Željko Cvetnić
Dr. sc. Željko CVETNIĆ, dr. med. vet., znanstveni savjetnik, naslovni izvanredni profesor, Hrvatski veterinarski institut, Zagreb.
Kuga u 21. stoljećuPutevi prijenosa Y. pestis sa zaraženih životinja na ljudePrijenos kuge izravnim dodirom s inficiranim životinjamaPrijenos kuge na ljude konzumacijom mesa inficiranih životinjaPrijenos kuge udisajem zaraznog aerosolaOblici kuge u ljudiKuga kao biološko oružjeSažetakLiteraturaAbstract
Klimatske promjene mogle bi povećati rizik od pojave kuge te bi se ona mogla pojaviti i u novim područjima (Stenseth i sur., 2008.).
Prema podatcima Svjetske zdravstvene organizacije (engl. World Health Organisation – WHO) u razdoblju od 1994. do 2003. godine bilo je 28 530 sumnjivih i potvrđenih slučajeva u pojedinim zemljama, s 2 015 smrtnih slučajeva uz 7,1% stopu smrtnosti (Tabela 1.).
Otprilike je 15% ljudi oboljelih od kuge umrlo (Craven i sur., 1991., Butler, 2009.)
U Mongoliji je u razdoblju od 1971. do 2000. zabilježeno 160 slučajeva kuge, s vrlo visokom smrtnošću (>70%) (Otgonbaatar, 2006.). Od 1990. godine u Kini je zabilježen nagli porast pojave kuge u ljudi, od 10 slučajeva godišnje 1980. godina, do blizu 100 slučajeva u 1996., i 254 slučajeva 2000. godine. U razdoblju od 1995. do 2004. godine zabilježen je 631 slučaj kuge uz smrtnost od 6,67% (Hai, 2006.). Stalna prirodna žarišta u Brazilu, Boliviji, Peruu i SAD dovode do pojave kuge u ljudi u tim područjima. Velika epidemija kuge dokazana je 1992. i 1993. godine kada je u Peruu bilo 1 248 slučajeva kuge u ljudi, a Ekvador je imao iskustva 1998. godine s plućnim oblikom kuge (Gage, 2006.). Harit (2006.) navodi da je Indija imala vrlo loša iskustva s kugom u 20. stoljeću. Opisan je slučaj pojave kuge 1994. godine u gradovima Surat i Beed s 876 oboljelih i 54 mrtvih. Pojava kuge je dovela do masovne panike i do kolapsa zemlje u turizmu i trgovini što je rezultiralo ekonomskim gubitcima od 3 milijarde dolara. Mnogi stručnjaci tvrde da je krizni stožer zakazao i uglavnom se radilo o kratkoročnim mjerama koje su kasnile bez sustavnog epidemiološkog pristupa (Ganapati, 1995., Harit, 2006.).
Kuga u 21. stoljeću
Žarišta u Africi su endemska osobito u Kongu, Keniji, Lesotu, Madagaskaru, Ugandi, Namibiji, Senegalu i Južnoj Africi (Allarangar, 2006.). Kuga je ponovno nakon 50 godina zabilježena u Alžiru u 18 ljudi (Bertherat i sur., 2007.). U Centralnoj Aziji mnoga žarišta kuge su aktivna u pustinjama, planinama i stepama.
Stalna su žarišta kuge prisutna u Južnoj i Sjevernoj Americi u glodavaca i vektorima u Boliviji, Brazilu, Peruu i SAD (Gage, 2006., Prentice i Rahalison, 2007., Giles i sur., 2011.). U Sjedinjenim Američkim Državama (SAD) je u ovom stoljeću prijavljeno 57 slučajeva oboljenja, a sedam ih je umrlo. U tom razdoblju diljem svijeta oboljelo je 21 725 ljudi od kuge s 1 612 smrtnih slučajeva, a smrtnost je iznosila 7,4% (Butler, 2013.).
Putevi prijenosa Y. pestis sa zaraženih životinja na ljude
Kuga se ne može iskorijeniti, jer je široko rasprostranjena u prirodnim rezervoarima. Endemska je u različitim dijelovima svijeta i primarno bolest glodavaca. Infekcija vrstom Yersinia (Y.) pestis u prirodnim žarištima održava se u kolonijama divljih glodavaca i među njima prenosi buhama. Više od dvije stotine vrsta glodavaca, ali i drugih vrsta životinja uključeno je u razvojni ciklus kuge u jednom ili više različitih zemljopisnih područja (Gratz, 1999.).
Uzročnik kuge može duže razdoblje ostati infektivan i u tlu (Ayyadurai i sur., 2008.). Ljudska se kuga najčešće širi ugrizom buha podrijetlom iz zaraženih glodavaca (jugozapad SAD). Međutim, mogu se inficirati i na druge načine poput dodira s inficiranim domaćim i divljim životinjama. Obzirom na prirodnu migraciju glodavaca koji se kreću između sela i šumskih staništa, sječom šuma ta se mobilnost iz godine u godinu povećava (npr. Tanzanija) (Levy i Gage, 1999., Jarrett i sur., 2004., Gage i Kosoy, 2005.).
Gabastou i sur. (2000.) i Ruiz (2001.) navode da se u Peru i Ekvadoru kuga u ljudi proširila nakon što su jeli meso zamorčadi, a u Srednjoj Aziji i Bliskom istoku nakon što su konzumirali sirovo meso i jetru deve (Arbaji i sur., 2005., Bin Saeed i sur., 2005.). Eidson i sur. (1988.), Doll i sur. (1994.) i Gage i sur. (2000.) opisuje u SAD kugu u ljudi koji su bili u stalnom dodiru s inficiranim mačkama.
Prijenos s čovjeka na čovjeka nastaje izravno putem aerosola ili neizravno ugrizom buha (Stenseth i sur., 2008.).
U SAD više od 20% slučajeva kuge u ljudi izazvano je izravnim dodirom s inficiranim životinjama. Između 1977. do 1998. godine u SAD, u 23 slučaja kuge u ljudi, dokazano je da su izvor infekcije bile mačke, a 5 (21,7%) pacijenata je umrlo. Prije 1977. nije dokumentiran niti jedan slučaj kuge u ljudi u SAD prouzročene mačjom kugom. U šest slučajeva (26,1%) inficirani su ljudi koji su bili profesionalno u dodiru s mačkama (osoblje u veterinarskoj djelatnosti), a ostalo su najčešće bili vlasnici mačaka, a koji su bili na razne načine u kontaktu s mačkama (Gage i sur., 2000.). U Kini je Y. pestis izdvojena iz velike većine pasa vlasnika koji su oboljeli od plućne kuge (Wang i sur., 2011.).
Poznat je silvatički ciklus između divljih glodavaca i buha (A), a uzročnik se potom prenosi na domaće životinje i dalje na ljude. Pod povoljnjim uvjetima, Y. pestis može preživjeti u okolišu, u jazbinama glodavaca. Ciklus između kućnih glodavaca i buha (B) je važan zbog prijenosa uzročnika buhom koji žive na kućnim glodavcima u blizini ljudi. Prilikom uginuća takvih glodavaca buhe prelaze na alternativne domaćine, ljude. Ciklus između buha i ljudi te aerogena infekcija tijekom plućnog oblika je poznata (C). Tijekom plućnog oblika kuge bolest se među ljudima može širiti aerosolom. Mačke isto tako mogu razviti plućni oblik kuge i širiti ju na svoje vlasnike. Opisana je infekcija ljudi tijekom konzumacije mesa životinja i/ili manipulacija s inficiranim životinjama.
Ptice grabežljivice mogu inficirane glodavce prenijeti na druga područja i proširiti bolest na velike udaljenosti.
Kućni glodavci (miševi i štakori) različitim prijevoznim sredstvima mogu putovati na velike udaljenosti i širiti bolest (Stenseth i sur., 2008.).
Prijenos kuge izravnim dodirom s inficiranim životinjama
Ljudi se najčešće zaraze s Y. pestis nakon dodira s tkivima inficiranih životinja. Uzročnik u organizam ljudi obično ulazi putem kože, ali može i putem sluznice dišnog sustava ili konjuktiva.
Ulazna vrata su povrjede na koži čovjeka koji je u izravnom dodiru s takvim tkivima. Poland i sur. (1994.) opisali su infekciju 19 – godišnjeg mladića u kojeg se javio bubonski oblik kuge nakon što je gulio kožu inficiranog risa. Mladić je imao zanoktice i druge povrede po prstima što je vjerojatno bilo mjesto ulaska Y. pestis u organizam. Njegovi prijatelji, koji su isto tako sudjelovali u skidanju kože, nisu imali nikakve povrjede po rukama i nisu se zarazili, unatoč izravnom dodiru s krvlju i tkivom risa. Opisan je i slučaj infekcije dječaka nakon skidanja kože s inficiranog kojota. Mnogi slučajevi kuge u ljudi povezani su s dodirom tkiva inficiranih kunića, koji su izrazito osjetljivi na infekciju s Y. pestis. Većina se slučajeva pojavljuje tijekom lovne sezone dok nakon lova gule kuniće ili zečeve. U SAD su najčešće uzrok infekcije kunići, a zečevi u Južnoj Africi (Abbott i Rocke, 2012.). U Kini i Mongoliji najčešće obole ljudi koji love i gule svisce (Kool, 2005.). U Južnoj Americi kuga se često prenosi sa zamorčadi na ljude, koji ih koriste za prehranu. U tim slučajevima ljudi se najčešće inficiraju u izravnom dodiru s inficiranim tkivom, tekućinama te tijekom skidanja kože i pripreme jela (Ruiz, 2001., Gabastou i sur., 2000.).
Isto tako ljudi se mogu inficirati tijekom klanja stoke poput deva, koza ili ovaca (Christie i sur., 1980.). Opisan je slučaj infekcije djeteta koji je bio u izravnom dodiru s inficiranim zecom ili ga je lizao pas koji je u ustima nosio inficiranog zeca (Kartman, 1960., cit. Abbott i Rocke, 2012.).
Prijenos kuge na ljude konzumacijom mesa inficiranih životinja
Konzumacijom mesa inficiranih životinja promjene koje prouzroči kuga mogu se pojaviti u ždrijelu. Na Bliskom istoku zabilježeni su slučajevi s pojavom kuge na ždrijelu, a pojavila se u ljudi koji su jeli sirovo meso deva. U Jordanu je 12 ljudi oboljelo od kuge uz povećanje limfnih čvorova na vratu uz temperaturu nakon što su jeli sirovo meso inficiranih deva (Arbaji i sur., 2005.). U Saudijskoj Arabiji, ljudi koji su jeli sirovu jetru i meso i oni koji su gulili devinu kožu oboljeli su od kuge. Ostali, koji su jeli kuhano meso i nisu bili u izravnom dodiru s inficiranom životinjom nisu oboljeli od kuge (Bin Saeed i sur., 2005.). Ljudi koji su u izravnom dodiru s inficiranim životinja i jedu sirovo meso i iznutrice imaju povećani rizik od infekcije (Porto-Fett i sur., 2009.).
Prijenos kuge udisajem zaraznog aerosola
Udisanje inficiranog aerosola najčešće prouzroči primarnu plućnu kugu. Od 1970. godine veliki broj ljudi koji su imali plućnu kugu inficirali su se u izravnom dodiru s inficiranim mačkama (Doll i sur., 1994., Gage i sur., 2000.). Slučaj primarne plućne kuge u biologa koji je radio u Nacionalnom parku Grand Canyon u Arizoni, dogodio se nakon što je biolog obavio sekciju uginule pume i po svemu sudeći se inficirao udisajem aerosola tijekom sekcije.
Nakon nekoliko dana dobio je temperaturu uz kašalj i krvavi ispljuvak. Umro je tjedan dana nakon sekcije. Iz uzoraka limfnih čvorova i jetre pume izdvojena je Y. pestis (Wong i sur., 2009.).
Oblici kuge u ljudi
Najpoznatiji klinički oblici kuge su: bubonski oblik – dolazi do brzog povećanja limfnih čvorova, najčešće su zahvaćeni femoralni i ingvinalni limfni čvorovi, primarna plućna kuga – uz nagli početak i vrućicu te klonulost, ubrzo se javlja kašalj, isprva nadražajan, a kasnije je produktivan s iskašljajem (malinast iskašljaj). Dolazi do brzog razvoja pneumonije uz nastanak akutne respiratorne insuficijencije. U najtežim oblicima smrt nastupa drugog ili trećeg dana bolesti. Septični oblik kuge se ističe naglim šokom. Česta je diseminirana intravaskularna koagulacija koja se očituje profuznim krvarenjima te gangrenama prstiju i nosa (Krauss i sur., 2003., Baršić i Beus, 2006.).
Bubonski oblik kuge je najčešći i dobro poznati oblik bolesti. Najčešće se pojavljuje nakon ugriza zaražene buhe ili izravnom dodiru s uzročnikom na druge načine. Inkubacija je obično dva do šest dana, a u zaraženog čovjeka se razvijaju simptomi groznice, glavobolje, povišena temperatura, bol u mišićima i umor.
Ponekad se javlja mučnina, povraćanje i proljev. Limfni čvorovi postanu otečeni i jako bolni, s kvrgama koje se zovu buboni.
Buboni se najčešće razvijaju u području prepona, ali i ispod vrata i pazuha (Abbott i Rocke, 2012.). Mann i sur. (1982.) navodi da je 70% djece imalo bubonske kvržice u preponama, 17% na vratu, a 13% na ispod pazuha. Antibiotsko liječenje smanjuje smrtnost sa 60% na manje od 5%. Bez liječenja bolest brzo napreduje i prouzroči septikemijski oblik bolesti te smrt (Abbott i Rocke, 2012.).
Septikemijski oblik kuge može biti primaran ili sekundaran koji se nastavlja na bubonski oblik. Primarni se septikemijski oblik bolesti razvije nakon izravnog ulaska bakterije u krv, a bez pojave oteklina. Smrt stanica i tkiva ili nekroza, gangrena ekstremiteta razvije se zbog tromboze prouzročene krvnim ugrušcima. Bez antibiotske terapije smrtnost je 30 do 50%, a u slučaju pojave sekundarne plućne kuge postotak smrtnosti je znatno viši (Abbott i Rocke, 2012.).
Primarna plućna kuga je rijedak klinički oblik kuge. Zabilježen je u samo 2% slučajeva između 1970. do 1998. godine u SAD. Između prvog i trećeg dana nakon infekcije, pacijenti razviju simptome slične gripi, poput kašlja, bolovima u prsima i krvavog ispljuvka.
Plućna kuga, primarna ili sekundarna ima visoku stopu smrtnosti, čak i uz liječenje, zbog zatajenja dišnog sustava i šoka. Kada antibiotska terapija kasni više od 24 sata nakon pojave simptoma, plućna kuga je uvijek smrtonosna. Ljudi se inficiraju udisanjem aerosola onečišćenog bakterijama podrijetlom od zaraženih ljudi ili životinja. Za infekciju je potreban česti bliski dodir na udaljenosti manjoj od 10 metara s osobom u završnoj fazi bolesti, kada se u kašlju nalazi obilan krvavi ispljuvak (Kool, 2005.). U SAD-u je posljednji slučaj prijenosa kuge sa čovjeka na čovjeka zabilježen 1924. godine. Najviše slučajeva primarne plućne kuge u ljudi proizlazi iz izravnog dodira sa zaraženim mačkama, odnosno inhalacijom aerosola nakon kihanja i kašljanja mačaka s plućnim oblikom kuge (Kaufmann i sur., 1981., Doll i sur., 1994., Gage i sur., 2000.).
Pestis minor je rijetki oblik kuge, a zabilježen je u endemskim područjima.
Klinički se očituje povišenjem temperature, upalom limfnih čvorova, glavoboljom, umorom, a bolest nakon tjedan dana prođe bez liječenja. Ovaj oblik kuge naziva se „prohodna kuga”, jer pacijenti uglavnom nisu toliko bolesni da moraju ležati (Pollitzer, 1954., cit. Abbott i Rocke, 2012.).
Akutni meningitis prouzročen Y. pestis je infekcija koja se rijetko javlja (0,2 do 0,7% slučajeva). Najčešće se pojavljuje u djece s bubonskim oblikom kuge s kvrgama na vratu ili ispod pazuha (Becker i sur., 1987.). Kožni oblik kuge povezan je s kožnim promjenama na mjestu ulaska uzročnika odnosno s pustulom. Širenje uzročnika krvlju rezultira krvarenjem i modricama kože. Gangrena se očituje opsežnim promjenama na koži zbog čega je bolest dobila ime „crna smrt” (Abbott i Rocke, 2012.).
Ždrijelna kuga se očituje upalom ždrijela prouzročenom s Y. pestis, a može se razviti nakon kozumacije mesa inficiranih životinja ili udisajem aerosola (Arbaji i sur., 2005., Bin Saeed i sur., 2005.). Velike čestice (veće od 5 μm) nakon ingestije ili udisaja imaju tendenciju naseljavanja u krajnike ili ždrijelo, prouzročeći otečenja i upalu ždrijela, dok manje češtice prodiru dalje u donje dijelove dišnog sustava.
Klinički simptomi koji se javljaju kod ovog oblika očituju se povišenjem temperature, grloboljom, slabošću, glavoboljom, a simptomi su vrlo slični onima tijekom streptokokne ili virusne upale grla, ali s bolnijim limfnim čvorovima (Poland i Dennis, 1999.).
Ako se ne počne s pravovremenom antimikrobnom terapijom letalitet iznosi 60–95%, a u liječenih smrtnost iznosi oko 5%. U liječenju se preporučuje antimikrobna terapija streptomicinom, tetraciklinima ili kloramfenikolom.
Oboljele je potrebno izolirati u prvih 48 sati liječenja, a potrebna je i zaštita osoblja koje radi s bolesnicima oboljelih od plućnog oblika kuge.
Kuga kao biološko oružje
Kuga je kao biološko oružje bila korištena već od 14. stoljeća (1346. godine) kada su tatari bacili leševe svojih vojnika katapultom preko zidina u grad Caffu i tako proširili kugu (Wheelis, 2002.). Korištenje tijela umrlih od kuge, ruske snage su koristile u ratu protiv Švedske u 18. stoljeću. Tijekom Drugog svjetskog rata, Japan je kao biološko oružje koristio Y. pestis, a za vektore je koristio ljudske buhe (P. irritans). Tajna japanska jedinica (Unit 731) osmislila je bombu (UJI bomba) koja je sadržavala Y. pestis. Godine 1940. dvije su takve bombe bačene na dva kineska grada, prouzročeći epidemiju i smrt 120 ljudi u jednom i 24 u drugom gradu (Kirby, 2005.). Tijekom 1950. i 1960. godina SSSR i SAD su razvijali Y. pestis kao biološko oružje, upotrebljavajući aerosol za razvoj primarne plućne kuge. Svjetska zdravstvena organizacija smatra da određene količine uzročnika u obliku aerosola raspršeno kao aerosol po gradu tijekom 1 sata može u gradu od pet milijuna stanovnika u njih 150 000 razviti plućnu kugu, a njih 36 000 će umrijeti. Iako je streptomicin lijek izbora, u mnogim su državama njegove zalihe ograničene. Alternativni lijekovi koji mogu biti prikladni za liječenje su: gentamicin, tetraciklin i doksiciklin. Međutim, Y. pestis sojevi projektirani za biološko oružje su otporni na više antibiotika (Inglesby i sur., 2000.).
Sažetak
Kuga i u 21. stoljeću predstavlja prijetnju mnogim zemljama diljem svijeta. Obično se javlja u endemskim područjima i još uvijek izaziva nekoliko tisuća slučajeva oboljenja ljudi godišnje. Mnogi slučajevi kuge pokazuju da je ona re-emergentna bolest, koja se nakon mnogo godina ponovo javlja. I dalje ostaje velika prijetnja javnom zdravstvu Afrike. U Centralnoj Africi, mnoga žarišta kuge su aktivna u pustinji, planinama ili stepi. Skoro 30% velike zemlje Mongolije predstavlja prirodno žarište kuge. U 19 provincija Kine postoje žarišta kuge, a i slučajevi kuge u ljudi se češće javljaju nego ranije. Bolest se stalno pojavljuje u Južnoj i Sjevernoj Americi. Kuga se ne može iskorijeniti, jer je široko rasprostranjena u prirodnim rezervoarima. Iako je broj oboljelih ljudi od kuge relativno nizak, ona će i dalje predstavljati prijetnju javnom zdravlju mnogih zemalja.
▲
Literatura [… prikaži]
The plague – the disease that changed the world (III part)
Željko CVETNIĆ, DVM, PhD, Scientific Advisor, Associate Professor, Croatian Veterinary Institute, Zagreb
The plague may be considered a public health threat even in the 21 st century. It typically appears within endemic localities and causes disease in more than one thousand people per year. Frequent outbreaks of the disease imply that the plague may be considered a re-emerging disease, especially in Africa. In many Central African countries, focal infection localities may be recognized in deserts, mountains and steppes. Nearly 30% of the territory of Mongolia is a natural outbreak area of the plague. Outbreak localities with a higher human incidence rate have been recorded in 19 municipalities of China. The disease is also present in South and North America. The plague cannot be eradicated because it is spread within natural reservoirs. Even though the number of human cases is rather low, this disease remains a public health threat in a large number of countries.
