Marijana Šešo, Boris Pirkić, Hrvoje Borošak i Darko Capak
Marijana Šešo, dr. med. vet., dr. sc. Boris Pirkić, dr. med. vet., izvanredni profesor, dr. sc. Darko Capak, dr. med. vet., redoviti profesor, Veterinarski fakultet, Zagreb; Hrvoje Borošak, dr. med. vet.
UvodGljivični konjunktivitisParazitarni konjunktivitisImunološki posredovani konjunktivitisOstale bolesti spojniceKlinički znaci i patogenezaSkvamozni stanični karcinom (SCC) u govedaPapilomatoza spojnice u psaAngiosarkom spojnice u konjaZaključakSažetakLiteraturaAbstract
Uvod
U svakodnevnoj su veterinarskoj praksi bolesti spojnice često previše zanemarene, no doktori veterinarske medicine moraju poznavati osnovne bolesti očiju raznih vrsta kućnih ljubimaca i domaćih životinja. Cilj ovog rada je na osnovi izvješća iz novije dostupne literature dati što više podataka o spojnici, njezinim bolestima i poremećajima. U analizi smo vodili računa o pasmini, dobi, spolu, jednostranosti ili obostranosti bolesti, a prikazani su dijagnostika i liječenje te uspješnost pojedinih načina liječenja najraširenijih bolesti spojnice.
Gljivični konjunktivitis
Gljivični konjunktivitis je neuobičajen kod svih vrsta životinja, a pri infekciji najčešće se radi o vrstama Candida spp., Aspergillus spp. te o plijesnima. Tijek bolesti je obično kroničan, iscjedak je ljepljiv i gust te stvara kraste na rubovima očnih vjeđa. Povijest bolesti obično ukazuje na to da se radi o kroničnom konjunktivitisu koji je slabo ili nikako reagirao na raniju terapiju antibioticima ili antibioticima i steroidima (Slatter, 2008.). Dijagnoza se postavlja temeljem uzgoja kultura te citološki. Kod utvrđivanja bolesti u obzir treba uzeti sistemsku imunodeficijenciju.
Kod gljivičnog keratitisa u konja obično izostaju promjene na spojnicama. Ako je ipak potrebno liječenje konjunktivitisa, postupci su jednaki kao kod terapije gljivičnog keratitisa.
Parazitarni konjunktivitis
U mnogih vrsta životinja paraziti izazivaju konjunktivitis, no dodatno se može javiti i kronični blefarokonjunktivitis izazvan stalnom iritacijom muhama (Musca domestica), što se tijekom ljeta ponekad nalazi u konja. Uobičajeni znaci bolesti su mukopurulentan iscjedak, epifora i vlažni kutovi očnih vjeđa. Liječenje uključuje lokalna antibiotska sredstva te u težim slučajevima i aplikaciju kortikosteroida na spojnice i rubove očnih vjeđa. Radi kontrole bolesti nužno je suzbijanje muha korištenjem repelenata i/ili zaštitnih mrežica, a u vrlo teškim slučajevima nužno je štale urediti tako da se spriječi ulazak insekata. U nekim predjelima “ljetni konjunktivitis” je prouzročen ličinkama nematoda Habronema spp. čiji su vektori muhe (Pusterla i sur., 2003.).
Imunološki posredovani konjunktivitis
Zbog izloženog smještaja spojnice i prisutnog limfoidnog tkiva, upalu spojnice često izaziva, a povremeno i pojačava imunopatološki odgovor organizma. Izrazi „autoimun“ (autoimmune) i „imunološki posredovan“ (immune-mediated) nikako nisu istoznačni, jer bolesti izazvane autoimunim odgovorom čine podgrupu šire skupine imunološki posredovanih bolesti, i predstavljaju bolesti kod kojih je identificirani antigen u biti autoantigen. Kod malih životinja i konja se relativno često javljaju četiri bolesna stanja uslijed imunopatologije spojnica: nodularni granulomatozni episklerokeratokonjunktivitis, alergijski konjunktivitis, eozinofilni keratokonjunktivitis i panus (kronični površinski keratokonjunktivitis). Osim alergijskog konjunktivitisa, ostala tri češće izazivaju i jače simptome upale rožnice oka, a ne samo upalu spojnice.
Alergijski se konjunktivitis može razviti nakon izlaganja spojnice antigenima, kao posljedica direktnog kontakta (nošenog zrakom ili primijenjenog lokalno), inhalacije ili indigestije. Može se javiti uz znakove šire rasprostranjene atopije (preosjetljivosti) ili alergijskog odgovora. Odgovor izazivaju mnoge vrste antigena, a može se javiti kod svih vrsta životinja. Klinički znaci su periokularni eritem i hiperemija spojnice, serozni do mukozni iscjedak, edem (chemoza) te popratna upala kože, šapa, nosne šupljine, uha ili ždrijela.
Kao i kod drugih konjunktivitisa ključno je postaviti etiološku dijagnozu (Matičić i Capak, 1999.), pri čemu je koristan svaki podatak o tome kako i kojim putem su potencijalni antigeni uklonjeni, a zatim ponovo uneseni u okolinu životinje. Vrlo je važno isključiti i druge, uobičajenije i češće uzroke konjunktivitisa, zbog čega uvijek valja provesti Schirmerov test kako bi se eliminirao suhi keratokonjunktivitis.
Za točnu dijagnozu alergijskih konjunktivitisa važna je citologija spojnice. Iako u takvim slučajevima nisu uvijek prisutni eozinofili, čest nalaz su limfociti i plazma stanice (Lavach i sur., 1977.). Nakon početne alergogene upale može se razviti i sekundarni bakterijski konjunktivitis. Toksini koje proizvode bakterije (npr. S. aureus) prisutne u spojničkoj vrećici ili Meibomovim (tarzalnim) žlijezdama isto tako mogu inicirati alergijski konjunktivitis, no tada se klinički izgled razlikuje od spontanog ili atopijskog konjunktivitsa.
U liječenju imunološki posredovanog konjunktivitisa temeljno uporište je lokalna terapija kortikosteroidima što rjeđe, i u što manjim koncentracijama, kako bi se stanje nadziralo, ali ne i izliječilo.
U blažim slučajevima povremeno se mogu koristiti slabi kortikosteroidi poput hidrokortizona, ali češće je potrebna lokalna aplikacija snažnijih kortikosteroida poput deksametazona ili prednizolona, pogotovo u ranoj fazi bolesti. Već se neko vrijeme u pasa prakticira i lokalna aplikacija ciklosporina. Za liječenje alergijskih i eozinofilnih konjunktivitisa lokalno koriste se i sredstva za stabilizaciju mastocita i antihistaminici (Pentlarge, 1991.). Ipak, izvješća navode kako učinkovitost ovih preparata varira, dok manjkaju kontrolne studije neškodljivosti i korisnosti u veterinarskih pacijenata.
Lokalni antibiotski preparati mogu pomoći tek kratkoročno, ukoliko je došlo do sekundarnog bakterijskog konjunktivitisa, a treba ih uzeti u obzir ako se konjunktivitis pogoršao nakon primjene drugih lijekova. Mnogi antibiotici, poput neomicina, i sami mogu izazvati alergijski konjunktivitis. U najtežim slučajevima alergijskog konjunktivitisa koji zahvaćaju kožu i očne vjeđe, potrebno je sistemsko liječenje kortikosteroidima, snažnijim imunosupresivnim lijekovima, antihistaminicima, antibioticima, kao i hiposenzibilizirajuća terapija.
Ostale bolesti spojnice
Naslage nakon primjene lijekova
Pojedini lijekovi koji se odlažu u organizmu, kao što je metylprednisolon, u nekih vrsta životinja stvaraju neugledne, kremasto bijele naslage (plak) ispod spojnica mjesecima nakon apliciranja.
Sadržaj u naslagama može potaknuti nastanak lokalnog granulomatoznog konjunktivitisa. U takvim je slučajevima neophodno kirurško uklanjanje.
Povrede spojnice
Traumatske ozljede spojnice zacjeljuju vrlo brzo, a pri manjim povredama obično je potrebna kratkotrajna terapija antibioticima (Matičić i Capak, 1999.).
Ozbiljnije povrede ispiru se fiziološkom otopinom radi uklanjanja stranog tijela, šivaju sa 6/0 ili 7/0 polyglactinom 910 (Vicryl) ili polydioxanonom (PDS) te liječe lokalnim antibioticima.
Konjunktivitis lignosa
Kronični, membranozni lignozni konjunktivitis manifestira se jakim, dvostranim zadebljanjem očnih vjeđa i spojnice treće vjeđe. Postoje podatci prema kojima predispoziciju za ovu bolest imaju mlađe ženke pasmine doberman (Ramsey i sur., 1996.). Da bi se potvrdila dijagnoza, potrebno je izvršiti biopsiju spojnice. Histološki je nalaz karakterističan: amorfni, eozinofilni, hijalini sadržaj svugdje ispod spojnice.
U pojedinih životinja mogu se javiti i mukozne membrane, a većina pasa pokazuje i znakove bolesti nevezanih uz oko, posebno gornjeg dišnog ili urinarnog sustava. Smatra se da bolest nastaje na vaskularnoj osnovi. Lokalno propisani cyclosporin djelotvoran je kod kontrole bolesti, no ponekad je potrebna i sistemska imunomodulatorna terapija.
Često dolazi do ponovnog izbijanja bolesti.
Lipogranulomatozni konjunktivitis
Kod ovog bolesnog stanja preporuča se kirurško uklanjanje žljezdanog sadržaja i pripadajućeg granulomatoznog infiltrata. Prednost ima pristup kroz spojnicu koja brzo zacjeljuje, ali i zato da bi se izbjegla kirurška povreda ruba vjeđe. Kirurško liječenje uključuje resekciju lipogranuloma i pokrovne spojnice, odnosno uklanjanje tanke trake oboljelog tkiva oko kojeg se načine dva paralelna reza uz rub pogođene vjeđe.
Rana se pušta zaraštati bez šivanja.
Novotvorevine
U bilo koje vrste životinja na spojnici mogu nastati novotvorevine koje predstavljaju primarnu ili metastaziranu bolest. Od spojničkih neoplazmi najčešći je skvamozni stanični karcinom, SCC, a od ostalih često se javljaju hemangiomi i hemangiosarkomi, zatim melanomi, papilomi i mastocitomi (Johnson i sur., 1988.). Kao i kod drugih vrsta izraslina, za postavljanje točne dijagnoze nužna je citološka procjena strugotina ili aspirata, ili histološka procjena uzoraka biopsije.
Naime, neoplastične izrasline pri kliničkoj pretrazi mogu vrlo nalikovati izraslinama koje nisu neoplastičnog podrijetla. Novotvorevine na spojnici su često povezane s vjeđama, rožnicom ili bjeloočnicom.
Dermoid
Dermoidi su primjeri choristome, urođenog rasta histološki normalnog tkiva i stanica kože na neuobičajenom mjestu.
Na spojnici predstavljaju histološki normalnu kožu koja izrasta iz konjunktive. Obično su smješteni postrano, često zahvaćajući limbus, povremeno i vjeđe, a ponekad se javljaju istodobno s kolobomom vjeđe. Iz površine dermoida koji sadrže dlačne folikule rastu dlake koje nadražuju spojnicu i rožnicu pa se razvija epifora i keratitis. Ukoliko uopće rastu, dermoidi obično rastu sporo. Kod Hereford goveda dermoidi su nasljedni, a prema izvješćima radi se o recesivnim i poligenim nasljednim osobinama.
zahvaćenog dijela spojnice (Walde i sur., 1997.).
Skvamozni stanični karcinom oka
(Squamous cell carcinoma, SCC)
Točan uzrok nastanka bolesti je nepoznat, no incidencija SCC-a je znatno viša u životinja s hipopigmentacijom te u predjelima jačeg sunčevog svjetla ili na većim nadmorskim visinama, na kojima je jače izlaganje ultraljubičastom zračenju.
Oko 75 posto slučajeva u goveda javilo se kod jedinki s manjkom pigmenta na vjeđama, trećoj vjeđi ili spojnici. Zbog toga se kao kontrolna mjera provodi selekcija temeljem pigmentacije vjeđa, budući da je to nasljedna osobina, vidljiva već pri porođaju. Pigmentacija spojnice je slabije nasljedna, a razvija se tijekom života. Iako su u lezijama kod SCC otkrivene i virusne čestice, njihova etiološka povezanost nije utvrđena.
Klinički znaci i patogeneza
Prije pojave lezija koje izaziva SCC prvi klinički simptom su naslage na očnoj jabučici, spojnici, bjeloočnici i limbusu te na trećoj vjeđi. Naslage su vidljive kao sivkasto bijela područja zamućenog epitela, a najčešće nastaju uz nazalni i temporalni rub oka. Leziji na vjeđama prethodi keratom, odnosno smeđa, otvrdnula i ponekad rožnata tvorba koja se javlja na mukokutanim spojevima oka i kože. Idući stadij je papilom, koji je jednako rasprostranjen. Površina mu je ispucala i gruba, a novotvorevina je često pomična i visi na peteljci. Podloga mu se obično spaja s naslagama. Iz bilo koje lezije može se na istome mjestu razviti karcinom, a taj se izraz koristi za stadij prije nego što neoplastične stanice prorastu bazalnu membranu epitela i urastu u subepitelno vezivno tkivo kako bi prešle u pravi SCC. Površina karcinoma kože može biti hrapava ili bradavičasta, hemoragična ili razjedena, ulcerirana.
Tumor je često agresivno invazivan na mjestu nastanka, a može zahvaćati vjeđe, intraorbitalni prostor i tkiva, čak i kost te paranazalne sinuse. Metastaze su rijetke, a obično budu uključeni limfni čvorovi.
Stupanj progresije SCC-a je promjenjiv, od sporo rastućih do izuzetno malignih oštećenja. Za antigene tumora utvrđeno je stvaranje stanične i humoralne imunosti.
Diferencijalno dijagnostički SCC se mora razlikovati od drugih neoplastičnih oštećenja spojnice, uključujući melanom, limfangiosarkom, hemangiom, hemangiosarkom, dermoid i limfom, zatim od granulacijskog tkiva kakvo se javlja pri kroničnim upalnim procesima, posebno kod panusa u pasa, eozinofilnog keratokonjunktivitisa u konja i mačaka, te od kroničnih ulceracija u bilo koje vrste životinja, a posebno kod zaraznog goveđeg keratokonjunktivitisa u preživača. Razlikovanje granuliranog tkiva od SCC-a je zahtjevno, posebice nakon resekcije, kada može biti zamijenjeno za rani povratak tumora.
Biopsija i citološki pregled otiska sumnjivih lezija indicirani su i dovoljni za postavljanje dijagnoze uz čak 90% točnosti.
Postupak liječenja ovisi o vrsti životinje, lokaciji tumora, vrijednosti same jedinke i razvojnom stupnju bolesti. Mogućnosti uključuju: kirurško uklanjanje, debulking, krioterapiju, hipertermiju, imunoterapiju, različite oblike terapije zračenjem, kemoterapiju unutar lezija te fotodinamičku terapiju.
Prednost ima krioterapija i to radi jednostavnosti i brzine, ekonomičnosti, bezbolnosti, minimalnih predoperativnih i postoperativnih zahvata, mogućnosti ponavljanja te minimalnih popratnih pojava.
Terapija zračenjem ima ograničene mogućnosti zbog ekonomskih i zdravstvenih razloga (Mosunic, 2004.).
Skvamozni stanični karcinom (SCC) u goveda
Pojavnost: SCC oka i adneksa jedna je od najčešćih očnih bolesti u goveda.
Rijetko obolijevaju pasmine kod kojih su spojnica i vjeđe pigmentirani, premda se može razviti i bez obzira na pasminu.
Najčešće se javlja kod Hereford goveda (incidencija je 10 posto), no isto tako nastaje i kod Shorthorna i frizijskih goveda. I početni simptomi i sama bolest obično su jednostrani, tek se u 10 posto slučajeva javljaju na oba oka. Očne lezije brojnije su od oštećenja vjeđa u omjeru 3:1, pri čemu samo pet posto ukupnog broja otpada na lezije treće vjeđe. Prekursorska, prethodeća oštećenja obično se javljaju u životinja mlađih od 4 godine, dok je SCC češći u dobi od 7 do 9 godina rijetko se javlja u jedinki mlađih od 5 godina. Čak 50% prekursorskih lezija koje se očituju krajem jednoga ljeta može nestati do ljeta iduće godine.
Pojavljivanje očnog skvamoznog staničnog karcinoma u stadu može se smanjiti uzgojnom selekcijom na pigmentaciju vjeđa i spojnica, jer je to međusobno povezano i nasljedno.
Preporučljiv je i uzgoj od životinja čije potomstvo nije pokazalo sklonost prema SCC, budući da su, osim periokularne pigmentacije, i genetski čimbenici povezani s time.
Tijekom provođenja opsežne studije o krioterapiji korišten je dvostruki ciklus zamrzavanja na -25 °C, uz ukupni udio izlječenja od 97%, pri čemu su dobro reagirala i velika oštećenja. Tretman BCG-om, bacilom Calmette-Guerin stanica, koji je injektiran u staničnu stijenku, izazvao je regresiju kod 71% oboljelih životinja. A apliciranje 200 000 jedinica interleukina (IL-2) u tumor dovelo je do povlačenja bolesti 20 mjeseci nakon injekcije.
Papilomatoza spojnice u psa
Bradavice se obično razvijaju na vjeđama ili mukokutanim spojevima.
Mogu biti višestruke, pogotovo u mladih životinja. Za papilome koji izrastaju iz spojnice diferencijalno dijagnostički je najvažniji SCC. Nije ustanovljena veza između oralnog i kutanog oblika papilomatoze. Najprikladniji oblik liječenja je kirurško uklanjanje ili krioterapija, posebice ako oštećenja izazivaju bol uslijed trenja. Zabilježeni su slučajevi ponovne pojave bolesti, no dolazi i do spontane regresije papiloma oka, obično u mladih životinja (Bonney i sur., 1980.).
Angiosarkom spojnice u konja
Angiosarkomi se javljaju u starih konja, rastu sporo i metastaziraju unatoč pokušajima uklanjanja i terapije zračenjem. Na temelju biopsije valja ih razlikovati od SCC-a (Hacker i sur., 1986.). Angiosarkomi su u pravilu vrlo agresivni tumori pa je ponekad neizbježna i enukleacija, odnosno vađenje očne jabučice.
Zaključak
Pažljivo promatranje i interpretacija znakova konjunktivitisa ključne su u diferencijalnoj dijagnostici „crvenila oka“.
Prečesto se ozbiljne bolesti unutarnjih dijelova oka, poput uveitisa i glaukoma, a koje također izazivaju crvenilo, pogrešno dijagnosticiraju kao konjunktivitisi. Na taj način temeljno oboljenje postoji i dalje, uništavajući vid oka te vodi do kroničnog nemira, nelagode, a povremeno i do smrti životinje uslijed sistemske bolesti.
Na osnovi iznesenog slobodno možemo reći da o važnosti spojnice kao zaštite vrlo osjetljivog organa, oka, ne treba previše diskutirati. Bolesti spojnice je potrebno poznavati, vrlo pažljivo dijagnosticirati i efikasno liječiti u svih domaćih životinja i kućnih ljubimaca.
Dvije su osnovne skupine bolesti spojnice koje treba razlikovati: u prvu ubrajamo upale spojnice, dok drugu skupinu čine neoplazme spojnice.
Upalu konjunktive u pravilu karakteriziraju hiperemija spojnice, očni iscjedak i chemoza (edem spojnice).
Tumori spojnice posjeduju još veći raspon simptoma.
Bez obzira na vrstu bolesti, doktori veterinarske medicine moraju vrlo pažljivo prepoznati pojedine bolesti spojnice, liječiti ih ili držati pod kontrolom. Ukoliko ne posjeduju mogućnosti i opremu za kompletnu dijagnostiku i liječenje bolesti spojnica, moraju vlasnika zajedno s pacijentom uputiti u kliniku ili na neko drugo mjesto gdje se to sa sigurnošću može uspješno učiniti.
Sažetak
Upale spojnice klasificiramo na temelju: trajanja, vrste iscjetka, izgleda i etiologije. Druge bolesti spojnice su nastanak naslaga uslijed primjene lijekova, razne povrede, konjunktivitis lignosa, lipogranulomatozna upala spojnice te novotvorevine na spojnicama. Nakon potvrđivanja etiološke dijagnoze, za liječenje se mogu propisati antibiotici, kortikosteroidi, sredstva za ispiranje oka, vazoaktivne tvari, stabilizatori mastocita i antihistaminici.
Postupak kod novotvorevina uključuje kirurško uklanjanje, krioterapiju, hipertermiju, imunoterapiju i terapiju zračenjem.
Literatura [… prikaži]
Conjuctival disease II
Marijana ŠEŠO, DVM; Boris Pirkić, DVM, PhD, Associate Professor, Darko Capak, DVM, PhD, Full Professor, Faculty of Veterinary Medicine, Zagreb; Hrvoje Borošak, DVM
Conjunctivitis is classified based on its duration, nature of discharge, appearance and aetiology. Other conjunctival disorders are drug plaques, conjunctival lacerations, ligneous conjunctivitis, lipogranulomatous conjunctivitis and conjunctival neoplasia. After determination of the aetiology and treatment of nonconjunctival factors, therapeutic agents employed include antibiotics, corticosteroids, cleansing agents, vasoactive agents, topical mast cell stabilizers and antihistamines. Treatment options by neoplasia include surgical excision, cryotherapy, hyperthermia, immunotherapy and radiation therapy.