Dijagnostika i liječenje bolesti usne šupljine u kunića

B. Radišić, Tajna Kovač, B. Pirkić, B. Škrlin i Marija Lipar
Dr. sc. Berislav RADIŠIĆ, dr. med. vet., izvanredni profesor, dr. sc. Boris Pirkić, dr. med. vet., izvanredni profesor, Branimir ŠKRLIN, dr. med. vet., stručni suradnik, dr. sc. Marija Lipar, dr. med. vet., viša stručna suradnica, znanstvena savjetnica, Veterinarski fakultet, Zagreb; Tajna KOVAČ, dr. med. vet.(*)

Uvod

---

Kunići su u posljednje vrijeme sve češći i popularniji kućni ljubimci pa time i pacijenti u veterinarskim ambulantama.
Posebnost kunića kao vrste je specifična građa njegova probavnog sustava jer je izraziti biljožder, ali nije preživač.
Najvažniju ulogu u probavi ima slijepo crijevo građeno za fermentaciju celuloznih vlakana. Pasaža vlaknine kroz crijeva je vrlo brza za razliku od konja i preživača. Usna šupljina je prilagođena za usitnjavanje, žvakanje i glodanje biljne hrane što se postiže specifičnom građom zubala i rasporedom zubiju.
Zbog kontinuiranog rasta zubiju kunići su izrazito osjetljivi na dentalne abnormalnosti.
Sve nepravilnosti, kongenitalne ili stečene, u obliku, položaju ili strukturi zuba otežavaju njihovo normalno trošenje. Neadekvatan smještaj i prehrana kunića naročito pogoduju razvoju stomatoloških, a posljedično i probavnih bolesti (Meredith, 2006.). Najčešće patološke promjene usne šupljine kunića su: malokluzija, prerasli sjekutići ili kutnjaci, frakture čeljusti ili korijena zuba, periodontalne bolesti, apscesi čeljusti i lica. Dijagnostika je zahtjevna i vrlo često je, uz klinički pregled životinje i njezine usne šupljine, potrebna radiološka dijagnostika. Ovisno o patološkim promjenama primijenit će se odgovarajući terapijski postupak i prognoza. Svekolika patologija rezultira time da će neliječeni kunić naglo razviti simptome poput anoreksije, gubitka na tjelesnoj masi, neurednog krzna i depresije. Liječenje kunića zbog njihove posebne anatomije i fiziologije je vrlo zahtjevno, a ponekad može biti i frustrirajuće. Posebnu pozornost treba posvetiti pravilnom odabiru antibiotika, poslijeoperacijskoj skrbi i analgeziji te izrazitoj sklonosti stresu (Hobson, 2006., Van Caelenberg i sur., 2008.). Ta problematika predstavlja izazov za svakog kliničara koji se bavi patologijom i liječenjem kunića koji spadaju u kategoriju kućnih ljubimaca.

▲

Anatomija zubala

---

Domaći kunić (Oryctolagus cuniculus) pripada redu dvojezubaca (Lagomorpha).
Karakteristika dvojezubaca su tzv. zaglodnjaci, par malih sjekutića smještenih iza primarnih sjekutića u maksili, tako da ukupno imaju četiri gornja sjekutića. Svi zubi dvojezubaca imaju otvoreni korijen pa kod zdravih jedinki rastu tijekom čitavog života, za razliku od glodavaca (npr. miš, štakor, hrčak) kod kojih rastu jedino sjekutići, a pretkutnjaci i kutnjaci ne rastu (Harcourt-Brown, 2002.).
Kunići imaju mliječne i trajne zube.
Mliječni zubi izrastu još u fetalnom razvoju, a promjena u trajne započinje neposredno prije ili poslije rođenja. Trajni zubi izrastu u prvih pet tjedana života kunića (Wiggs i Lobprise, 1995.a).

1. zubna formula trajnog zubala kunića: 2 x (I 2/1, C 0/0, P 3/2, M 3/3) = 28
2. zubna formula mliječnog zubala kunića: 2 x (I 2/1, C 0/0, P 3/2, M 0/0) = 16

Zubi kunića građeni su, slično kao i kod većine drugih životinja, od dentina, cakline, cementa i pulpe. Spadaju u hipsodontne zube što znači da imaju vrlo dugačku krunu. Nezatvoreni korijen i germinalno tkivo na vrhu zuba omogućavaju njihov stalni rast. Donji sjekutići rastu brže (20,3 cm godišnje ili 2,4 mm tjedno, ovisno o istraživanjima) od gornjih (12,7 cm godišnje ili 2 mm tjedno). Postoje individualne razlike između rasta i trošenja zubiju koje ovise o dobi, graviditetu, hranidbi i jačini zagriza (Harcourt-Brown, 2002., Verstraete i Osofsky, 2005.).

Čeljust i zubi kunića anatomski i fiziološki podijeljeni su u dvije cjeline.
S obzirom da nemaju očnjake postoji velika dijastema između sjekutića prema pretkutnjacima i kutnjacima. Mandibula je uža od maksile pa donji sjekutići u zdravih kunića naliježu između primarnih sjekutića i zaglodnjaka dok se dodiruju bukalni rub donjih i lingvalni rub gornjih pretkutnjaka, odnosno kutnjaka. Glavna uloga sjekutića je otkidanje i uzimanje hrane, ali s njima mogu i ugristi i glodati.
Pretkutnjaci i kutnjaci međusobno se neznatno razlikuju te zajedno služe za mljevenje i usitnjavanje hrane. Donji pretkutnjaci i kutnjaci zajedno čine ravnu liniju. Zubi maksile slično su posloženi, ali zbog užeg prvog pretkutnjaka i zadnjeg kutnjaka zubi između njih su blago konveksnog oblika na bukalnoj strani (Harcourt-Brown, 2002.).
Uzdužno i morfološki kruna i korijen zuba se ne razlikuju. Ponekad, kunići hranjeni travama i divljim biljkama imaju smeđe obojeni dio zuba koji prominira iznad zubnog mesa što je pogotovo vidljivo na kutnjacima.

Savršeni raspored zubiju omogućava njihovo trošenje trenjem okluzalne površine u suprotni zub, točnije središnje cakline i interdentalnog prostora. Prirodna se hrana kunića sastoji od mnogo biljaka i različitih trava. Silikatni fitoliti, lignin i celuloza imaju abrazivno djelovanje na zube. Postoje velike i znatne razlike u rastu i trošenju zubiju kunića hranjenih isključivo peletiranom hranom i onih čija je prehrana bazirana na sijenu i bilju.
Hrana mora biti dobro usitnjena kako bi ju kunić mogao progutati i probaviti (Harcourt-Brown, 2002.).
Žvakanje (mastikacija) je u kunića vrlo složeni proces koji se odvija u nekoliko faza koje čine različiti pokreti čeljusti. Tip 1 predstavlja pripremnu fazu žvakanja otvaranjem i zatvaranjem čeljusti s pokretima u sagitalnoj ravnini uz neznatne pomake prema medijalnoj ravnini. Nakon skraćivanja hrane sjekutićima uz pomoć jezika hrana se premješta do pretkutnjaka i kutnjaka.
Tada hrana može biti samo na jednoj strani usta i predstavlja Tip 2 mastikacije.
Tip 2 podijeljen je u fazu otvaranja čeljusti, brzog zatvaranja i fazu sporog zatvaranja tijekom koje usitnjena hrana zaostaje između zuba. Tekstura hrane ne utječe na ritam žvakanja, ali tvrđa hrana jačom silom potiče na žvakanje. Glavni mehanizam povratne sprege dolazi iz baroreceptora periodontalnog ligamenta i mišića koji sudjeluju u žvakanju.

Periodontalni ligament dvojezubaca, građen od finih kolagenih vlakana, znatno je slabiji od periodontalnog ligamenta malih mesoždera. Na taj način omogućen je nesmetani stalni rast zubiju. Završni, Tip 3 žvakanja odvija se u dodatne dvije faze otvaranja tijekom kojih životinja proguta zalogaj hrane (Harcourt-Brown, 2002., Hobson, 2006.).

Oblik temporomandibularnog zgloba omogućava znatne lateralne, ali vrlo ograničene rostralno kaudalne pokrete (Crossley, 1995.).

▲

Najčešće patološke promjene usne šupljine kunića

---

Bolesti zubiju u kunića su jedne od najučestalijih bolesti kunića u kategoriji kućnih ljubimaca. U laboratorijskih kunića patologija usne šupljine je značajno rjeđa. Patofiziologija još uvijek nije razjašnjena i mnogo je kompleksnija nego u ostalih sisavaca. Najčešće etiološke teorije su: genetski, nasljedni čimbenici, traume, jatrogena malokluzija, neadekvatna hranidba te metabolički poremećaji.

Malokluzija sjekutića

Malokluzija je poremećaj u smještaju i kontaktu gornjih i donjih zuba koji utječe na efikasnost pokreta čeljusti pri žvakanju, tj. nepravilan zagriz (okluzija) i vrlo je česta patološka promjena, posebno u patuljastih kunića. Ako se pojavi u ranoj dobi, prvim tjednima života, pretpostavlja se da je uzrok urođena mana skraćena donja čeljust (brachygnatia maxilae). Nasljeđuje se autosomno recesivno s nepotpunom pojavnošću (81%). Zbog nepravilnog zagriza, sjekutići se nedovoljno troše što rezultira njihovim prekomjernim rastom. Sjekutići maksile se savijaju u usnu šupljinu, a donji rastu dorzalno prema licu. Ukoliko se ne liječi prouzroči ozljede usana i nepca.
Hranidba deficitarna biljem koje zahtijeva glodanje može biti uzrok prekomjernom rastu sjekutića.
Malokluzija sjekutića može se javiti i kao posljedica ili zajedno s malokluzijom pretkutnjaka i kutnjaka. Vrlo je rijetka malokluzija isključivo sjekutića, bez malokluzije pretkutnjaka i kutnjaka, posebno u starijih kunića. Zbog toga se svakom kuniću s nepravilnim zagrizom sjekutića moraju pregledati i kutnjaci (Legendre, 2002., Verstraete i Osofsky, 2005., Jekl i Redrobe, 2013.).

Hipodoncija (hypodontia)

U svih pasmina kunića moguća je odsutnost zaglodnjaka (dentes incisivi minores). Ponekad se javlja i nedostatak maksilarnih pretkutnjaka. No, ove urođene abnormalnosti ne utječu na razvoj dentalnih bolesti (Verstraete i Osofsky, 2005.).

Trauma

Gubitak ili fraktura sjekutića prouzročit će prerastanje nasuprotnog zuba. Frakture pretkutnjaka, kutnjaka i čeljusti nisu toliko česte kao ozljede sjekutića. Do frakture zuba ili njegovog korijena može doći zbog glodanja neadekvatnih predmeta (npr. rešetki kaveza), pada s visine, traume glave ili jatrogeno (Hobson, 2006.).
Jatrogena malokluzija Nepravilno skraćivanje sjekutića može prouzročiti njihove ozljede. Iako se smatra da je takvo skraćivanje nepravilno, još uvijek mnogi praktičari koriste škare za nokte, kliješta ili pile za kosti. Na taj način oštećuje se caklina na mjestu reza ili se zub u potpunosti, ali nepravilno slomi. Osim toga jako nepravilne sile koje djeluju na zub tijekom njegovog skraćivanja mogu prouzročiti ozljede zubnog mesa, alveolarno krvarenje, torziju zuba, frakturu korijena, apscese ili osteomijelitis (Jekl i Redrobe, 2013.).

Malokluzija kutnjaka

Malokluzija kutnjaka gotovo je redovita posljedica malokluzije sjekutića.
Neki autori navode sindrom malokluzije sjekutića, pretkutnjaka i kutnjaka (incisor–premolar–molar malocclusion).
Urođena malokluzija kutnjaka je rijetka, ali je stečena dentalna bolest (acquired dental disease) vrlo česta bolest kunića kućnih ljubimaca. Nepravilnosti pretkutnjaka i kutnjaka najviše su vidljive na okluzalnoj površini. Mijenjaju se položaj, oblik, struktura i smjer rasta zuba pa se gubi fiziološki zagriz. Vrh preraslog zuba je ušiljen i vrlo oštar. Oštri vrhovi maksilarnih kutnjaka nalaze se na bukalnoj, a mandibularni na lingvalnoj strani uzrokujući rane na jeziku i sluznici obraza. U određenom broju slučajeva, zbog produljivanja korijena zuba može doći do perforacije alveolarne kosti i nastanka apscesa (Verstraete i Osofsky, 2005., Van Caelenberg i sur., 2008., Varga, 2014.).

Metabolički poremećaji

Većina kunića s dentalnim poremećajima jede znatno manje sijena ili ga u potpunosti odbija. Hranidba bazirana na žitaricama (posebno visoki udio kukuruza, graška i pšenice) osim što nema abrazivni učinak ima nezadovoljavajući omjer kalcija i fosfora (Ca:P = 1:3). Takav način hranidbe, peletima ili cjelovitim žitaricama, rezultirat će razvojem nutritivnog sekundarnog hiperparatireoidizma.
Sijeno osim što je idealno za trošenje zubiju ima i optimalan omjer kalcija i fosfora (Ca:P = 1,5-2:1). Nedovoljan unos kalcija i/ili vitamina D najčešći je uzrok metaboličkih bolesti kostiju, a odrazit će se kao progresivni gubitak koštane mase čeljusti i produljenje korijena zuba (Harcourt-Brown, 2006., Jekl i Redrobe, 2013.).

Apsces (abscessus)

Uzroci apscesa lica ili čeljusti su mnogobrojni, npr. hematogena infekcija, strana tijela ili površinske rane. Ipak, najčešći uzrok je patologija zubala.
Oštri vrhovi preraslih zuba perforiraju sluznicu, a predugački korijen penetrira kost. Retrobulbarni apsces nastaje zbog perforacije alveolarne kosti te se očituje protruzijom oka. Apscesi maksile ili mandibule manifestiraju se kao vrlo tvrde otekline. Češće su zahvaćeni stražnji zubi, negoli sjekutići koji su uzrok apscesa nakon njihovog nepravilnog skraćivanja i frakture pulpe.

Za točnu lokalizaciju i opsežnost procesa neophodna je radiološka dijagnostika.
Na rendgenogramu je tipično vidljivo prorjeđenje koštane strukture okruženo oteklinom mekog tkiva i reakcijom periosta (Harcourt-Brown, 2002., Van Caelenberg i sur., 2008.).

Periodontalna patologija

Periodontalna je patologija vrlo česti nalaz prilikom pregleda usne šupljine kunića, posebno pretkutnjaka i kutnjaka.
Zbog slabih struktura periodontalnog ligamenta lako dolazi do njegovih ozljeda i zaostajanja hrane. Predugački zub, posebice kutnjak ili pretkutnjak, poremeti savršenu okluzalnu površinu i poveća prostor između zuba.
Periodontalna infekcija, najčešće izazvana anaerobnim bakterijama usne šupljine kao što je Fusobacterium spp. ili aerobima (Staphylococcus spp. i Streptococus spp.), može se proširiti na korijen zuba što dovodi do lezija korijena i infekcije pulpe (Tyrrell i sur., 2002., Meredith, 2007.).

Opstrukcija nazolakrimalnog kanalića

Nazolakrimalni se kanalić u kunića proteže od orbite do nosne jame (fossa nasalis) uz korijene pretkutnjaka i kutnjaka te gornjih sjekutića. Ako su ti zubi predugački nerijetko će prouzročiti destrukciju kosti i začepljenje nazolakrimalnog kanalića što će se manifestirati epiforom, sa ili bez sekundarne infekcije (Meredith, 2007.).

▲

Klinički simptomi bolesti usne šupljine kunića

---

Većina simptoma dentalnih bolesti u kunića je nespecifična. Kunić koji osjeća bolnost zubiji, čeljusti ili sluznice usta smanjeno će uzimati ili u potpunosti prestati uzimati hranu. Pokreti čeljusti su mu nepravilni, škrguće zubima što može biti znak bolnosti, a hranu ne može adekvatno uzimati, sažvakati ili progutati. S obzirom na nedovoljni unos hrane životinja je mršava, slaba, letargična, a količina, oblik kuglica i veličina fecesa smanjena. Zbog bolova ne mogu koristiti usta za čišćenje i uređivanje pa je krzno neuredno, a oko anusa se nakupljaju cekotrofi. Također, često je moguće primijetiti iscjedak iz nosa i/ili oka te pojačano slinjenje. U ekstremnim i zapuštenim stanjima vidljivi su zubi koji prominiraju iz usne šupljine te otekline u području obraza ili čeljusti.
Iako je većina dentalnih bolesti kroničnog tijeka, ponekad slučaj može postati hitan zbog akutnog dekompenzacijskog šoka (Legendre, 2002., Verstraete i Osofsky, 2005., Hobson, 2006.).

▲

Dijagnostika bolesti usne šupljine kunića

---

Klinički je pregled usne šupljine kunića vrlo ograničen zbog uske komisure usana, dugačke dijasteme između sjekutića i kutnjaka te okolnog mekog tkiva koje otežava uvid. Prije stomatološkog pregleda potrebno je uzeti detaljnu anamnezu s naglaskom na način držanja i hranidbe kunića, provesti opći klinički pregled te palpaciju glave. Nakon pregleda veličine i zagriza sjekutića pristupa se inspekciji pretkutnjaka i kutnjaka te ostatka usne šupljine. Za to je potreban otoskop ili specijalizirana kamera koji se uvode u usta u području dijasteme. Bez anestezije moguće je dobiti samo okvirni uvid u stanje usne šupljine.
Kad je kunić u anesteziji može se obaviti detaljniji pregled uz pomoć otvarača.
Radiološka dijagnostika je neizostavni dio, jer se određena patologija može dijagnosticirati jedino na taj način. Ostale dijagnostičke metode poput CT-a su također korisne, ali se u praksi rijetko koriste. Radiografija je posebno indicirana kod kunića s epiforom, apscesom lica ili iscjetkom iz nosa, kako bi se vizualizirale podjezične strukture (Hobson, 2006.).

▲

Opća anestezija kunića

---

Pretrage prije anestezije indicirane su u svim stomatološkim zahvatima na kunićima koji zahtijevaju opću anesteziju.
One uključuju opći klinički pregled, hematološke i biokemijske pretrage krvi, a po potrebi i radiološku pretragu cijeloga tijela. Pregled prije anestezije vrlo je važan kako bi se isključile ostale bolesti (pneumonija, bolesti srca, bubrega ili jetre), gastrointestinalni zastoj i/ili teško opće stanje pacijenta koji su vrlo česta posljedica primarnog problema.
Navedene komplikacije povećavaju rizik od nuspojava anestezije te je potrebna dodatna potporna terapija za stabilizaciju pacijenta (Verstraete i Osofsky, 2005.).
S obzirom da kunići ne mogu povraćati, prije anestezije ne trebaju postiti. Dovoljno im je uskratiti hranu 1 – 2 h prije zahvata kako bismo bili sigurni da u usnoj šupljini nema ostataka hrane (Harcourt-Brown, 2002., Heard, 2004.).
Osim velike osjetljivosti kunića na stres i specifičnosti njihove anestezije što uključuje teško intubiranje i zadržavanje daha, prilikom stomatoloških zahvata pojavljuju se i dodatne teškoće. Uz to što je kunića teško intubirati, tubus u ustima može smetati prilikom zahvata jer je usna šupljina sama po sebi vrlo mala. Za kraće zahvate i u zdravih kunića injekcijska anestezija je prikladan izbor.
Prije indukcije potrebna je sedacija kako bi se kunić smirio, smanjio stres i doza anestetika za postizanje anestezije pa time i spriječila hipotenzija i depresija disanja. U premedikaciji se koristi kombinacija opioida (najčešće butorfanol) i benzodiazepina (preferira se midazolam jer je hidrosolubilan pa manje iritira tkivo prilikom i.m. aplikacije). Na taj način osigurana je analgezija i miorelaksacija.
Za parenteralnu anesteziju najčešća je kombinacija ketamina i α 2 – agonista adrenoreceptora (ksilazin hidroklorid ili medetomidin hidroklorid) aplicirana u mišić. Propofol je brzog, ali kratkog djelovanja, mora se aplicirati u venu i može izazvati zastoj disanja, posebice prilikom ponovljene primjene. Zbog toga, imajući na umu teško intubiranje, mnogi ga izbjegavaju koristiti. Plinoviti anestetici (izofluran ili sevofluran) primijenjuju se pomoću endotrahealnog tubusa ili maske. Kunići često zadržavaju dah, pogotovo ako ih se pokuša anestezirati plinom bez prethodne premedikacije.
Preporuča se prvo primjena 100%-og kisika i tek onda inhalacijskog anestetika čija se koncentracija vrlo polagano i oprezno povećava. Kod kompliciranijih zahvata kao što su višestruke ekstrakcije zuba, intubacija je svakako indicirana jer, osim što olakšava kontrolu ventilacije, sprječava aspiraciju sadržaja iz usne šupljine.
Endotrahealna intubacija kroz usta izvodi se pomoću otoskopa ili metodom “na slijepo”. Intubacija kroz nos je lakše izvediva i ne ometa stomatološki zahvat, ali postoji rizik od unosa patogenih mikroorganizama iz nosa u dušnik.
Za smanjenje sekrecije i dokidanje bradikardije antikolinergik izbora je glikopirolat. Naime, većina kunića ima visoke koncentracije endogene atropinaze pa atropin kod njih nije djelotvoran (Verstraete i Osofsky, 2005., Flecknell, 2006., Matičić i Vnuk, 2010.).

▲

Liječenje patološke promjene usne šupljine u kunića

---

Skraćivanje sjekutića

Cilj skraćivanja sjekutića je dobiti fiziološku duljinu krune kako bi se okluzalne površine zuba više dodirivale.
Za skraćivanje predugačke krune sjekutića najbolje je koristiti cilindričnu dijamantnu brusilicu. Zahvat se može izvesti i bez sedacije ili anestezije ako kunić nema drugu patologiju usne šupljine i dobrog je općeg stanja. U anesteziji se kunić postavlja u sternalni ili lateralni ležeći položaj. Potreban je oprez i lagani pritisak kako se ne bi oštetila pulpa.
Ako se skraćivanje pravilno izvodi ne bi smjelo doći do otvaranja pulpe. Ukoliko ipak dođe do oštećenja potrebno je učiniti djelomičnu pulpektomiju i ispuniti šupljinu restorativnim materijalom.
Tradicionalno su se koristile škare za nokte ili kliješta što se iz više razloga ne preporuča. Takvo skraćivanje, osim što je bolno, može izazvati longitudinalne frakture zuba, oštećenja germinalnog tkiva zuba i periapikalni patološki proces (Verstraete i Osofsky, 2005., Hobson, 2006.).

Skraćivanje kutnjaka

Iako se korekcijom kutnjaka pokušava vratiti zagriz u fiziološki položaj zbog promjena položaja, oblika, stanja i strukture zuba to najčešće nije moguće.
Ponekad je u ranoj fazi moguće trajno izlječenje, no najčešće je potrebno ponoviti zahvat svakih 8–12 tjedana. To se razdoblje može produljiti primjenom nesteroidnih protuupalnih lijekova (NSPUL). U životinja s ankilozom ovaj zahvat je kontraindiciran, jer takvi zubi prestaju rasti.
Za korekciju pretkutnjaka i kutnjaka potrebna je opća anestezija, dobro osvjetljenje i specijalni instrumenti.
Posebnim dugačkim škarama za kutnjake moguće je skratiti prerasle krune i vrhove oštrih zuba. Prednost njihova korištenja, ukoliko je ono pravilno, je ta da se neće ozlijediti okolno meko tkivo.

Nedostatci su veliki rizik oštećenja zuba i znatno manja preciznost u odnosu na skraćivanje dijamantnom brusilicom.
Kako se ne bi ozlijedilo zubno meso i tkivo, osim priloženih graničnika na brusilici, nužne su i dentalne spatule ili drveni štapići. Neki kliničari kombiniraju obje tehnike.
Nakon “grubog” skraćivanja kliještima oblikuju i poliraju zube brusilicom male brzine. Nažalost, ni jednom metodom nije moguće vratiti kompleksnu okluzalnu površinu zuba u njeno fiziološko stanje. Cilj ovog zahvata je skratiti krunu zuba na fiziološku dužinu, ukloniti oštre vrhove kako ne bi ozljeđivali meka tkiva i vratiti, koliko je moguće, simetriju usta. Neki kliničari prakticiraju skraćivanje krune zuba do razine zubnog mesa, ali tako se ne produljuje interval između korekcija već samo povećava rizik izlaganja inerviranog dentina infekciji. Stoga je preporuka skratiti šiljaste vrhove i ostaviti dužinu koja omogućava kontakt gornjih i donjih zuba kako bi kunić odmah nakon zahvata i buđenja iz anestezije mogao jesti biljnu hranu (Meredith, 2007., Varga, 2014.).

▲

Ekstrakcija zuba

---

Principi ekstrakcije zubiju kunića isti su kao i kod vađenja brahiodontnih zubiju pasa i mačaka, a to su:

• procjena
• plan liječenja
• anestezija
• priprema operacijskog polja
• incizija alveolarne gingive
• odvajanje zuba od periodontalnog ligamenta
• proširenje alveole
• ukoliko je potrebno, uklanjanje podržavne alveolarne kosti
• pažljivo izvlačenje odvojenog zuba iz alveole
• poticanje stvaranja trajnog alveolarnog krvnog ugruška.

Ekstrakcija sjekutića

Trajno rješenje rekurentnih problema malokluzije sjekutića je njihovo kirurško uklanjanje. Iako se kunići bez sjekutića brzo prilagode i nauče uzimati hranu ustima mogu imati teškoće s uređivanjem krzna, posebice dugodlake i angora pasmine kunića. U mlađih kunića, s kongenitalnom malokluzijom, ovaj zahvat većinom prolazi bez komplikacija i svakako je indiciran. Kod starijih životinja, sa stečenom malokluzijom, zubi su krhki i moguće su njihove frakture.
Osim toga, važno je vlasnika kunića sa stečenom dentalnom bolešću upozoriti da uklanjanje sjekutića neće biti dovoljno te će se morati nastaviti korigirati pretkutnjake i kutnjake. Prije operacije nužno je rendgenološki utvrditi stanje zubala i okolnih struktura. Zubi s opsežnim promjenama na korijenima ili u ankilozi više neće rasti te njihovo uklanjanje nema smisla. Osim opće anestezije provode se i lokalna anestezija dentalnih živaca. Analgezija n. infraorbitalis na foramen infraorbitale za gornje sjekutiće te analgezija donjih sjekutića blokadom n. mandibularis na foramen mentale. Lokalna anestezija lidokainom ili bupivakainom ima brzo i prolongirano djelovanje pa pomaže i u supresiji poslijeoperacijske boli.
Za rupturu periodontalnog ligamenta koristi se Crossley-ev elevator ili velika hipodermalna igla. Nakon što se skalpelom zareže epitelno tkivo elevator se pažljivo uvlači u periodontalni prostor i postupno pomiče prema korijenu.
Nakon odvajanja ligamenta zub je moguće kliještima izvaditi iz alveole.
Važno je da se pritom ne rade nagli ili rotacijski pokreti kako zub ne bi puknuo.
Češće su frakture zaglodnjaka pa zbog toga neki autori preporučaju najprije njihovo vađenje dok još postoji fizičko uporište od strane sjekutića. Srećom, korijene zaglodnjaka lako je pronaći i izvaditi, a fragmenti korijena neće uvijek ponovno rasti. Izvađeni zub potrebno je pregledati kako bi se utvrdilo je li cijeli uklonjen zajedno sa tkivom pulpe.
Zub može ponovno izrasti ako je slomljeni korijen ostao vitalan ili je izvađen atraumatski pa su ostali dijelovi pulpe u zubnoj jamici. Zaostalo tkivo pulpe se tada kiretira i uništava savijenom hipodermalnom iglom. Alveola se može ispuniti antikoagulacijskom spužvicom kako bi se spriječilo poslijeoperacijsko krvarenje. Cijeljenje gingive može teći tvorbom granulacijskog tkiva ili se šiva resorptivnim materijalom debljine 5-0.
Za liječenje malokluzije savjetuje se ukoniti sve prednje zube, uključujući i zaglodnjake. Ukoliko postoji indikacija za uklanjanje jednog sjekutića, npr. komplicirana fraktura krune s nekrozom pulpe, nije nužno izvaditi i suprotni zub. Lateralni pokreti prilikom žvakanja uglavnom su dovoljni za ravnomjerno trošenje preostalih sjekutića (Verstraete i Osofsky, 2005., Meredith, 2007., Varga, 2014.).

Ekstrakcija pretkutnjaka i kutnjaka

Vlasnici često zahtijevaju uklanjanje pretkutnjaka i kutnjaka kako bi se izbjegle učestale anestezije i korekcije zubala.
No, ako ne postoji periapikalni apsces, ekstrakcija zuba se ne preporuča i često je nepotrebna. Uklanjanje cijelog reda pretkutnjaka i kutnjaka predstavlja tešku proceduru. Korijeni zuba su dugački, interdentalni prostor je uzak, a pristup usnoj šupljini je ograničen jer kunić fiziološki ne može široko otvoriti usta.
Kosti čeljusti su, i kod zdravih kunića, tanke i osjetljive te sklone frakturama.
Odluka o uklanjanju pretkutnjaka i kutnjaka ne smije se donijeti olako.
Moguće je da se njihovim vađenjem neće riješiti problem, a česte su nepotrebne traume i oporavak je bolan.

Postoji nekoliko metoda ekstrakcije pretkutnjaka i kutnjaka u kunića:

• ekstraoralni kirurški pristup (slično izbijanju zuba konja kroz maksilarni sinus)
• bukotomija
• intraoralna nekirurška tehnika.

Bukotomija je izvediva, ali nastaju kirurška oštećenja muskulature za žvakanje te je poslijeoperacijski oporavak vrlo bolan. Za posljednju tehniku potrebne su poprilične vještine i iskustvo, ali je za pacijenta najmanje stresna. Procedura je slična kao i kod sjekutića.
Nakon rasklimavanja zuba s Crossley-evim luksatorom zub se kliještima pažljivo povlači u smjeru rasta. Ako zbog previše okretanja dođe do frakture zuba moraju se pronaći i izvaditi fragmenti, kroz usta ili ekstraoralnu inciziju.
Zub čiji je korijen zahvaćen apscesom može se izvaditi resekcijom korijena kroz šupljinu apscesa. Gnoj se mora uklanjati iz apscesne šupljine s minimalnom kontaminacijom okolnog tkiva. Ostatak periodontalnog ligamenta može se ukloniti kroz usta ili šupljinu apscesa, nakon čega se zube ekstrahira na ranije opisani način. Uvriježeno je mišljenje da nakon ekstrakcije pretkutnjaka ili kutnjaka treba ukloniti i njima suprotni zub. No, to nije točno iz nekoliko razloga.
Prvo, svaki zub pri okluziji dolazi u kontakt s dva zuba suprotne čeljusti; drugo, susjedni zub će se nagnuti prema novonastaloj pukotini. I na kraju, zubi se ionako ne bi dodirivali jer rastu inkongruentno (Wiggs i Lobprise, 1995.b, Verstraete i Osofsky, 2005., Hobson, 2006., Varga, 2014.).

Liječenje dentalnih apscesa

Za uspješno tretiranje dentalnih apscesa potrebno je djelovati na više razina:

• kirurško uklanjanje i debridman čahure apscesa i zahvaćenih zuba te inficirane kosti
• lokalna primjena antibiotika
• sistemska primjena antibiotika.

Radiološka dijagnostika je nužna prije kirurškog zahvata kako bi se procijenilo koji je zub, odnosno zubi zahvaćen te koliki je stupanj oštećenja okolnog tkiva. Kad god je moguće kirurški se moraju ukloniti čahura apscesa, svi zahvaćeni zubi i dijelovi inficiranih kostiju. Nakon agresivnog debridmana i kiretaže, rana se ostavlja otvorenom kako bi se svakodnevno mogla ispirati fiziološkom otopinom ili dezinficijensom.
Nakon lavaže može se aplicirati gel ili krema s probavnim enzimima (npr. tripsin) i nastaviti postupak sve dok zdravo granulacijsko tkivo ne ispuni šupljinu apscesa. Ovakvim pristupom omogućena je veća kontrola rane i lakše uočavanje eventualnog recidiva apscesa.
Ispražnjena se šupljina apscesa može ispuniti i pastom na bazi kalcij hidroksida koji se uklanja nakon tjedan dana. Djeluje na način da stvara lužnati pH koji ubija bakterije, a ne oštećuje okolno tkivo. No, neka iskustva pokazuju da ipak može doći do teških oštećenja i nekroze tkiva. Stoga se korištenje paste više ne preporuča.
Lokalni antibiotici mogu se aplicirati na nekoliko načina. Antibiotik impregniranu kuglicu polimetilmetakrilata pos­tavljenu u kirurški očišćenu ranu postiže vrlo visoke i dugotrajne lokalne koncentracije s minimalnom sistemskom apsorpcijom.
Postoje i već gotove kuglice (npr. Septopal^®). No, one su često prevelike za korištenje kod kunića. Fibrozno tkivo vrlo brzo inkapsulira kuglicu i ograničava njeno djelovanje na 3 mm u promjeru pa aplikacija u kapsulu apscesa nema smisla. Ispunjavanje oštećenja nastalih kao posljedica kirurškog zahvata ili periapikalnih infekcija mogu se ispuniti gelom s doksiciklinom (npr. Atridox^®). Odabir sistemskog antibiotika najbolje je temeljiti na izdvajanju uzročnika i antibiogramu. Istraživanje (Tyrrell i sur., 2002.) je pokazalo da su najbolji antibiotici izbora klindamicin, kloramfenikol i penicilin G. Penicilin G se u kunića smije primjenjivati isključivo injekcijski, nikad na usta kako ne bi došlo do disbioze crijeva. Najčešće korišteni antibiotici za kuniće fluorokinoloni (npr. enrofloksacin) i trimetoprim-sulfa pokazali su se nedjelotvorni za periodontalne infekcije prouzročene kombinacijom aerobnih i anaerobnih bakterija. Sistemski antibiotici obično nisu potrebni duže od 2 do 3 tjedna nakon operacije. U slučajevima gdje nije bila moguća potpuna ekscizija, dugotrajna primjena antibiotika je nužna kako ne bi došlo do progresije rasta apscesa (Jenkins, 1997., Tyrrell i sur., 2002., Verstraete i Osofsky, 2005., Meredith, 2007.).

▲

Poslijeoperacijski postupak s kunićem

---

Nakon anestezije i kirurškog zahvata kunića je potrebno smjestiti u mračnu, toplu i mirnu prostoriju. Unatoč dobroj analgeziji, kunići nakon anestezije često premalo piju pa supkutana aplikacija tople fiziološke otopine ubrzava oporavak.
Nakon buđenja treba im ponuditi vodu i hranu kako bi se što prije uspostavila peristaltika. Kod stomatoloških zahvata ponekad je potrebno dohranjivanje ili hranjenje kunića specijalnom hranom za oporavak baziranoj na sijenu. Kunići su vrlo osjetljivi na bol koju pokazuju smanjenim unosom vode i hrane te GI stazom. Odmah nakon zahvata, ako je potrebno, mogu se zajedno aplicirati opioidni analgetik i nesteroidni protuupalni lijek (NSPUL). Obično je jedna doza opioidnog analgetika dovoljna, a terapija NSPUL-ima se nastavlja kroz 3–5 dana. Butorfanol je bolji izbor od morfija koji povećava rizik pojave ileusa. Opioidni analgetici su bolji za liječenje somatske nego visceralne boli. Zbog toga se smatra da je kod vađenja zuba dovoljan NSPUL. Fluniksin meglumin i karprofen osim protupalnog imaju analgetsko djelovanje 24 h koje se, po jačini, može usporediti s opioidnim analgetikom. Za poticanje peristaltike daju se lijekovi s prokinetičkim djelovanjem, npr. metoklopramid ili cisaprid. Važno je informirati vlasnike i o pravilnoj i balansiranoj hranidbi te ih upozoriti da je veći dio patologije usne šupljine u kunića kroničnog i recidivirajućeg karaktera (Harcourt-Brown, 2002., Verstraete i Osofsky, 2005., Flecknell, 2006.).

▲

Zaključak

---

Dijagnostika i liječenje različitih oblika patologije usne šupljine kunića uvrštenog u kategoriju kućnog ljubimca predstavlja izazov za svakog kliničara.
Kunić kao biljožder koji nije preživač ima posebno oblikovano zubalo za uzimanje, glodanje i žvakanje hrane – pripada redu dvojezubaca. Pregled i dijagnostika pa tako i liječenje različitih oblika patologije usne šupljine otežani su zbog njezine specifične građe i podložnosti kunića stresu. Najčešći oblici patologije usne šupljine kunića su: malokluzija sjekutića, hipodoncija, trauma, jatrogena malokluzija, malokluzija kutnjaka, metabolički poremećaji, apsces, periodontalna patologija, opstrukcija nazolakrimalnog kanalića te karijes.
Većina kliničkih simptoma bolesti zubiju kunića je nespecifična, a očituje se u vidu anoreksije, gubitaka tjelesne mase, neurednog krzna, slinjenja te iscjetka iz oka. Najčešći terepijski zahvati usne šupljine kunića predstavljaju: skraćivanje zuba, ekstrakciju zuba i liječenje dentalnih apscesa. Podložnost stresu uvjetuje primjenu opće anestezije i analgezije te u određenim slučajevima lokalne anestezije n. infraorbitalis i n. mandibularis. Poslijeoperacijska skrb uključuje antibiotsku terapiju, analgeziju, rehidraciju i primjenu prokinetika.

▲

Sažetak

---

Bolesti usne šupljine smatraju se najčešćim poremećajima u kunića kućnih ljubimaca.
Kunići su dvojezupci koji u gornjoj čeljusti imaju iza sjekutića dva rudimentarna zuba, tzv. zaglodnjaka. Nemaju očnjake, a između sjekutića i pretkutnjaka postoji velika dijastema. Zbog kontinuiranog rasta zubiju kunići su vrlo skloni dentalnim poremećajima.
Neadekvatan smještaj i hranidba znatno utječu na stečenu bolest zubiju kunića. Najčešća patologija usne šupljine kunića je: malokluzija sjekutića, malokluzija i prerasli pretkutnjaci i kutnjaci, stečena bolest zubiju, apscesi lica, periodontalna patologija te posljedično opstrukcija nazolakrimalnog kanalića. Većina kliničkih simptoma bolesti zubiju kunića je nespecifična: anoreksija, gubitak tjelesne mase, neuredno krzno, slinjenje te iscjedak iz oka. Pregled usne šupljine može se obaviti bez sedacije, ali za sigurniju dijagnozu je ista potrebna. Radiološka dijagnostika je neizostavni dio dijagnostike bolesti usne šupljine u kunića. Opća je anestezija ponekad potrebna za skraćivanje sjekutića, a uvijek je indicirana za korekciju pretkutnjaka i kutnjaka, ekstrakcije zuba te kiruršku obradu apscesa. Izbor antibiotske terapije najbolje je temeljiti na izdvajanju uzročnika i antibiogramu. U poslijeoperacijskom periodu važna je adekvatna analgezija, tekućinska terapija, smanjivanje stresa te primjena prokinetika.

Literatura [… prikaži]

▲

Diagnosis and Treatment of Rabbit Oral Cavity Diseases

---

Berislav RADIŠIĆ, DVM, PhD, Associate Professor, Boris PIRKIĆ, DVM, PhD, Associate Professor, Branimir ŠKRLIN, DVM, Expert Associate, Marija LIPAR, DVM, PhD, Senior Expert Associate, Scientific Advisor, Faculty of Veterinary Medicine Zagreb; Tajna KOVAČ, DVM (*)

---

Dental disease is considered one of the most common disorders in pet rabbits. Rabbits are lagomorphs that have two larger incisors and two rudimentary maxillary incisors (peg teeth). They have no canine teeth and a long diastema between the incisors and the premolars. Due to the continuous growth of their teeth, rabbits are very susceptible to dental abnormalities. Inappropriate husbandry and diet are associated with several acquired dental disorders in pet rabbits. The most common dental problems are incisor overgrowth, premolar and molar overgrowth, acquired dental disease, facial abscesses, periodontal disease and nasolacrimal duct pathology. Many of the signs of dental disease are non-specific: anorexia, weight loss, ptyalism, ocular discharge and facial swelling.
An initial dental examination can be carried out in a conscious animal, though examination under deep sedation or anaesthesia is preferable. Radiography is an essential part of a comprehensive oral examination. General anaesthesia is necessary in most cases of tooth-height reduction of incisors, and always for occlusal adjustment of premolars and molars, tooth extractions or abscess debridment.
Appropriate antibiotic treatment should be selected based on aerobic and anaerobic culture and sensitivity. Analgesia, fluids, prokinetics and minimizing stress are very important in the postoperative period.