Dr Danièlle A. Gunn-Moore
BSc, BVM&S, PhD, MACVSc, MRCVS RCVS, Stručnjak felinološke medicine, Predstojnik Felinološke klinike Odjela Veterinarskih kliničkih studija Sveučilišta Edinburgh
Nestle Purina predavač na felinološkoj medicini i gerijatriji
[Diabetes Mellitus in cats…pdf : EN, pdf]
Incidencija i patogeneza
Dijabetes (diabetes mellitus – DM) je druga najčešća endokrinopatija u mačaka (nakon hipertiroidizma). Uzrokovan je multifaktorijalnom skupinom poremećaja koji rezultiraju apsolutnim ili relativnim nedostatkom inzulina.
Podjela DM u mačaka bolje je napravljena prema uzroku, nego prema tome zahtjevaju li ili ne egzogeni inzulin.
Tip 1 – juvenilni DM zbog imunološki posredovanog napada na otočiće beta stanica u gušterači. To se čini vrlo rijetkim u mačaka.
Tip 2 – Posljedica oslabljene sekrecije inzulina, periferne otpornost na djelovanje inzulina, i povećane jetrene proizvodnje glukoze. Mnoge mačke s DM spadaju u ovu skupinu. To često proizlazi iz akumulacije za otočiće specifičnih amiloidnih polipeptida (IAPP) koji se javljaju u agregatima oko otočića gušterače. Dok se IAPP istodobno izlučuje i akumulira u normalnih mačaka s dobi, akumulira se puno opsežnije u mačaka s DM. Akumulacija IAPP djeluje kao barijera protiv difuzije inzulina i antagonizira djelovanje inzulina. Dok ove mačke u početku mogu biti neovisne o inzulinu (NIDDM), progresivni gubitak stanica otočića obično rezultira potrebom za egzogenim inzulinom (IDDM). Pretilost je značajan čimbenik rizika za DM tipa II jer uzrokuje reverzibilnu perifernu inzulinsku rezistenciju.
Tip 3 – također poznat kao sekundarni DM može rezultirati zbog slijedećeg:
- disfunkcije Beta stanica npr. zbog pankreatitisa. Ovo može biti češće nego što se prije mislilo budući više od 50% mačaka s dijabetesom imaju dokaze o prošlom ili trenutnom pankreatitisu prilikom autopsije. Međutim, to ne znači da je 50% mačjeg DM je uzrokovano pankreatitisom. Točnije, to znači da dok pankreatitis može izazvati DM, nestabilan DM također može uzrokovati pankreatitis (zbog toksičnog učinka kronične hiperglikemije). Može biti vrlo teško odrediti što je nastalo prije. U mačaka, pankreatitis se često pojavljuje istodobno s upalom jetre i crijeva, tzv. triaditis. Gdje se to dogodi, prisutnost tih drugih uvjeta može dodatno zakomplicirati kliničku prezentaciju, dijagnozu i liječenje DM. Kronični pankreatitis na kraju može dovesti do značajnog gubitka funkcije gušterače što može rezultirati u razvoju DM i/ili egzokrine insuficijencije gušterače (EPI). Osnovna ili istodobna bolest npr. akromegalija, hiperadrenokorticizam pa čak i hipertireoza, sve može uzrokovati inzulinsku rezistenciju.
- primjene lijeka npr. kortikosteroidi, progestagen (megestrol acetat).
60-70% mačaka s DM zahtijeva egzogeni inzulin, barem privremeno.
15-25% mačaka s DM može izgubiti potrebu za egzogenim inzulinom, većina obično u roku od jednog do tri mjeseca od nastanka dijabetesa.
Ovi prolazni dijabetičari mogu nastati iz slijedećih razloga:
- korekcija ‘glukozne toksičnosti’ – dugotrajna hiperglikemija uzrokuje poremećaj lučenja inzulina od strane otočića beta-stanica i povećan periferni otpor. Primjena egzogenog inzulina i smanjenje hiperglikemije može dovesti do rješavanja ove toksičnosti, barem u početku.
- smanjenje pretilosti
- rješavanje pankreatitisa
- liječenje istodobnih ili osnovnih bolesti
- uklanjanje dijabetogenih lijekova.
Klinički znakovi
Klinički znakovi DM u mačaka mogu biti vrlo suptilni, a pogođene mačke često nisu dovedene na pretrage dok ne postanu sustavno bolesne.
Najdosljedniji znakovi su poliurija, polidipsija i polifagija.
Dijagnoza
Dijagnoza se temelji na dokumentiranju uporne postne hiperglikemije (>11 mmol/L) i glukozurije u mačaka s odgovarajućim kliničkim znakovima (poliurija, polidipsija i polifagia).
Međutim, budući da stresom inducirana hiperglikemija (do ~ 20 mmol/L) može dovesti do razine glukoze iznad bubrežnog praga (12-14 mmol/L), može lako dovesti do glukozurije. Zbog toga jedno bilježenje ovih nalaza nije dijagnostika DM. Dopuštajući mački da se smiri, a zatim ponovno testiranje nakon nekoliko sati može pomoći kako bi se utvrdilo da li je hiperglikemija stresom inducirana ili nije. Alternativno, od vlasnika se može zatražiti da testira urin mačke na prisutnost glukoze kada je kod kuće. Dok ketoacidoza potvrđuje prisutnost dijabetičke ketoacidoze (DKA), to je puno rijeđe u mačaka nego pasa.
Procjena koncentracija serumskih fruktozamina može biti korisna jer oni su pokazatelj koliko je razina glukoze bila podignuta tijekom prethodnih 2-3 tjedna.
Međutim, potrebna je određena pažnja jer se mogu podići tamo gdje je dugotrajna stresna hiperglikemija; na primjer kada je mačka hospitalizirana. S druge strane, ovo stanje može zahtijevati inzulinsku terapiju za povratak mačke na euglikemijsko stanje tijekom ili nakon rješavanja primarnog stanja.
Mnoge mačke s DM imaju blaga do umjerena povećanja serumske razine kolesterola i jetrenih enzima. Ozbiljnije promjene, bilirubinemija, acidemija, uremija i poremećaji elektrolita obično pokazuju prisutnost kompliciranog DM ili DKA.
Liječenje
Liječenje se sastoji od različitih kombinacija mršavljenja, dijetalne modifikacije, primjene inzulina, i / ili peroralnih hipoglikemijskih tvari.
Dok se znakovi DM u pretilih mačaka mogu riješiti s modifikacijom prehrane većina mačaka treba barem privremeno liječničku intervenciju. Inzulin je nužan za većinu dijabetičara, barem u početku. Peroralne hipoglikemijske tvari mogu se uspješno koristiti u nekih nekompliciranih dijabetičara ili jednom kada je glukozna toksičnosti riješena nakon inzulinske terapije.
1. Dijetalna modifikacija
Mačke s dijabetesom mogu imati poteškoća s asimiliranjem ugljikohidrata prisutnih u većini komercijalnih hrana za mačke.
Nedavne studije pokazale su da mačke s dijabetesom imaju bolju glikemijsku kontrolu i vjerojatnije će biti u stanju ukinuti egzogeni inzulin kada su hranjene dijetom koja sadrži visoku razinu bjelančevina i nizak udio ugljikohidrata.
To je u suprotnosti s prethodno preporučenim visoko vlaknatim dijetama. Dijeta s visokim udjelom vlaknine može pomoći usporiti apsorpciju glukoze, ali s niskim udjelom ugljikohidrata, visoki proteini čini se daju vrhunsku kontrolu. Gdje su ikakvi ugljikohidrati prisutni u prehrani trebaju biti u obliku složenih ugljikohidrata, a ne jednostavnih šećera. Većina suhe hrane sadrži znatne količine ugljikohidrata, dok mnoga konzervirana hrana sadrži relativno malo. S druge strane, svaka hrana je drugačija, pa budite oprezni u odabiru odgovarajuće prehrane.
Profil preporučene prehrane varira sa stanjem tijela mačke (vidi dolje) i – u nekim slučajevima – može biti pod utjecajem istodobne bolesti. Na primjer, ako je kronično zatajenje bubrega također prisutno, može se razmotriti prehrana s manjim sadržajem proteina.
Zbog gore opisanih razloga, ne pretile mačke s diabetesom treba hraniti dijetom u kojoj je visok udio bjelančevina i nizak udio ugljikohidrata. Vrlo dobra preporuka je Purina Vetinary Diets DM Feline Formula.
Pretile mačke s dijabetesom imati će koristi od mršavljenja (slika 3). Međutim, to bi trebalo biti učinjeno vrlo postupno, ograničavanjem unosa kalorija na ne više od 75% potreba održavanja i praćenjem promjena potreba za inzulinom. Najbolje je hraniti dijetom s ograničenim kalorijama nego jednostavno smanjivanjem količine redovite prehrane. To je zato što smanjenjem količine davane hrane također smanjujemo unos proteina i vitamina kod mačke. Dok to samo može dovesti do prosjačena i krađe hrane, može u ekstremnim slučajevima, dovesti do značajnih nedostataka. Dijeta za gubitak težine kod mačke s dijabetesom još uvijek bi trebala imati veliku količinu proteina, koji pomažu spriječavanju jetrene lipidoze, ili ju treba dopuniti karnitinom. Da bi se potaknuo gubitak težine neke od tih dijeta sadrže povećanu količinu vlakana. Vlakna daju osjećaj sitosti, pomažući mačkama da se osjećaju site s manjim unosom kalorija, kao i pomažući usporiti apsorpciju glukoze. Iako ovo dobro djeluje u nekih mačaka, druge smatraju visoke razine vlakana slabo ukusnim. Porast dijetalnih vlakana također može dovesti do razmatranja u mačaka koje koriste higijensku posudu jer povećava količinu proizvedenog izmeta.
Sve mačke s dijabetesom imaju korist od toga da budu hranjene uravnoteženom prehranom po redovnom, dosljednom rasporedu hranjenja. Mačke jednom dnevno na inzulinu obično su hranjene samo prije jutarnjeg inzulina, onda opet u ranim večernjim satima. Mačke dvaput dnevno na inzulinu obično su hranjene samo pred obje injekcije inzulina. Hranjenje po volji može biti korisno i prikladno mnogim mačkama s dijabetesom. Međutim, kada se mačke hrane na taj način važno je pratiti količinu hrane pojedene na dnevnoj bazi.
Pretile mačke s dijabetesom mogu imati koristi od toga da budu hranjene dijetom s visokom razinom bjelančevina, malo kalorija, a možda i visokom razinom vlakana kako bi im pomogla izgubiti težinu kao što je Purina Veterinary Diets OM Feline formula.
2. Inzulin
Postoji niz različitih tipova inzulina, a izbor je često na temelju osobnih preferencija.
Većina mačaka s nekompliciranim DM dobro reagira na jednom ili dva puta dnevno potkožno apliciran Lente ili protamin cink inzulin (PZI).
Trajanje djelovanja različitih inzulinskih preparata varira između mačaka, pa ih treba odrediti za svaku pojedinačno.
2.1 Tipična djelovanja
- Lente – vrhunac 2-10h, trajanje djelovanja 6-16h; ~ sve mačke trebaju injekcije dva puta dnevno.
- CaninsulinTM ima trajanje djelovanja slično kao Lente, ali bi trebao biti apliciran u nižoj početnoj dozi jer je puno jači.
- PZI – vrhunac učinka je 3-12 h, trajanje djelovanja 6-24h; većina mačaka treba injekciju dva puta dnevno, ali 20-30% može se nositi i s primjenom jednom dnevno. Izvor inzulina ne čini se da smeta previše u mačaka jer anti-inzulinska antitijela ne uzrokuju mnoge probleme.
Kada započinje liječenje novo dijagnosticiranog dijabetesa preporučuje se dati ~ 0,25 IU inzulina / kg / po injekciji (do maksimalno 3 IU / mačka), a zatim po potrebi podesiti, obično 0,5-1,0 IU po dozi. Kako doza može biti mala razmislite o korištenju šprice od 0.3 ml kako bi se olakšalo točnije doziranje. Nemojte razrijeđivati inzulin kako bi se postiglo točno doziranje, jer to često šteti inzulinu i daje nepredvidljive rezultate. Cilj terapije je spriječiti kliničke simptome DM i – ako je moguće – zadržati koncentraciju glukoze u krvi između 5,5 do 14 mmol/L. Kad započinje liječenje obično je najbolje početi sa niskom dozom inzulina i poslati mačku kući na tjedan dana. To je zato što je potrebno tri do četiri dana da se homeostaza glukoze prilagodi nakon početka ili mijenjanje doze inzulina.
Bilo kakve promjene u dozi inzulina stoga treba temeljiti na ponavljajućim učincima, a ne na temelju jednokratnog određivanju glukoze u urinu (ili krvi), a povećanje ne bi trebalo biti češće od jednom tjedno. Tijekom tog vremena, vlasnici mogu pratiti glukozu u urinu i ketone u krvi kod kuće (idealno glukoza će biti negativna / trag i ketoni će biti negativni).
Nakon tjedan dana mačka može biti hospitalizirana na 12-24 sata za krivulju glukoze u krvi (BGC). Često se preporučuje da se BGC napravi svaka 1-2 tjedna dok je dijabetes stabilan. Nakon tog vremena moraju se izvoditi rjeđe, a doza inzulina se može podesiti kao odgovor na promjene u kliničkim znakovima i koncentracije fruktozamina u serumu.
BGC se izvodi tako što se mački da njen uobičajeni doručak i doza inzulina, zatim određujući razine glukoze u krvi svakih 1-2h tijekom razdoblja 12-24h. Ako razina glukoze u krvi na svojoj najnižoj točki nije adekvatna treba povećati dozu inzulina. Ako je trajanje djelovanja prekratko onda razmislite o promjeni na PZI inzulin jednom ili dva puta dnevno. Nakon preporučivanja promjene mačka treba biti poslana kući na novi režim i cijeli proces se ponavlja nakon daljnjih sedam dana.
Nažalost, upotreba BGC može biti vrlo ograničena u mačaka koje razvijaju stresnu hiperglikemiju kada su hospitalizirane. Da biste smanjili rizik od ove pojave najbolje je koristiti periferne ušne vene (Slika 4) umjesto jugularnog ili cefaličnog uzorkovanja. Besmisleno je izvesti BGC u mačka sa stresnom hiperglikemijom. Kod tih mačaka je često moguće uvježbati njihove vlasnike da provjere razinu glukoze u krvi svoje mačke kod kuće, pa čak i za obavljanje BGC.
U svako vrijeme, ali posebno nakon mijenjanja doze inzulina, vlasnici trebaju biti upozoreni da obrate pažnju na znakove hipoglikemije (iznenadna želja za skrivanjem, pretjerana mirnoća, slabost, letargija, drhtanje, ataksija, kolaps i koma). Ako se ti znakovi jave desni mačke bi trebalo namazati šećernom vodom, džemom ili medom, i odmah potražiti pomoć veterinara.
2.2 Razlozi za prividnu otpornost na inzulin su slijedeća:
Lažna inzulinska rezistencija
- Nedjelotvoran inzulin (zastario, nepotpuno miješanje, loše skladištenje [inzulin će se vezati na gumeni čep od bočice ako je pohranjena naopako ili na bočnoj strani, uzrokujući tako gubitak aktivnosti])
- Loša tehnika injiciranja
- Nepravilna doza zbog vrste šprice/vrste inzulina
- Neslaganje (iz tog razloga je važno da uvijek koristite pravilno upareni inzulin i špricu)
- Predoziranje Inzulina (što dovodi do inzulinom inducirane hiperglikemije [Somogyi fenomen nastaje kada hipoglikemija inducira kontra-regulatorne hormone kao što su adrenalin i glukagon da izazovu hiperglikemiju])
- Trakice za testiranje urina kojima je istekao rok valjanosti
Prava inzulinska rezistencija
- Nedavno debljanje
- Pankreatitis
- Neuspjeh apsorpcije inzulina
- Infekcija (najčešće infekcije mokraćnog sustava ili gingivitis)
- Primjena dijabetogena lijekova
- Hipertireoza
- Akromegalija
- Hiperadrenokorticiizam
- Bubrežna ili jetrena insuficijencija
- Anti-inzulinska protutijela (vrlo rijetka u mačaka)
- Prisutnost određenih vrsta tumora
3. Peroralne hipoglikemijske tvari
One mogu povećati lučenje inzulina, smanjuju perifernu rezistenciju na inzulin i / ili smanjuju apsorpciju glukoze iz crijevnog trakta. One mogu uspješno kontrolirati neke ne-ketotičke, nekomplicirane dijabetičare, privremeno ili dugoročno, osobito kada se daju u kombinaciji s promjenama prehrane. Nažalost, pošto oni često djeluju poticanjem lučenja inzulina, u konačnici mogu dovesti do iscrpljenosti otočića stanica gušterače, tako uzrokujući da o inzulinu neovisan dijabetes (NIDDM) postane ovisan o inzulinu (IDDM).
Postoji nekoliko različitih vrsta lijekova koji su se pokazali barem donekle učinkoviti u mačaka:
- Sulfonilureja npr. Glipizid (0,25-1,0 mg / kg PO q8-12h, prilagoditi dozu prema potrebi); nuspojave uključuju povraćanje, anoreksiju i hepatopatiju. Povremene provjere serumske biokemije i hematologije se preporučuju. Može trebati nekoliko tjedana terapije da bi se vidio puni učinak lijeka.
- Inhibitori Alfa-glukozidaze npr. Akarboza (12,5-25 mg / mačka uz obrok); nuspojave uključuju nadutost, mekan izmet i proljev.
- Prijelazni metali npr. Vanadij (0,2 mg / kg / dan u hrani); nuspojave uključuju anoreksiju, povraćanje, proljev i bolest bubrega; Krom (200 ug / mačka / dan PO); nuspojave nepoznate.
Prognoza
Prognoza kod bilo koje mačke s DM je vrlo nepredvidljiva. To ovisi o predanosti vlasnika, prisutnosti istodobnih bolesti i bolesti u interakciji i jednostavnosti kontrole glikemije. Međutim, dugoročno je uglavnom ograničena i kada je kronični pankreatitis također prisutan i može biti osobito teška za kontrolirati.
Prevencija
Rizik od razvoja DM može se smanjiti ne dopuštajući mačkama da postanu pretile i ne dajući dugotrajno dijabetogene lijekove.