranica na periferiji. Reaktivacija virusa zajedno s kliničkim pokazateljima bolesti na periferiji naziva se ponovno izbijanje, odnosno „recrudescence“. Ponovno izbijanje bolesti može biti ulcerativno ili neulcerativno. Može zahvatiti isto tkivo (rožnicu, spojnicu/konjunktivu, nos) kao kod primarne bolesti te može biti jednostrano (unilateralno), nepovezano sa sistemskim ili simptomima na oku te je uglavnom blaže, iako često kronično i/ili ponavljano u odnosu na primarni oblik bolesti.
Tijekom ponovnog izbijanja ili primarne bolesti, FHV-1 oštećuje tkivo na dva uobičajena načina – izravno, kao direktni rezultat umnažanja virusa (citoliza) te neizravno, putem imunopatoloških procesa posredstvom upalnih stanica. Najznačajniji primjer imunopatološke herpesne bolesti u mačaka je stromalni keratitis, no javlja se i kronični imunološki konjunktivitis.
Osnovni epidemiološki čimbenici koje treba uzeti u obzir pri postavljanju dijagnoze i postupanju s mačkom inficiranom s FHV-1 su anoreksija, kihanje, nosni iscjedak, oralna ulceracija, ptijalizam (prekomjerno izlučivanje sline), očni iscjedak, konjunktivitis i keratitis.
Dvije su osnovne kategorije testiranja na FHV-1: utvrđivanje virusa na osnovu izolacije putem testa imunofluorescencije (IF) ili testa lančane reakcije polimeraze (PCR) te utvrđivanje protutijela (obično u serumu) uporabom serum neutralizacijskog testa ili ELISA testa.
Kao i uvijek, neophodno je razumijevanje ograničenja ovih testova, a važno je napomenuti da niti jedan test ne razlikuje cjepni od divljeg soja virusa.
Zbog velike izloženosti mačaka divljem i cjepnom soju virusa, rezultati seroloških testova predvidljivo su pozitivni za većinu mačaka i stoga su neprimjenjivi za dijagnosticiranje FHV-1 u pojedinačnim slučajevima. Kada govorimo o otkrivanju virusa, postoji veliki paradoks pri dijagnosticiranju FHV-1. Primarno inficirane mačke s FHV-1 šire virus u dovoljnoj količini da je otkrivanje virusa relativno lako. Međutim, klinički su znaci tijekom ove faze obično karakteristični i jedinstveni pa nije nužna konačna, odlučujuća dijagnoza. S druge strane, kod kronične zaraze popratni sindromi, raznolikost i dvosmislenost kliničkih znakova čine identifikaciju virusa vrlo poželjnom, osobito ako se razmatra određena antivirusna terapija.
Uglavnom, zavaravajuća priroda virusa pri kroničnim sindromima i subkliničkom izlučivanju u nekih životinja otežavaju zadaću prepoznavanja virusa. Dijagnoza FHV-a u individualnim slučajevima predstavlja jedan od glavnih izazova u liječenju bolesti povezanih s FHV-1.
Virusni konjunktivitis u pasa
Glavni uzročnik virusnog konjunktivitisa u pasa je virus štenećaka, no i pseći adenovirusi i herpesvirusi također su potvrđeni kao uzročnici blagog konjunktivitisa. Kod virusa štenećaka konjunktivitis se često javlja u ranim fazama kao teška hiperemija i serozni iscjedak u kombinaciji s tonzilitisom, faringitisom, povišenom tjelesnom temperaturom (pyrexia), anoreksijom i limfopenijom, osobito kod mladih psića.
Citoplazmatske uklopine u epitelnim stanicama je teško pronaći u obrisku konjunktive, no virusni antigen se može utvrditi testom imunofluorescencije (IFA), a virusna DNK i korištenjem PCR testa. U naprednom stadiju štenećaka kronični bilateralni konjunktivitis te zamućena i ponekad oštećena rožnica mogu imati brojne posljedice, od niske vrijednosti Schirmerovog testa do keratokonjunktivitisa. Često je prisutan i bilateralan mukopurulentan rinitis, a česte su i sekundarne bakterijske infekcije (npr. sa S. aureus).
I pseći adenovirus tipa I (zarazni hepatitis pasa) te adenovirus tipa II (zarazni traheobronhitis) u pasa mogu izazvati konjunktivitis, premda samo u rijetkim slučajevima. Tada je prisutna jaka bilateralna hiperemija i serozni ili seromukozni eksudat.
Dob životinje, podatci o cijepljenju, prethodni kontakti i okruženje te sistemski znaci pomažu razlikovati pse zaražene nekim od adenovirusa od pasa zaraženih štenećakom, uz izuzetak nekih kompliciranih traheobronhitisa.
Virusni konjunktivitis u konja
U konja se virusni konjunktivitis često povezuje s infekcijama gornjih dišnih putova, iako obično predstavlja manje značajan element tih oboljenja.
Najčešće bolesti nastaju zbog infekcije konjskim herpesvirusom (EHV), virusom parainfluence i influence. Konjunktivitis se obično razvija istovremeno ili nešto prije pojave glavnih sistemskih simptoma pa nije potrebno specifično liječenje.
Virusni konjunktivitis u goveda
Zarazni goveđi rinotraheitis i maligna kataralna groznica jedine su virusne bolesti koje kod goveda dovode do konjunktivitisa. Zarazni goveđi keratokonjunktivitis („pink eye”) također prouzroči teški konjunktivitis, no uglavnom kao posljedicu i zajedno sa značajnim i teškim keratitisom. Brojne bolesti u egzotičnim krajevima svijeta, poput groznice riftske doline ili slinavke i šapa, u preživača izazivaju konjunktivitis uz druge, važnije kliničke simptome.
Liječenje virusnih konjunktivitisa
Za liječenje virusa značajnih za veterinarsku oftalmologiju nisu razvijeni antivirusni pripravci, no različite antivirusne tvari razvijene za ljudsku uporabu iskušane su i kod životinja.
Ipak, ukoliko im nije bila provjerena učinkovitost protiv značajnih virusa ili neškodljivost za pojedine vrste životinja, takva ljekovita sredstva ne moraju nužno biti sigurna ili djelotvorna. Sigurnost je rijetko od značenja pri lokalno apliciranim lijekovima, no ključna je za sistemski primijenjene antivirusne preparate. Briga o efikasnosti postoji bez obzira na način aplikacije. Većina studija u veterinarskoj medicini uključuje provjeru neškodljivosti ovih lijekova kod mačaka te njihovu učinkovitost pri tretiranju FHV-1.
Antivirusna sredstva dolaze u obzir pri teškim, otpornim i ponovljenim simptomima, posebno kada je zahvaćena i rožnica, uz pojavu ulceracije ili bez nje. Neki značajni opći koncepti o korištenju antivirusnih preparata zalažu se za odabir i nužnost ove skupine lijekova. Budući da se virusi zadržavaju unutar stanica i koriste stanični sustav domaćina, antivirusna sredstva izlažu domaćina većoj škodljivosti u usporedbi s antibakterijskim lijekovima. Takva tendencija rijetko ograničava lokalnu aplikaciju ovih preparata, no može znatno ograničiti njihovu sistemsku primjenu.
Antivirusna sredstva za uobičajenu uporabu su virostatici, zbog čega je nužno učestalo doziranje ili lokalna aplikacija. U pojedinim slučajevima terapije u ljudi preporuča se jednosatna aplikacija oftalmoloških preparata tijekom prva 24 sata liječenja. Kada se uruče vlasnicima da ih daju životinji, ili uslijed veterinarskih ograničenja za učestalu terapiju, antivirusna sredstva treba aplicirati najmanje pet puta dnevno, pogotovo u ranim stadijima bolesti.
Terapija bilo kojim od antivirusnih lijekova mora trajati najkraće tjedan dana nakon izlječenja očnih lezija, što se obično događa unutar dva do tri tjedna.
Djelotvornost in vitro mnogih lijekova razvijenih za ljudske herpesviruse nakon ispitivanja protiv FHV-1 pokazala je da je najučinkovitiji trifluridin, slijede idoxuridin i ganciclovir, nešto su slabije djelovali vidarabin, cidofovir i peniclovir, potom acyclovir dok se foscarnet pokazao najslabijim (Maggs i sur., 2004.).
Djelotvornost istih lijekova in vitro protiv EHV-1 (konjskog herpesvirusa) bila jedru gačija pa je redoslijed bio ganciclovir, acyclovir, adefovir i cidofovir te na kraju foscarnet. Tijekom godina samo su četiri antivirusna lijeka ušla u širu kliničku primjenu kod mačaka, dok ostalima nedostaju kliničke studije prije nego li budu preporučene za liječenje u mačaka i drugih vrsta životinja.
Nadmoćna učinkovitost in vitro i kornealna penetracija trifluridina pokazuje kako bi taj lijek trebao biti prvi izbor za lokalnu terapiju. Dostupan je u 1-postotnoj otopini. Nažalost, mačke često pokazuju snažnu odbojnost prema aplikaciji ovog sredstva čime nagovješćuju da je nadražujuće.
Idoxuridin je praktičniji za veterinarske pacijente zahvaljujući visokoj kliničkoj djelotvornosti, niskim troškovima i smanjenoj nadražljivosti. U mnogim se zemljama ne može nabaviti kao komercijalna oftalmološka otopina, no farmaceuti mogu pripraviti 0,1-postotnu oftalmološku otopinu ili 0,5-postotnu očnu mast. Vidabarin u 3-postotnoj masti dobro podnosi većina mačaka, a preporuča se aplikacija najmanje četiri puta dnevno. Uz sva propisana sredstva, korištenje masti može djelomice biti korisno i pri pojavi suhog keratokonjunktivitisa.
Acyclovir i njegov prethodnik valacyclovir jedini su sistemski anti-herpesni lijekovi koji su dobili odgovarajuću kliničku pažnju i istraživanja i to pri liječenju mačaka.
Acyclovir se aktivira putem niza stupnjeva fosforilacije, a prvi korak je katalizacija pomoću virusne timidin kinaze. Upravo je to svojstvo odgovorno za relativnu neškodljivost sredstva kad se u ljudi koristi za sustavnu antiviralnu terapiju (Owens i sur., 1996.). Osobina FHV-1 timidin kinaze da prođe taj korak fosforilacije je ograničena, što bi moglo objasniti slabu učinkovitost acyclovira protiv FHV-1. Dodatno ograničenje njegova korištenja kod mačaka je slaba biodostupnost. Doze u visini od 100 mg/kg kod mačaka nisu uspjele postići potrebnu koncentraciju acyclovira u plazmi koja odgovara efektivnoj dozi za eliminiranje virusa, ali su neke jedinke pri toj dozi pokazivale posljedice trovanja. Najvažnije posljedice bile su leukopenija i anemija, iako se krvna slika normalizirala nakon prekida terapije acyclovirom uz odgovarajuću prateću terapiju. Valacyclovir je prethodnik acyclovira s izuzetnom biodostupnošću, no nažalost prouzroči teška trovanja bubrega i jetre kod mačaka, zbog čega se u ove vrste nikako ne smije koristiti (Nasisse i sur., 1997.). U konja, pak, ni oralno ni intravensko davanje acyclovira nije doseglo terapijske koncentracije.
Kod virusnih konjunktivitisa uz specifično antivirusno liječenje u obzir dolazi i dodatna, prateća potporna terapija.
A. Poticajno liječenje: i dalje predstavlja glavno uporište pri liječenju virusnih konjunktivitisa. Sastoji se od čestog čišćenja rubova očnih vjeđa uz popratnu aplikaciju odgovarajućih lubrikantnih krema i masti. Kod sistemski pogođenih životinja na zdravstveno stanje utječe i održavanje pravilne prehrane te dovoljno napajanje,
B. Kortikosteroidi su u svakom slučaju kontraindicirani,
C. Antibakterijsko liječenje: nema izvješća o tome da antivirusna sredstva imaju i antibakterijsku aktivnost, zbog čega ih valja propisivati oprezno, posebice u slučaju ulceracije rožnice ili teških sistemskih bolesti. Kod životinjskih vrsta u kojih uz virusne bolesti oka često dolazi i do infekcije klamidijama ili mikoplazmama, kao dobar lijek izbora za sistemsku i lokalnu aplikaciju pokazao se tetraciklin,
D. Lizin: in vitro smanjuje umnožavanje FHV-1 virusa. Oralno korištenje reducira izlučivanje mačjeg herpesvirusa od latentno zaraženih mačaka, ublažava težak konjunktivitis
kod jedinki koje prolaze kroz početnu infekciju (Maggs i sur., 2003.),
E. Interferon: ni lokalno ni sistemsko liječenje interferonom u kontrolnim studijama nije se pokazalo učinkovitim za liječenje virusnih konjunktivitisa.
Sažetak
Spojnica je najizloženija mukozna membrana tijela. Klinički znaci bolesti spojnice su: hiperemija, očni iscjedak, chemoza, krvarenja spojnice i subkonjunktive, subkonjunktivalni emfizem, folikularne tvorbe, svrbež i oticanje spojničkog tkiva. Upale spojnice klasificiramo na temelju trajanja, vrste iscjetka, izgleda i etiologije. Nakon potvrđivanja etiološke dijagnoze, za liječenje se mogu propisati antibiotici, kortikosteroidi, sredstva za ispiranje oka, vazoaktivne tvari, stabilizatori mastocita i antihistaminici.
Literatura [… prikaži]
Conjuctival disease I
Marijana ŠEŠO, DVM; Boris Pirkić, DVM, PhD, Associate Professor, Darko Capak, DVM, PhD, Full Professor, Faculty of Veterinary Medicine, Zagreb; Hrvoje Borošak, DVM
The conjunctiva is the most exposed mucous membrane in the body. Clinical signs of conjunctival disease are hyperemia, ocular discharge, chemosis, conjunctival and subconjunctival haemorrhage, subconjunctival emphysema, follicle formation, pruritus and swelling of conjunctival masses. Conjunctivitis is classified based on the duration, nature of discharge, appearance and aetiology. After determination of the aetiology and treatment of nonconjunctival factors, therapeutic agents that can be employed include antibiotics, corticosteroids, cleansing agents, vasoactive agents, topical mast cell stabilizers and antihistamines.