Mirna Robić, Maja Belić, Romana Turk i Marija Podgorski
Dr. sc. Mirna ROBIĆ, dr. med. vet., izvanredna profesorica, dr. sc. Maja BELIĆ, dr. med. vet., docentica, dr. sc. Romana TURK, mag. med. biochem., docentica, Veterinarski fakultet Sveučilišta u Zagrebu, Hrvatska; Marija PODGORSKI, dr. med. vet., Hrvatska
Dr. sc. Mirna Robić, izvanredna profesorica, Veterinarski fakultet Sveučilišta u ZagrebuHipoadrenokorticizam (Addisonova bolest) predstavlja poremećaj sa smanjenom funkcijom nadbubrežne žlijezde, odnosno smanjenim izlučivanjem kortikosteroida (glukokortikoida i mineralokortikoida). Bolest je prvi puta opisana u ljudi (Addison, 1855.). Prvi opis hipoadrenokorticizma u pasa datira iz 1953. (Hadlow). U prirodnim se uvjetima hipoadrenokorticizam rijetko javlja u pasa (Reusch, 2000., Feldman i Nelson, 2004.) i teško se prepoznaje, jer znaci bolesti nisu specifični i slični su drugim, češćim bolestima u pasa (Klein i Peterson, 2010.a). Bolest se najčešće dijagnosticira oko četvrte godine života i češće u kuja nego pasa (Feldman i Nelson, 2004.).
Postoji pasminska predispozicija pa češće obole velike doge, pudle, leonbergeri, portugalski vodeni psi i bradati koliji (Hertage, 2005., Hughes i sur., 2007.).
Hipoadrenokorticizam dijelimo na primarni i sekundarni. Primarni je češći i posljedica je destrukcije ili atrofije sva tri sloja kore nadbubrežne žlijezde, najčešće imunološki posredovan (Feldman i Nelson, 2004., Hughes i sur., 2007.), a može biti i jatrogen uslijed davanja lijekova koji dovode do progresivne nekroze i atrofije zone fasciculatae i zone reticularis. To su lijekovi koji se koriste kod liječenja hiperadrenokorticizma ovisnog o hipofizi, mitotan i trilostan (Feldman i Nelson, 2004.). Sekundarni prirodno pojavljujući hipoadrenokorticizam je posljedica nedostatka ACTH ili CRH, najčešće zbog patoloških promjena u hipofizi i hipotalamusu i kao takav je u pasa rijedak. Češće se sekundarni hipoadrenokorticizam u pasa javlja kao jatrogeni, izazvan dugotrajnom terapijom glukokortikoida (Reusch, 2000.).
Posljedice manjka hormona kore nadbubrežne žlijezde
Manjak mineralokortikoida
Snižena razina aldosterona kao posljedicu ima neravnotežu u sastavu elektrolita i snižen pH krvi.
Laboratorijskim se pretragama ustanove hiponatrijemija, hipokloremija i hiperkalijemija (Kintzer i Peterson, 1997.a, Reusch, 2000., Feldman i Nelson, 2004.).
Kod primarnog hipoadrenokorticizma hiperkalemija i hiponatrijemija posljedice su deficita aldosterona te nemogućnosti da bubreg retenira natrij i izluči kalij (Di Bartola, 2006.a, Di Bartola i De Morais, 2006.). Kod sekundarnog je hipoadrenokorticizma hiponatrijemija posljedica gubitka preko probavnog sustava i smanjenog uzimanja hrane.
Tkivo srčanog mišića najosjetljivije je na učinke hiperkalijemije koji dovode do smanjene podražljivosti, sporijeg provođenja podražaja i srčanog aresta (Guyton i Hall, 2000., Ganong, 2003.).
No, hiperkalijemija djeluje i izazivajući generaliziranu mišićnu slabost (Rausch, 2000.). Gubitak natrija preko bubrega za sobom povlači vodu, a potpomaže i gubitak tekućine preko probavnog sustava. Sve to ima za posljedicu jak pad volumena ekstracelularne tekućine: hipovolemiju, hipotenziju, oslabljen rad srca i oslabljenu perfuziju tkiva, uključujući bubrege s posljedičnim padom glomerularne filtracije (Guyton i Hall, 2000., Ganong, 2003., Feldman i Nelson, 2004.). U najgorem slučaju pacijent pada u hipovolemijski šok.
Kao posljedica smanjene glomerularne filtracije i izmjene kationa u području distalnih bubrežnih tubula nastaje hiperkalijemija, koju pojačava metabolička acidoza potičući prijelaz iona kalija iz stanice u izvanstanični prostor. To smanjuje podražljivost miokarda, povećava refrakterni period, a funkciju srca dodatno ometaju hipoksija uslijed hipovolemije i smanjene perfuzije tkiva. Nedostatak aldosterona onemogućuje bubrežnim tubulima ekskreciju iona vodika (Feldman i Nelson, 2004., Kempannien i Behred, 1997., Guyton i Hall, 2000.) što doprinosi metaboličkoj acidozi. Pri tome većina pasa ima umjerenu, a 10% jaku metaboličku acidozu (Feldman i Nelson, 2004.). Blage i umjerene acidoze većinom se isprave poboljšanjem volumena cirkulirajuće krvi i perfuzije, no u teškim slučajevima potrebno je dati bikarbonate. Osim toga, acidoza pojačava hiperkalemiju što doprinosi pojavnosti srčanih problema, a jaka metabolička acidoza predisponira ventrikularnoj aritmiji (Di Bartola, 2006.b).
Manjak glukokortikoida
Nedostatak kortizola vodi u cijeli niz poremećaja, uključujući letargiju, slabost, smanjenu toleranciju stresa te simptome od strane probavnog sustava uključujući anoreksiju, povraćanje, proljev i bol u trbušnoj šupljini, a osim toga smanjena je i glomerularna filtracija. Zbog povišene razine antidiuretskog hormona javi se smanjeno izlučivanje urina (Reusch, 2000.). Zbog nedostatka glukokortikoida i posljedične smanjene glukoneogeneze i glikogeneze te povećane osjetljivosti na inzulin može se razviti i hipoglikemija.
Smanjena glukoneogeneza i pojačana osjetljivost na inzulin vode u hipoglikemiju, koja se očituje neurološkim znacima: slabošću i tremorom. Klinički znaci hipoglikemije – grčevi i tupost, rijetko se javljaju (Levy, 1994., Herrtage, 2005.). Diferencijalno dijagnostički treba isključiti sepsu, bolesti jetre, gladovanje, maldigestiju, hipoglikemiju štenadi, hipoglikemiju lovačkih pasa, inzulinome, i prekomjernu dozu inzulina. Psi oboljeli od hipoadrenokroticizma skloni su sepsi, osobito nakon opsežnih ulceracija u probavnom sustavu i bakterijske translokalcije.
Nadalje, umjerena do jaka hipoalbuminemija može se ustanoviti u nekih pasa (Reusch, 2000., Feldman i Nelson, 2004., Herrtage, 2005.). Smanjena sinteza albumina može biti posljedica anoreksije i njegova gubitka preko probavnog sustava i poremećene apsorpcije te smanjene jetrene sinteze (Herrtage, 2005.).
Nedostatak glukokortikoida dovodi do supresije koštane srži i blage, normocitne, normokromne neregenerativne anemije (Kinzer i Peterson, 1997.b, Thompson i sur., 2007.). Uslijed sekundarnih infekcija može doći i do blagog porasta broja leukocita. U bolesnih pasa izostaje stresni leukogram, što nam je važan dijagnostički pokazatelj, osobito kod deficita glukokortikoida. Zbog deficita glukokortikoida javlja se hiperkalcemija koja je posljedica smanjene ekskrecije kroz bubrege i smanjene crijevne apsorpcije.
Budući da su znaci bolesti često netipični i predstavljaju dijagnostički izazov, bolest se često u anglosaksonskoj literaturi navodi kao „the great pretender“ (veliki varalica) (Klein i Peterson, 2010.b).
Nema patognomoničnih znakova, oni su nejasni, nespecifični i mogu uključivati znakove od strane drugih organskih sustava, a mogu se i periodički pojačavati ili smanjivati, ili u nekih pacijenata biti progresivni. Akutne egzacerbacije Addisonove bolesti su po život opasne i označuju se kao Addisonijanska kriza, pri čemu manjak hormona izaziva po život opasne promjene i zahtijeva promptnu intervenciju.
Addisonijanska kriza najčešće se javlja u stresnim situacijama.
Hiperkalijemija na srčanom mišiću djeluje izazivajući bradikardiju, koja je predisponirajući čimbenik za cirkulatorni kolaps i nakon manjeg napora. Na EKG-u se kao prva indikacija hiperkalijemije uočava šatorasti T-val, mirovanje atrija, sniženi P-val i prolongirani QRS kompleks. Kada koncentracija kalija poraste iznad 11 mRq/L mogu se uočiti ventrikularna fibrilacija ili ventrikularna asistola (Tillley, 1992.).
U velikog broja pasa oboljelih od Addisonove bolesti jave se povraćanje i proljev. Do njih dolazi zbog nedostatka glukokortikoida koji su potrebni za očuvanje sluznice probavnog trakta pa s tim u vezi dolazi do oštećenja sluznice i krvarenja, s posljedičnom hematemezom i melenom, koji, premda rijetko, mogu biti izraziti (Medinger i sur., 1993.).
Kod neliječenih pacijenata uočavaju se promjene u hemogramu, jer steroidi stimuliraju eritropoezu. Stoga možemo uočiti neregenerativnu normokromnu i normocitnu anemiju (Peterson i sur., 1996.), koja je potencirana i krvarenjima u probavnom traktu.
Nadalje, uočavaju se eozinofilija i limfocitoza te hipoalbuminemija koja može biti i posljedica gubitka krvi u probavnom sustavu, enteropatije ili smanjene sinteze proteina (Langlais-Burgess i sur., 1995.). U biokemijskim nalazima dominira hiponatrijemija i hiperkalijemija, a ako je omjer Na:K manji od 23:1 postavlja se opravdana sumnja na hipoadrenokorticizam (Adler i sur., 2007.). U pasa kod kojih se razvije hipovolemija i hipotenzija s posljedičnom prerenalnom azotemijom ustanovi se jak porast ureje i kreatinina, a zbog smanjene glomerularne filtacije poraste i koncentracija anorganskih fosfata. Vrijednosti ureje i kreatinina normaliziraju se već nakon 24 sata po početku terapije (Reusch, 2000.). U oko 30% oboljelih pasa javi se hiperkalcemija (Peterson i Feinman, 1982.), patogeneza hiperkalcemije nije sasvim jasna, a smatra se da je hemokoncentracija kritični čimbenik (Strewler, 1984.).
Dijagnoza se postavlja na temelju kliničke slike, laboratorijskih nalaza i ACTH stimulacijskog testa, koji predstavlja „zlatni standard“ dijagnostike bolesti u ljudi, pasa i mačaka (Kintzer i Peterson, 1997.b, Feldman i Nelson, 2004., Hill i sur., 2004.). Provodi se nakon što se obave druge pretrage, na način da se uzme uzorak krvi i odredi bazalna razina kortizola. Potom se aplicira sintetski ACTH i nakon jednog sata ponovno se uzme krv i odredi stimulirani kortizol.
Ukoliko je razina stimuliranog kortizola manja od 2 μg/dL kod pasa postavlja se dijagnoza hipoadrenokorticizma.
ACTH stimulacijskim testom ne možemo razlikovati primarni i sekundarni hipoadrenokorticizam (Reusch, 2000.).
Od ostalih dijagnostičkih metoda može se koristiti torakalna radiografija pri čemu se uočavaju mikrokardija, smanjena vena cava caudalis i hipoperfuzija plućnih vena (Peterson i sur., 1996., Melian i sur., 1999.). No, ovaj nalaz je nespecifičan, jer se može uočiti i kod drugih uzroka hipovolemije i dehidracije. Mezgaezofagus, koji se rijetko uoči, a može se javiti kod atipičnog hipoadrenokorticizma (Feld man i Nielson, 2004.). Abdominalnom radiografijom uočava se smanjena jetra, no ni to nije specifično, jer se takav nalaz nađe i kod bolesti jetre i kao posljedica hipovolemije (Reusch, 2000.). Ultrazvučnom pretragom može se ustanoviti smanjenje nadbubrežne žlijezde (Hoeraul i Reusch, 1999.).
Liječenje Addisonijanske krize Addisonijanska je kriza urgentno stanje, jer je pacijent u jakoj hipovolemiji, dehidraciji, hipotenziji, poremećaju elektrolita i acido-bazne ravnoteže, a sve je to potrebno korigirati i dati kortikosteroide (Panciera, 2006.).
Ako pacijent ugine, smrt je posljedica hipovolemijskog šoka te je prioritetno najprije ispraviti hipovolemiju nadoknadom tekućine intravenski (Kinzer i Peterson, 1997.a,b, Feldman i Nelson, 2004., Panciera, 2006.). Početna doza kroz prvih 1-2 sata treba biti 60-90 mL/kg/h, a potom se prilagođava kako se vitalni znaci poboljšavaju. Najbolje je koristiti 0,9% otopinu natrij klorida, jer će nadoknaditi deficit natrija i razrijediti kalij te poboljšati metaboličku acidozu.
Hipoglikemiju se tretira bolusom 50% glukoze do 1 mL/kg ako su prisutni znaci hipoglikemije. Budući da se hiperkalijemija brzo popravlja nakon intravenske terapije, preko korekcije bubrežne perfuzije i izlučivanja urina te skretanja kalija iz ekstracelularnog prostora u stanice, popravlja se metabolička acidoza (Feldman i Neilson, 2004., Panciera, 2006.). Najučinkovitije kardioprotektivno djelovanje ima 10% kalcij glukonat koji privremeno antagonizira učinke hiperkalijemije na membranski potencijal stanica. Daje se uz kontrolu EKGa. Protektivni se učinak javlja već za 15-30 minuta (Plumb, 2005., Panciera, 2006.). Kroz to vrijeme treba nastaviti nadoknadu tekućine. Kod akutne adrenokortikalne insuficijencije vrlo je važna suplementacija glukokortikoidima u svrhu poboljšanja vaskularnog integriteta, integriteta probavnog sustava te zadržavanja krvnog tlaka. Glukokortikoide traba davati parenteralno. Mišljenja oko suplementacija mineralokortikoida su podijeljena. Neki autori smatraju da nije potrebna (Kintzer i Peterson, 1997.a,b, Reusch, 2004.), dok neki smatraju da je tijekom krize potrebno suplementirati i mineralokortikoide (Feldman i Nielson, 2006., Herrtage, 2005., Greco, 2007.). Osim etiološke terapije, potrebno je ublažiti simptome bolesti, povraćanje i mučninu antiemeticima, krvarenja u probavnom sustavu gastroprotektivima, a anemiju možemo terapirati transfuzijom pune krvi, a dobro je i preventivno dati antibiotike.
Uz pravilan nadomjestak tekućine i suplementaciju glukokortikoidima, pacijent će se oporaviti u roku od nekoliko sati, a terapiju treba nastaviti još najmanje 2 dana. Glukokortikoidi se trabaju davati parenteralno do prestanka povraćanja, a potom oralno.
Prognoza bolesti je dobra kod redovito primjenjivane terapije, a vlasnik mora davati lijekove na vrijeme i u propisanoj dozi (Kintzer io Peterson, 1997.b). Potrebno je pratiti apetit, potrebu za vodom i mokrenjem, aktivnost i tjelesnu težinu te provoditi redovite laboratorijske pretrage u svrhu provjere razine elektrolita.
U ovom preglednom radu donose se novija saznanja o hipoadrenokorticizmu (Addisonovoj bolesti) kod pasa. Insuficijencija kore nadbubrežne žlijezde prva je ustanovljena endokrina bolest, rijetko se javlja u pasa, a još rjeđe u mačaka. Hipoadrenokorticizam se dijeli na primarni i sekundarni oblik: primarni je češći i karakterizira ga atrofija sva tri sloja kore s gubitkom sposobnosti sekrecije glukokortikoida i mineralokortikoida. Sekundarni oblik nastaje zbog patoloških procesa na hipofizi i vodi u gubitak sposobnosti sekrecije glukokortikoida. Klinički znaci hipoadrenokorticizma su nejasni i nespecifični, uključeni su različiti organski sustavi, a najčešći znaci su: smanjen apetit, anoreksija, letargija, depresija, povraćanje, proljev, poliurija, polidipsija, tremor i kolaps. Addisonijanska kriza je po život opasno stanje koje nastaje zbog naglih poremećaja ravnoteže elektrolita i hipovolemijskog šoka. Najčešći poremećaji u laboratorijskim nalazima kod hipoadrenokorticizma su hiperkalijemija i hiponatrijemija. Dijagnoza se postavlja na temelju laboratorijskih testova i ACTH stimulacijskog testa. Liječenje uključuje stabilizaciju pacijenta te suplementaciju glukokortikoida i po potrebi mineralokortikoida. Uz redovnu terapiju prognoza je povoljna. Ključne riječi: hipodrenokorticizam, Addisonijanska kriza, psi
1. ADDISON, T. (1855): On the constitutional and local effects of disease of supra-renal capsules. London, Highley.
2. ADLER, J. A., M. K. J. DROBATZ and R. S. HESS (2007): Abnormalities of serum electrolite concentrations in dogs with hypoadrenocorticism. J. Vet. Inter. Med. 21, 1168-1173.
3. Di BARTOLA, S. P. (2006a): Disorders of sodium and water: hypernatremia nad hyponatremia. In: Di Bartola S. P., ed. Fluid, Electrolyte and Acid-Base Disorders, 3 rd ed. St. Louis, Missouri, Elsevier, pp. 47-79.
4. Di BARTOLA, S. P. (2006b): Metabolic acid-base disorders. In: Di Bartola, S. P., ed. Fluid, Electrolyte and Acid-Base Disorders, 3 rd ed, St. Louis, Missouri, pp. 251-283.
5. Di BARTOLA, S. P. and A. H. DE MORAIS (2006): Disorders of potassium: hypokalemia and hyperkalemia. In Di Bartola, S. P., Ed. Fluid, Electrolyte and Acid-Base Disorders, 3rd ed, St Louis, Missouri, Elsevier, pp. 91-121.
6. FELDMAN, E. C. and R. W. NELSON (2004). Canine and Feline Endocrinology and Reproduction. 3rd ed. St. Louis, Missouri: W. B. Saunders, pp. 394–439.
7. GANONG, W. F. (2003): Review of Medical Physiology. 21 st ed. New York, Lange Medical Books, 359-384.
8. GRECO, D. S. (2007): Hypoadrenocorticism. Clin. Tech Small Anim. Pract. 22, 32-35.
9. GUYTON, A. C. and J. E. HALL (2000): Textbook of Medical Physiology. 10 th ed., St. Louis, W. B. Saunders, pp. 869-883.
10. HADLOW, W. J. (1953): Adrenal cortical atrophy in the dog. Am. J. Path. 29, 353-361.
11. HERRTAGE, M. E. (2005): Hypoadrenocorticism. In: Ettinger, S. J. and E. C. Feldman, eds. Textbook of Veterinary Internal Medicine. 6 th ed. St. Louis, Missouri: Elsevier, pp. 1612–1622.
12. HILL, K., J. C. SCOTT-MONCREIFF and G. MOORE (2004): ACTH stimulation testing: A review and a study comparing synthetis and compounded ACTH products. Vet. Med. 99, 134-146.
13. HOERAUL, A. and C. REUSCH (1999): Ultrasonographic evalualtion of adrenal glands with dogs with hypoadrenocorticism. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 35, 214-218.
14. HUGHES, A. M., R. W. NELSON, T. R. FAULA and D. L. BANNASCH (2007): Clinical features and heritability of hypoadrenocorticism in Nova Scotia Duck Tolling Retrievers: 25 cases (1994-2006). J. Am. Vet. Med. Assoc. 231, 407-412.
15. KEMPPANIEN, R. J. and E. BEHREND (1997): Adrenal physiology. Vet. Clin. North Am. 27, 173-186.
16. KINTZER, P. P. and M. A. PETERSON (1997a): Primary and secondary hypoadrenocorticism. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract. 27, 349-357.
17. KINTZER, P. P. and M. E. PETERSON (1997b): Treatment and long-term follow-up of 205 dogs with hypoadrenocorticism. J. Vet. Int. Med. 11, 43-49.
18. KLEIN, S. C. and M. E. PETERSON (2010a): Canine hypoadrenocorticism: part I. Can. Vet. J. 51, 63-69.
19. KLEIN, S. C. and M. E. PETERSON (2010b): Canine hypoadrenocorticism: part II. Can Vet. J. 51, 179-184.
20. LANGLAIS-BURGESS, L., J. H. LUMSDEN and A. MACKIN (1995): Concurrent hypoadrenocorticism and hypoalbuminemia in dogs. A retrospective study. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 31, 307-311.
21. LEVY, J. K. (1994) Hypoglicemic seizures attributable to hypoadrenocorticism in a dog. JAVMA 204, 526-530.
22. MEDINGER, T. L., D. A. WILLIAMS and D.
S. BRUYETTE (1993): Severe gastrointestinal tract hemorrhage in three dogs with hypoadrenocorticism. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 202, 1869-1972.
23. MELIAN, C, J. STEFANACCI, M. E. PETERSON and P. P. KINTZER (1999): Radiographic findings in dogs with naturally occuring primary hypoadrenocorticism. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 35, 208-212.
24. PANCIERA, D. L. (2006): Fluid therapy in endocrine and metabolic disorders. In: Di Bartola, S. P., ed., Fluid, Electrolyte and Acid-Base Disorders, 3rd ed., St. Louis, Missouri: Elsevier, pp. 478-489.
25. PETERSON, M. E. and J. M. FEINMAN (1982): Hypercalcemia associated with hypoadrenocorticism in 16 dogs. JAVMA 181, 802-804.
26. PETERSON, M. E., P. P. KINTZER and P. H. KASS (1996): Pretreatment clinical and laboratory findings in dogs with hypoadrenocorticism: 225 cases (1979-1993). JAVMA 208, 81-95.
27. PLUMB, D. C. (2005): Veterinary Drug Handbook. 5th ed. Ames, Iowa: Blackwell Publ.
28. REUSCH, C. E. (2000): Hypoadrenocorticism. In: Ettinger S. J., E. C, Feldman, eds. Textbook of Veterinary Internal Medicine. 5 th ed. Philadelphia, W. B. Saunders, pp. 1488–1499.
29. STREWLER, G. J. (1984): Paget’s disease of bone. West J. Med. 140, 763-768.
30. THOMPSON, A. L., J. C. SCOTT-MONCREIFF and J. D. ANDERSON (2007): Comparison of classic hypoadrenocorticism with glucocorticoid-deficient hypoadrenocorticsm in dogs: 46 cases (1985-2005). J. Am. Vet. Med. Assoc. 230, 1190-1194.
31. TILLEY, L. A. (1992): Essential of canine and feline electrocardiography, 3 rd ed. Philadelphia, Lea & Febiger.
Mirna ROBIĆ, DVM, PhD, Associate Professor, Maja BELIĆ, DVM, PhD, Assistent Professor, Romana TURK, Mag. Med. Biochem., PhD, Assistant Professor, Facululty of Veterinary Medicine University of Zagreb, Croatia; Marija PODGORSKI, DVM, Croatia
In this review, the recent knowledge on canine hypoadrenocorticism (Addison disease) is presented. Adrenal cortical insufficiency was the first diagnosed endocrinopathy, occurring rarely in dogs, and diagnosed even less frequently in cats. Hypoadrenocorticism occurs in the primary or secondary form. The primary form is more frequent and is characterized by atrophy of all three cortical layers, accompanied by an inability to secrete glucocorticoid and mineralocorticoid. The secondary form is a consequence of pathological processes on the pituitary gland and leads to an inability to secrete glucocorticoid. Clinical signs of hypoadrenocorticism are unclear and non-specific, and include various organ systems. The most common symptoms are lack of appetite, anorexia, lethargy, depression, vomiting, diarrhoea, polyuria, polydipsia, tremor and collapse. Addison disease is a life-threatening condition that arises from sudden disturbances in the electrolyte balance and hypovolemic shock. The most common laboratory findings in hypoadrenocorticism are hyperkalemia and hyponatremia. Diagnosis is made after laboratory testing and ACTH stimulation test. Treatment includes stabilization of the patient, supplementation of glucocorticoids and, when needed, mineralocorticoids. Prognosis is good when patients are well medicated. Key words: hypoadrenocorticizm, Addison disease, canine
Ova web stranica koristi kolačiće radi poboljšanja korisničkog doživljaja pri njezinom korištenju. Korištenjem ove stranice suglasni ste s tim. PrihvatiViše
