Lepra, guba ili Hansenova bolest je kronična, infekciozna, kontaktna bolest prouzročena vrstom Mycobacterium leprae. Najčešće zahvaća kožu, periferne živce i sluznicu gornjeg dijela dišnog sustava i usne šupljine. Jedna je od najstarijih i najstrašnijih bolesti od koje su tijekom povijesti obolijevali ljudi. Bila je sinonim za stigmatizaciju i diskriminaciju zbog velikih deformacija na tijelu, a osobito lica oboljelih. Osim fizičkih učinaka, oboljeli su ljudi imali strašne psihološke i socijalne patnje, doživljavali su društvenu stigmatizaciju, što je dovodilo do izopćenja iz njihovih obitelji, društvene zajednice pa čak i iz zdravstvenih ustanova te je od davnina bila poznata kao “smrt prije smrti”.
Usprkos današnjoj učinkovitoj terapiji u nekim zemljama svijeta je endemska te i dalje predstavlja javnozdravstveni problem (Visschedijk i sur., 2000., Dogra i sur., 2013.).
Bolest je poznata već 3500 godina. Poznavali su je stari Egipćani te je na Ebersovu papirusu (oko 1550. do 1350. prije Krista) opisuju kao čvorićaste izrasline na licu i osakaćenost ekstremiteta.
Babilonci su uočili kontagioznost lepre pa su provodili izolaciju gubavaca. Na portretima na posudama za vodu iz Perua, Bolivije i Ekvadora prikazane su deformacije na usnama, nosu i stopalima.
Bila je poznata u antičko doba, odakle i njen grčki naziv lepra (Browne, 1974.).
Prve pisane bilješke o bolesti sličnoj lepri pojavljuju se u Bibliji u Starom zavjetu.
U Levitskom zakoniku spominju se gubavci …“onaj koji se bude ogubavio, neka nosi rasparanu odjeću; kosa neka mu je rasčupana; gornju usnu neka prekrije i viče: nečist, nečist“…“sve dok na njemu bude bolest, neka nečistim ostane, a kako je nečist, neka stanuje nasamo: neka mu je stan izvan tabora“.
Obzirom da je ova bolest bila poznata još od biblijskih vremena, kao mjera za njezino sprječavanje bila je potpuna izolacija, do konačne smrti bolesnika (Bakija-Konsuo, Mulić, 2009.).
Hebrejska riječ “ tsara ́ath ” koja je u Bibliji prevedena kao lepra, izazvala je žestoku raspravu filologa i medicinara zbog značenja te riječi, jer se ista riječ upotrebljava za deformacije na tkanini, koži i vlažnim zidovima na kući. U trećem stoljeću prije Krista bolest se iznenada pojavila u Grčkoj, a izvorni zapisi o tome su izgubljeni. Straton, učenik liječnika Erasitratosa (oko 300.–250. prije Krista) koji citira i Rufusa iz Efeza, daje točan opis lepre. Novu bolest nazvali su elefantijaza.
Postoji mišljenje da su lepru iz Indije u Europu prenijeli vojnici Aleksandra Velikog (326.-327. prije Krista). Nakon što je prenijeta u Europu, dalje su je, osobito po mediteranskoj obali, širili rimski vojnici, feničanski trgovci i mornari. Prva bolnica za gubavce osnovana u Rimu za vrijeme vladavine cara Konstantina (Browne, 1974.).
Bolest se proširila i na istok, a u vrijeme križarskih ratova (1095.–1291.) prenesena je u Europu. U srednjem vijeku, oboljeli su bili potpuno izdvojeni iz društva. Postojao je i niz zakona koji su određivali ponašanje osoba oboljelih od lepre – gubavaca. Takve osobe nisu se smjele približavati bliže od duljine jednog koplja od zdrave osobe, niti stajati uz vjetar od zdrave osobe, a svoju nazočnost morali su objavljivati glasnim uzvicima ili uporabom zvečki, zvona ili trublji. Ako oboljeli ne bi poštivali zakone, za njih je to uglavnom značilo sigurnu smrt. U Engleskoj je u srednjem vijeku okrutnost bila najviše izražena, gdje su se ponekad i lovački psi koristili za istjerivanje gubavaca iz grada (Browne, 1974.).
Pojava lepre u srednjem vijeku u Europi i Bliskom istoku bila je vrlo visoka, ali se krajem 19. stoljeća zbog socijalno-ekonomskih razloga broj oboljelih znatno smanjio. Smatra se da je lepra u Latinsku i Sjevernu Ameriku unesena tijekom kolonizacije, a osobito je širenju pogodovala trgovina robljem iz Afrike (Lastoria, 2014.).
Kontagiozni karakter ove bolesti bio je poznat od davnine, a opisan je i u Bibliji (Concha i sur., 2008.). Slika 1. Gerhard Henrik Armauer Hansen (1841.-1912.), otkrio je Mycobacterium leprae 1873. godine u Berenu, Norveška.Uzročnika lepre otkrio je 1874. godine u Bergenu, norveški liječnik Gerhard Henrik Armauer Hansen (1841.-1912.) (Irgens, 2002.). (Slika 1). Počeo je raditi kao asistent u Lungegaarden bolnici u Bergenu i odmah ga je zainteresirala priroda bolesti. U samim početcima je za svoje publikacije o različitim kliničkim oblicima bolesti dobio nagrade Sveučilišta. Već 1871. godine, Hansen je u uzorcima tkiva vidio male štapiće i smatrao je da su oni uzročnici bolesti, dok su druge teorije njegovih kolega smatrale da je bolest nasljedna jer se često pojavljivala u krugu obitelji.
Konačno je 28. veljače 1873. potvrdio da su bacili odgovorni za lepru. Godine 1875. je promaknut u šefa službe za lepru, a taj je posao radio 37 godina. Cijeli je život posvetio radu s leprom. Uređivao je i časopis “Lepra”. Umro je 12. veljače 1912. godine u Bergenu (Hansen i Freney, 2002.).
Shepard je 1960. uspio inficirati miša u jastučić stopala. Godine 1971. nakon što je Kirchheimeru i Storrsu uspjelo inficirati pasanca (Dasypus novemcinctus), započela su značajnija kemijska, imunološka i molekularna istraživanja ove bolesti (Walsh i sur., 1988.).
Lepra se u Hrvatskoj prvi put spominje 804. godine kad je zadarski biskup Donat prenosio tijelo Svete Stošije iz Carigrada u Zadar. Legenda kaže da su tada brojni gubavci u Zadru i okolici ozdravili moćima svetice.
Za vrijeme križarskih ratova (od 11. do 13. stoljeća) čitava Europa je bila puna gubavaca, a sama bolest poprima epidemijsko-pandemijski karakter. U tom razdoblju bolest je najzastupljenija u Dalmaciji, jer je i Dalmacija bila na jednom od pomorskih puteva povratka europskih križara iz svete zemlje (Bakija-Konsuo, Mulić, 2009.). Jeren (2005.) napominje da se lepra u Hrvatskoj najjače širi u 13. stoljeću, osobito u Dalmaciji. Kako je bolest pretežito stizala morskim putem, naši gradovi su bili na strateškim trgovačkim putevima istoka i zapada te su se poduzimale mjere izolacije, moglo bi se reći izgona i proganjanje gubavaca iz gradova, a kasnije smještanje u male izolirane i udaljene objekte leprozorije nazvane lazareti (Bakić, 2011.). Tako je već 1272. godine nastalo prvo spominjanje izolacije gubavaca i osnovan je leprozorij, što je za Dubrovnik, koji je bio pomorski i trgovački grad, bilo vrlo značajno zbog sprječavanja širenja lepre (Bakija-Konsuo, Mulić, 2009.).
Iz još ne sasvim jasnih razloga, što je i dan danas predmet rasprava, guba jenjava u 15. i 16. stoljeću te postaje rijetka bolest (Vrbica i sur., 2009.). Jeren (2005.) navodi da lepra počinje u 14. stoljeću jenjavati zbog velike pandemije kuge te prvo pogađa upravo gubavce. Od tada nema više velikih epidemija lepre u Europi niti u Hrvatskoj, ostala su samo ograničena područja s endemskim žarištima. Lepra se ponovo razbuktava u 17. stoljeću, za vrijeme osmanlijskih pohoda na Balkan, najviše na području Bosne i Hercegovine te dolazi na južna područja Hrvatske. Turska je svoje vojnike regrutirala u maloazijskim područjima, koja su bila zaražena leprom. Autor navodi da je početkom 1904. godine u Bosni i Hercegovini bilo 317 slučajeva lepre, a najviše uz granicu s Crnom Gorom i prema Sandžaku. Među najzaraženija mjesta spada Rogatica, gdje se dobra trećina svih bolesnika sakriva, a iz starih zapisa i statuta poznata su mjesta i obitelji gdje se lepra pojavljuje i više od 40 godina (Praštalo, 1932.). Bonetić (1931.) opisuje slučaj lepre u muškarca iz Hrvatskog primorja, starog 68 godina i njegove žene, a tipična klinička slika potvrđena je mikroskopskim nalazom uzročnika. Smatra se da se čovjek zarazio kao mornar u Maloj Aziji. Peričić (1937.) opisuje da je prve slučajeve gube vidio u Sarajevu 1894. godine. Kasnije, 1904. godine opisuje da je lepra dokazana u seljaka iz okolice Metkovića. Isti autor opisuje slučajeve gube u okolici Blizne te navodi: “U mjestu sa oko 2000 stanovnika poznata su samo tri gubava bolesnika: tri sestrice, koje zajedno žive u kukavnoj kolibici, građenoj prosto od svrh kamena, s malim vratašcima, bez prozora. Sve unutra čađavo, trošno, nevoljno; a male bolesnice Jurka, Stana i Ivanica u kukavnim odrpinama poluodjevene“. Vukas (1940.) opisuje lepru čovjeka koji se prije osam godina vratio iz Južne Amerike. Iz anamneze je vrlo interesantan navod oboljelog da je kao zidar gradio zid oko leprozorija nedaleko od Buenos Airesa. Došavši u izravan dodir s bolesnicima koji su od njega tražili cigarete i kad ih nisu dobili iz osvete su ga ispljuvali po licu. Bolesnik je kasnije i umro. Obolio je i stariji sin star 14 godina kojeg je majka preko dana krila u polju, a navečer vraćala kući.
Tijekom 20. stoljeća bilo je 17 registriranih slučajeva lepre u Hrvatskoj.
Posljednji sporadični slučajevi zabilježeni su sredinom 20. stoljeća u Hrvatskom primorju i Dalmaciji. Obzirom da je medicinska dokumentacija iz Metkovića zagubljena, po svemu sudeći broj slučajeva bi bio veći. Temeljem analize moglo se zaključiti da su se četiri bolesnika (bili su mornari ili radnici) zarazila tijekom putovanja i boravka na Bliskom istoku, Južnoj Americi ili Africi, a tri pacijenta oboljela su nakon dugotrajnog izravnog dodira s članovima svoje obitelji oboljelih od lepre. Za ostalih deset pacijenata nije utvrđen izvor infekcije. Međutim, dvoje od njih potječe iz područja Cazina u Bosni i Hercegovini koje je poznato endemsko područje lepre.
Preostalih osam potječe iz mjesta Blizna, malom mjestu pokraj Trogira, za koje se pretpostavlja da je endemsko područje gube u Hrvatskoj, a posljednji slučaj lepre registriran u tom mjestu je 1956. godine (Stanimirović i sur., 1994.).
Infektivnost lepre poznata je još od biblijskih vremena, jedna od mjera za njezino sprječavanje je izolacija bolesnika do smrti. Kako je prema Evanđelju, Lazar bolovao od lepre, proglašen je zaštitnikom gubavaca, a leprozoriji se po njemu još nazivaju i lazareti. U leprozorijima se nije provodilo nikakvo liječenje, a same institucije nisu imale karakter bolnica, nego skloništa, stoga su služile samo za izolaciju. Gradnja i uzdržavanje ovakvih ustanova ovisila je o dobrotvorima i milostinji imućnijih građana. Bolesnicima su bila oduzeta sva građanska prava, brakovi poništeni, a veoma često i same osobe proglašavane su mrtvima (Bakija-Konsuo i Mulić, 2009.). Prvi europski leprozorij nastaje u Francuskoj u blizini benediktinske opatije Saint Oyan u 5. stoljeću. Kasnije, u doba Karla Velikog (789.), u Europi je određena bezuvjetna izolacija gubavaca, odnosno trajno izopćenje od zdravih ljudi.
Prvi leprozorij je izgrađen u Dubrovniku 1272., a kasnije u Trogiru (1322.), Splitu (1332.), Zadru (1417.), Stonu (1449.), Šibeniku (1467.) (Bakija-Konsuo i Mulić, 2009., Bakić, 2011.). Posljednji leprozorij podignut je 1905. godine na području Metkovića, a naum je bio da se u nju smjeste svi dalmatinski gubavci u vrijeme kada lepra više nije bila prioritetna opasnost za domaće stanovništvo. Za izgradnju je po svemu sudeći bio presudan geografski položaj ovog područja i blizina okolnih endemskih žarišta osobito iz Bosne i Hercegovine, nego učestalost ove bolesti.
Izbor doline rijeke Neretve kao lokaliteta izolacije leproznih dobila je metaforički naziv: „Dolina Neretve od Boga prokleta“.Slika 2. Pinceta za hostije iz leprozorija u Metkoviću (Bakija-Konsuo i Mulić, 2009.).Ljudi oboljeli od lepre bili su stigmatizirani, a sam kraj s takvim bolesnicima bio je tijekom povijesti obilježen nerazvijenošću, siromaštvom i bolestima, a stariji stanovnici su leprozorije nazivali „gubave kuće“ (Wokaunn i sur., 2006., Vrbica i sur., 2009.). Građevine su bile prizemnice od oko 115 m2 i 62 m2 , uz bolesničke sobe tu je bila ambulanta i kapelica. Gubavci su se mogli baviti uzgojem povrtnih kultura za osobne potrebe. Kao kuriozitet navodi se da se u župnom uredu u Metkoviću čuva pinceta kojom je svećenik (don Luka Gabrić, 1835.–1918.), davao svetu pričest bolesnicima kako bi izbjegao izravni dodir s oboljelima (slika 2.). Iz dostupnih podataka vidljivo je da je u leprozoriju bilo tijekom vremena osam bolesnika iz triju obitelji. Smrću bolesnika, leprozorij je 1925. godine ukinut (Wokaunn i sur., 2006., Bakija-Konsuo i Mulić, 2009., Vrbica i sur., 2009.).
Iako je lepra bila rasprostranjena u većini dijelova svijeta, danas je ona svedena u endemska područja.
Endemska područja su u tropskim zemljama, osobito u nerazvijenim i u zemljama u razvoju (Lastoria, 2014.). U 2012. godini, 105 zemalja svijeta prijavilo je lepru, 28 iz Afrike, 28 iz regija Amerike, 11 iz južne i istočne Azije, 22 iz Istočnog Sredozemlja i 16 iz regije Zapadnog Pacifika. Na svijetu ima oko četiri milijuna ljudi s invaliditetom prouzročenim leprom.
Više od 200.000 novih slučajeva lepre se dijagnosticira godišnje, a još mnogo prolazi nezamijećeno (WHO, 2012.).
Lepra se trajno pojavljuje (endemija) u mnogim tropskim, suptropskim i istočnim mediteranskim zemljama, gdje se procjenjuje da je njome zaraženo 10 milijuna ljudi. Bolesti se najviše javlja u Jugoistočnoj Aziji (Indija, Pakistan, Indonezija, Bangladeš, Nepal, Mianmar, Šri Lanka, Tajland, i dr.), u Zapadnom Pacifiku (Kina, Kambođa, Filipini, Mikronezija, Republika Koreja, Papua Nova Gvineja, Australija, Singapur, i dr.), Južnoj i Centralnoj Americi (Argentina, Brazil, Kolumbija, Kosta Rika, Kuba, Dominikanska Republika, Gvatemala, Gvajana, Paragvaj, Meksiko, Peru, Venecuela, Urugvaj), južnim državama SAD-a (Kalifornija, Teksas, Luisiana, Florida), Africi (Angola, Benin, Burundi, Kamerun, Čad, Centralna Afrička Republika, Gvineja, Kenija, Mozambik, Nigerija, Uganda, Zambija, i dr.), zatim Zemlje Istočnog Sredozemlja (Egipat, Iran, Maroko, Afganistan, Somalija, Sudan, Jemen, i dr). Najčešće se bolest dokazuje u Indiji, Brazilu, Tanzaniji, Nepalu, Mozambiku, Madagaskaru i Angoli.
Prema podatcima Svjetske zdravstvene organizacije za 2004. godinu u svijetu je prijavljeno 407.791 slučaj lepre, a godine 2011. bilo je oko 219.075 novooboljelih leproznih bolesnika (WHO, 2012.). Novi slučajevi lepre pojavljivali su se kao i ranijih godina u endemskim područjima. Karta 1. Novi slučajevi lepre u svijetu, siječanj 2012. (WHO, 2012.) Na području Jugoistočne Azije dokazano je 72%, u regijama Amerike (Južna, Srednja i Sjeverna Amerika) 15%, u Africi 10%, u Zapadnom Pacifiku 2% i u regiji Istočno Sredozemlje 1% novih slučajeva lepre (WHO, 2014.).
Vrsta M. leprae uvrštena je u rod Mycobacterium. M. leprae nije moguće uzgojiti na umjetnim hranjivim podlogama. Štapići M. leprae dugi su 1-8 μm, a široki 0,3 – 0,5 μm. U mikroskopskom razmazu bolesničkog uzorka bacili su poredani u palisadama, ali se mogu naći pojedinačno i u nakupinama. Nepokretni su i nemaju spore. Imunost je u bolesnika slaba, jedino se razvija preosjetljivost kasnog tipa, slično kao i kod tuberkuloze.
Na umjetnim hranjivim podlogama do danas još nije uspjela kultivacija. Ako se apliciraju miševima u jastučiće stopala za rast im je potrebno 12 do 14 dana, a razmnožavanje se događa binarnom fizijom. Temperatura potrebna za rast i razmnožavanje je između 27 °C i 30 °C.
To je razlog što su češće zahvaćeni površni organi i tkiva poput kože, testisa, perifernih živaca i gornjih dišnih puteva. U okolišu može preživjeti devet dana (Katalinić-Janković, 2013., Lastoria, 2014.).
Čovjek se smatra prirodnim nositeljem i rezervoarom M. leprae (Lastoria, 2014.).
Mogući rezervoari M. leprae u prirodi su pasanci „Dasypus novemcinctus“, čovjekoliki majmuni, tlo, voda i neki člankonošci (Donham i Leinger, 1977., Storrs i sur., 1978., Kazda i sur., 1986., Deps i sur., 2007.). Lepra je zabilježena u svih dobnih skupina, pojavljuje se u ljudi od ranog djetinjstva do duboke starosti.
Zabilježena je u dojenčeta od dva i pol mjeseca. Češće se javlja u muškaraca.
Smatra se da je najčešći način prijenosa bliski i dulji dodir između pojedinaca.
Isto tako, inficirane osobe mogu širiti uzročnika i aerosolom, jer se uzročnik često nalazi u nosnoj mukozi. Glavna ulazna vrata su koža i gornji dišni putevi (Shepard, 1962.). Iako rjeđe, bolest se može širiti putem kožnih erozija, krvlju, vertikalnim prijenosom, majčinim mlijekom te ubodom insekata (Pedley, 1967., Melson i sur., 1981., Lastoria, 2014.). Pretpostavlja se da inficirane osobe bez kliničkih simptoma mogu u nosnom sekretu imati uzročnika (Klatser i sur., 1993.). Dokaz specifičnih sekvenci iz nosnih briseva i biopsata u osoba koje žive u endenskim područjima ukazuju na to da je to mogući put širenja lepre u ljudi (Job i sur., 2008.). U sadržaju nosne mukoze oboljelih od lepre pronađe se dnevno više od 100 milijuna bacila M. leprae (Eichelmann i sur., 2013.).
M. leprae nije moguće kultivirati i smatralo se da tom vrstom mikobakterija nije moguće zaraziti druge vrste osim ljudske. Slika 3. Rezervoar M. leprae u prirodi je „deveterokolutni“ pasanac (Dasypus novemcinctus) Izvor: http://www.brasilescola.com/animais/tatu-galinha.htm, pristupano 24. rujna 2014.Rezervoar M. leprae u prirodi je „deveterokolutni“ pasanac (Dasypus novemcinctus) (Slika 3.). Istraživanja provedena u posljednjih 30 godina na više od 5000 životinja dokazuju prirodnu infekciju u pasanaca, u kojih se ta bolest smatra endemskom. Infekcija je dokazana u američkim državama Arkanzasu, Louisiani, Missisippi i Teksasu (Truman, 2005.). U pasanaca je ova bolest progresivnija nego u ljudi, lepromatozna je oblika s vrlo raširenim lezijama. Pasanci drugih vrsta poput „sedmerokolutnih“ (Dasypus hybridus) i „osmerokolutnih“ (Dasypus sabanicola) isto su tako primljivi za ovu bolest.
Rasprostranjenost M. leprae dokazana je u 4,66% pasanaca u Texasu i u 2,3% u Louisiani (Truman i sur., 1991., Pattyn, 1994.). Istraživanjem u Kolumbiji je od 22 pretražena devetokolutna pasanca u njih 9 (40,9%) dokazana lepra (Cardona-Castro i sur., 2009.). Frota i sur. (2012.) su u Brazilu M. leprae dokazali u 6 (21%) od 29 pretraženih životinja. Autori navode da je upravo to područje endemsko i bolest se često javlja u ljudi. Dodir pasanaca i ljudi u tom području Brazila je čest, jer ga ljudi love i pripremaju za jelo. Pasanci nemaju nikakvu ulogu u širenju lepre u Africi i Aziji. Prirodna je infekcija dokazana i u jedne vrste majmuna (Cercocebus atys). U SAD-u su iz zapadne Afrike uvezene čimpanze, a kasnije je u njih utvrđena lepra. Slični su slučajevi opisani i prilikom njihova uvoza u Europu. Lepra je dokazana u čimpanze u Africi (Siera Leone). Smatra se da se može prenositi s majmuna na majmuna (Walsh i sur., 1988., Pattyn, 1994., Donhan i Leininger, 1997., Deps i sur., 2007.).
Tijekom pokusne infekcije u pasanaca (108 bacila i/v), inkubacija je trajala od 18 do 24 mjeseca, a smatra se da tijekom prirodne infekcije s manjim dozama inkubacija traje 3 godine ili više. U pasanaca se razvila generalizirana infekcija kože i svih organa, uključujući: jetru, slezenu, limfne čvorove, oči, mozak i mišiće.
U majmuna je inkubacija trajala 3 do 10 godina, a promjene su vrlo slične onima koje se pojavljuju u ljudi. Obično se pojavljuju promjene na: koži, ušima, licu, ustima, podlaktici, perifernim živcima, testisima i nosnoj sluznici. Tijekom pokusa u kliničkoj su slici postojale faze brze kliničke progresije kao i razdoblja regresije (Pattyn, 1994.).
Poznato je da je izravni dodir među ljudima najznačajniji put širenja infekcije M. leprae. Dokazana je povezanost izravnog dodira inficiranih pasanaca i ljudi podrijetlom iz Meksika koji žive u Kaliforniji u kojih se pojavio lepromatozni oblik lepre. U Brazilu je 2008. godine u čak 68% slučajeva lepre u ljudi dokazan izravni dodir s pasancima. Rezultati istraživanja su pokazali da je izravni dodir s pasancima vrlo rizičan čimbenik za pojavu lepre u Brazilu. Osim izravnog dodira s pasancima izvor M. leprae može biti i slučajni ubod, tetoviranje ili ugriz psa (Deps i sur., 2008.). Godine 2011. u Louisisani i Teksasu je dokazan jedinstveni M. lepre genotip (3I-2-v1) u 28 od 33 divljih pasanaca i u 25 od 39 pacijenata iz SAD-a koji dolaze iz područja gdje je moguć dodir ljudi s pasancima. Takav nalaz nedvojbeno dokazuje da su pasanci prirodni nositelji i rezervoari M. leprae i u SAD-u česti izvor infekcije za ljude (Truman i sur., 2011.).
Lepra je bolest u ljudi koja se sporo razvija, a obično napada: kožu (osobito lice, ruke i stopala), periferne živce, oči, testise te gornje i donje dišne putove.
Kliničke promjene mogu varirati od neznatnog oštećenja senzibiliteta do opsežnih promjena. Na početku su primjetne anestetičke hipopigmentirane makule na licu, trupu ili glutealnoj regiji. Osjet je uglavnom sačuvan, a 75% lezija mogu zacijeliti spontano.
Temeljem ovakvih promjena nemoguće je dijagnosticirati bolest, takav oblik može trajati godinama, a u ljudi sa slabijim imunološkim stanjem može prijeći u druge oblike (Alter i sur., 2008.). Bolest se klasificira na temelju kliničkog, imunološkog, bakteriološkog i patohistološkog kriterija prema shemi po Ridley-Jopling iz 1966. Temeljem tih kriterija poznati su sljedeći oblici lepre: Tuberkuloidna lepra (TT), koja se očituje malim brojem nepravilno raspoređenih žarišta na koži, hipopigmentacijom, poremećajem senzibiliteta, s pojavom alopecija na vlasištu. Lepromatozna lepra (LL), karakterizirana je nastankom brojnih čvorića, čvoračastih infiltrativnih žarišta, a karakteritično je ispadanje obrva, ušiju, očiju te perifernih živaca.
Infiltracija kože lica dovodi do „lavljeg izgleda“. Lepromatozni se oblik očituje tvorbom mnoštva čvorića (leproma), koji sadrže veliki broj acidorezistentnih štapića. Tuberkuloidni je oblik dobio naziv prema promjenama koje su slične onima koje izaziva tuberkuloza. Unutar takvih tuberkuloidnih čvorića, vrlo se rijetko nalaze acidorezistentni štapići.
Poznati su još granični oblici (engl. borderline leprosy), a zovu ih još i miješani, a to su: Indeterminirana granična lepra (BB) i granična lepromatozna lepra (BL).
To su oblici koji se očituju tuberkuloidnim i lepromatoznim promjenama. Nervni se oblik očituje gubitkom osjeta opipa i boli (lepra anaestetica), a nakon toga prsti ili čitav ud mogu otpasti. Postoji i jednostavnija klasifikacija temeljena na broju kožnih lezija. Paucibacilarna lepra sa samo jednom do pet, i multibacilarna s više od šest promjena (Walker i Lockwood, 2007., Bakija-Konsuo i Mulić, 2011.).
Inkubacija je veoma duga, od 6 mjeseci do 20 godina, najčešće od 2 do 4 godine (Lastoria, 2014.).
Lepra se dijagnosticira na temelju kliničkih znakova i mikroskopskog nalaza acidorezistentnih štapića u strugotinama kože ili drugih promijenjenih mjesta, te histološkom pretragom biopsata.
Leprominski test isto tako može pomoći u dijagnostici lepre. Diferencijalnodijagnostički treba uzeti u obzir brojne kožne bolesti poput psorijaze, vitiliga, pitirijaze, nekih gljivičnih bolesti i sl. (Pattyn, 1994.).
Liječenje je dugotrajno, a obično se primjenjuje kombinacija više lijekova. M. leprae je osjetljiv na: diaminodifenilsulfon (Dapson), rimfampicin, klofazamin, etionamid i protionamid. Svjetska zdravstvena organizacija (WHO) od 1981. propisuje tzv. MDT (engl. multi-drug therapy), koja se sastoji od diaminodifenilsulfon, rimfampicin i klofazamina, a takva terapija je besplatna.
Terapija traje 6 ili 12 mjeseci, s minimalnom rezistencijom, a pacijenti više nisu zarazni nakon dva tjedna liječenja. Minociklin, ofloksacin i klaritromicin su među lijekovima koji se koriste kao druga linija liječenja (Alter i sur., 2008., Eichelman i sur., 2013.).
Nekoliko cjepiva pokazalo se učinkovito u zemljama gdje je lepra endemska bolest. Smatra se da standardno BCG (Bacillus Calmette-Guerin) cjepivo protiv tuberkuloze može zaštiti i od lepre u 50% slučajeva.
Istraživanja u Indiji su pokazala da BCG cjepivo u kombinaciji s M. leprae daje 64% zaštitu. Kombinacija cjepiva i terapije pokazala se uspješnom (Eichelman i sur., 2013.).
Povijesni utjecaj lepre ili gube na ljudsku povijest i svijest ljudi bio je ogroman. Već od Starog zavjeta, bolest je imala veliko značenje i sijala je strah među ljudima svih staleža. Zbog lepre su se pisali zakoni i osnivale bolnice, a oboljeli ljudi bili su istjerani iz svojih obitelji, zajednice, stigmatizirani i izolirani do svoje smrti. Bolest se širi izravnim dodirom s oboljelima ili u dodiru s deveterokolutnim pasancima.
Lepra se zapravo prilično teško prenosi na ljude (5-10% među bračnim partnerima) i objektivno ima relativnu nisku smrtnost. Pitanje je u stvari, koja je tajna povijesnog utjecaja ove bolesti.
Primarno to je deformacija dijela ili cijelog ekstremiteta (tuberkuloidni oblik), a u lepromatoznom obliku, dolazi do zadebljanja nosa, ušiju, pojavljuju se duboke bore i kožni čirevi. U naprednim stadijima bolesti dolazi do potpune deformacije čeljusti, što u cijelosti mijenja sliku čovjeka do neprepoznatljivosti.
Činjenica da je bolest prijavljena u oko 200.000 novo oboljelih ljudi, a i spoznaja da se javlja u najsiromašnijim dijelovima svijeta, ukazuje na mogućnost da je taj broj oboljelih znatno veći. Bolest je izlječiva i liječenje je s MDT, uz uporabu tri odgovarajuća lijeka, besplatno. Uzevši u obzir siromaštvo, nedostupnost odgovarajućih informacija i medicinske skrbi te dugotrajnost sustavne terapije kako bi se lepra izliječila i dan danas se može u svijetu naići na izolirane skupine leproznih bolesnika slične onima iz srednjeg vijeka.
Lepra, guba ili Hansenova bolest je kronična, infekciozna, kontaktna bolest prouzročena vrstom Mycobacterium leprae.
Najčešće zahvaća kožu, periferne živce i sluznicu gornjeg dijela dišnog sustava i usne šupljine. Jedna je od najstarijih i najstrašnijih bolesti koje su tijekom povijesti napadale ljude.
Bila je sinonim za stigmatizaciju i diskriminaciju zbog velikih deformacija na tijelu oboljelih, a osobito lica. Osim fizičkih učinaka, oboljeli su ljudi imali strašne psihološke i socijalne patnje, doživljavali su društvenu stigmatizaciju, što je dovodilo do izopćenja iz njihovih obitelji, društvene zajednice pa čak i iz zdravstvenih ustanova te je od davnina bila poznata kao „smrt prije smrti“. Tijekom 20. stoljeća bilo je 17 registriranih slučajeva lepre u Hrvatskoj.
Posljednji sporadični slučajevi zabilježeni su sredinom 20. stoljeća u Hrvatskom primorju i Dalmaciji. U mjestu Blizna u blizini Trogira 1956. godine registriran je posljednji slučaj lepre u Hrvatskoj. Iako je lepra bila rasprostranjena u većini dijelova svijeta, danas je ona svedena u endemska područja. Endemska područja su u tropskim zemljama, osobito u nerazvijenim i zemljama u razvoju.
U 2012. godini, 105 zemalja svijeta je prijavilo lepru – 28 iz Afrike, 28 iz regija Amerike, 11 iz južne i istočne Azije, 22 iz istočnog Sredozemlja i 16 iz regije Zapadnog Pacifika. Na svijetu ima oko četiri milijuna ljudi s invaliditetom prouzročenim leprom. Više od 200.000 novih slučajeva lepre se dijagnosticira godišnje, a još mnogo prolazi nezamijećeno.
Čovjeka se smatra prirodnim nositeljem i rezervoarom M. leprae. Mogući rezervoari M. leprae u prirodi su pasanci „Dasypus novemcinctus“. Dokazana je povezanost izravnog dodira inficiranih pasanaca i ljudi.
Usprkos današnjoj učinkovitoj terapiji u nekim zemljama svijeta, lepra je endemska bolest te i dalje predstavlja javnozdravstveni problem.
1. ALTER, A., A. ALCAIS and L. ABEL (2008): Leprosy as a genetic model for susceptibility to common infectious diseases. Hum. Gent. 123, 227-235.
2. BAKIĆ, J. (2011): Sedam stoljeća borbe protiv unosa zaraza u Hrvatske krajeve – Osvrt na 60. obljetnicu ustroja suvremene djelatnosti DDD u Hrvata. Hrvatski časopis za javno zdravstvo 7, 1-17.
3. BAKIJA-KONSUO, A. i R. MULIĆ (2009): Lepra u prošlosti Grada i njegovih otoka. Dubrovački Horizonti 41, 156 – 164.
4. BAKIJA-KONSUO, A. i R. MULIĆ (2011): Lepra – danas zaboravljena bolest? Acta Med. Croatica 65, 251-255.
5. BONETIĆ, N. (1931): Slučajevi lepre u Hrvatskom Primorju. Liječnički Vijesnik 53, 789 -792.
6. BROWNE, S. G. (1974): Some aspects of the history of leprosy: The leprosie of yesterday. Proc. Roy. Soc. Med. 68, 485-493.
7. CARDONA – CASTRO, N., J. C. BELTRAN, A. ORTIZ-BERNAL and V. VISSA (2009): Detection of Mycobacterium leprae DNA in nine-banded armadillos (Dasypus novemcinctus) from the Andean region in Colombia. Lepr. Rev. 80, 424-431.
8. CONCHA, M., M. L. COSSIO, T. I. SALAZAR, F. FICH, C. PEREZ and S. B. GONZALEZ (2008): Hansen ́s disease: Case report and reveiw of literature. Rev. Chil. Infect. 25, 64-69.
9. DEPS, P. D., J. M. ANTUNES and J. TOMIMORI – YAMASHITA (2007): Detection of Mycobacterium leprae infection in wild nine-banded armadillos (Dasypus novemcinctus) using the rapid ML Flow test. Rev. Soc. Bras. Med. Trop. 40, 86-87.
10. DEPS, P. D., B. L. ALVES, C. G. GRIPP, R. L. ARAGAO, B. GUEDES, J. B. FILHO, M. K. ANDREATTA, R. S. MARCALI, I. PRATES and L. C. RODRIGUEZ (2008): Control with armadillos increases the risk of leprosy in Brazil: a case control study. Indian J. Dermatol. Venereol. Leprol. 74, 338-342.
11. DOGRA, S., T. NARANG and B. KUMAR (2013): Leprosy – evolution of the path to eradication. Indian. J. Med. Res. 137, 15–35.
12. DONHAM, K. J. and J. R. LEININGER (1977): Spontaneus leprosy-like disease in a chimpazee. J. Infect. Dis. 136, 132-136.
13. EICHELMAN, K., S. E. GONZALES, J. C. SALAS-ALANIS and J. OCAMPI-CANDIANI (2013): Leprosy. An update: definition, pathogenesis, classification, diagnosis, and treatment. Actas. Dermosifiliogr. 104, 554-563.
14. FROTA, C. C., L. N. LIMA, S. ROCHA ADA, P. N. SUFFYS, B. N. ROLIM, L. C. RODRIGUES, M. L. BARRETO, C. KENDALL and L. R. KERR (2012): Mycobacterium leprae in six-banded (Euphractus sexcinctus) and nine-bandred armadillos (Dasypus novemcinctus) in Northeast Brazil. Mem. Inst. Oswaldo Cruz. 107 (suppl), 209-213.
15. HANSEN, W. and J. FRENEY (2002): Armauer Hansen (1841-1912), portrait of Nordic pioneer. Hist. Sci. Med. 36, 75-81.
16. IRGENS, L. M. (2002): The discovery of the leprosy bacillus. Tidsskr. Nor. Laegeforen. 122, 708–709.
17. JEREN, T. (2005): Povijest razvoja infektološke službe na tlu Hrvatske. Infektološki Glasnik 25, 125–130.
18. JOB, C. K. (1990): Nasal mucosa and abraded skin are the two routes of entry of Mycobacterium leprae. Star. 49, 1-3.
19. KATALINIĆ-JANKOVIĆ, V. (2013): Mikobakterije. U: KALENIĆ, S. i suradnici: Medicinska mikrobiologija. Medicinska naklada, Zagreb (160–173).
20. KAZDA, J., R. GANAPATI, C. REVANKAR, T. M. BUCHANAN, D. B. YOUNG and L. M. IRGENS (1986): Isolation of environment-derived Mycobacterium leprae from soil in Bombay. Lepr. Rev. 57, 201-208.
21. KLATSER, P. R., S. VAN BEERS, B. MADJID, R. DAY and M. Y. WIT (1993): Detection of Mycobacterium leprae nasal carriers in populations for which leprosy is endemic. J. Clin. Microbiol. 31, 2947–2951.
22. LASTORIA, J. C. (2014): Leprosy: Review of the epidemiological, clinical, and etiopathological aspects – Part 1. An. Bras. Dermatol. 89, 205–218.
23. MELSON, R., M. HARBOE, M. E. DUNCAN and H. BERGSVIK (1981): IgA and IgM antibodies against Mycobacterium leprae in cord sera and in patients with leprosy: an indicator of intrauterine infection in leprosy. Scand. J. Immunol. 14, 343–352.
24. PATTYN, S. R. (1994): Leprosy (Hansen’s disease). In: BERAN, G. W., J. H. STEELE: Handbook of Zoonoses, Section A: Bacterial, Rickettsial, Chlamydial and Mycotic, CRC Press, Boca Raton, Florida. Pp. 191-199.
25. PEDLEY, J. C. (1967): The presence of M. leprae in human milk. Lep. Rev. 38, 239-242.
26. PERIČIĆ, B. (1937): O jednom žarištu gube u srednjoj Dalmaciji. Liječnički Vjesnik 59, 264-266.
27. PRAŠTALO, Ž. (1932): Lepra respiratornog trakta.Liječnički Vjesnik 54, 11-16.
28. SHEPARD, C. C. (1962): The nasal exretion of Mycobacterium leprae in leprosy. Int. J. Lepr. 30, 10-18.
29. STANIMIROVIĆ, A., M. SKERLEV, P. GAĆINA; T. BECK, T. STIPIĆ and A. BASTA-JUZBASIĆ (1994): Leprosy in Croatia in the twentieth century. Lepr. Rev. 66, 318-323.
30. STORRS, E. E., C. H. BINFORD and G. MIGAKI (1978): Lepromatous leprosy. Am. J. Pathol. 92, 813-816.
31. TRUMAN, R. W., J. A. KUMARESAN, C. M. MCDONAUGH, C. K. JOB and R. C. HASTINGS (1991): Seasonal and spatial trends in the detectability of leprosy in wild armadillos. Epidem. Infect. 106, 549–560.
32. TRUMAN, R. W. (2005): Leprosy in wild armadillos. Lepr. Rev. 76, 198-208.
33. TRUMAN, R. W., P. SINGH, R. SHARMA, P. BUSSO, J. ROUGEMONT, A. PANIZ-MODOLFI, A. KAPOPOULOU, S. BRISSE, D. M. SCOLLARD, T. P. GILLIS and S. COLE (2011): Probable zoonotic leprosy in the Southern United States. N. Engl. J. Med. 364, 1626-1633.
34. VISSCHEDIJK, J., J., H. VAN DE BROEK, H. EGGENS, P. LEVER, S. VAN BEERS and P. KLATSER (2000): Review: Mycobacterium leprae – millenium resistant! Leprosy control on the threshold of new era. Trop. Med. Int. Health 5, 388-399.
35. VRBICA, Ž., M. WOKAUNN i I. JURIĆ (2009): Posljednji leprozorij u Hrvatskoj. Dubrovački Horizonti 41, 164–177.
36. VUKAS, A. (1940): Žarište lepre u jednom selu otoka Krka. Liječnički Vjesnik 62, 259-260.
37. WALKER, S. L. and D. N. J. LOCKWOOD (2007): Leprosy. Clin. Dermatol. 25, 165- 172.
38. WALSH, G. P., V. M. MAYERS, C. H. BINFORD, B. J. GORMUS, G. B. BASKIN, R. H. WOLF and P. J. GERONE (1988): Leprosy as a zoonosis: an update. Acta Leprol. 6, 51-60.
39. WHO (2012): Weekly epidemiological record. 34, 317–328.
40. WHO (2014): Weekly epidemiological record. 36, 389–400.
41. WOKAUNN, M., I. JURIĆ and Ž. VRBICA (2006): Between stigma and dawn of medicine: the last leprosarium in Croatia. Croat. Med. J. 47, 759–766.
Leprosy, also known as Hansen’s disease, is a chronic infectious and contagious disease caused by Mycobacterium leprae. The skin, peripheral nerves and mucous membranes of the upper respiratory tract and mouth are the most commonly affected sites. Since ancient times, leprosy has been one of the most horrible human diseases. The name was derived from the Greek word lepi (meaning fish scales). In the territory of present day Croatia, leprosy was first mentioned in 804 AD. The causative agent was identified 1874 in Bergen, Norway, by Norwegian physician Gerhard Henrik Armauer Hansen (1841-1912). During the 20th century, there were 17 registered cases of leprosy in Croatia. The last sporadic cases were detected during the 1950s, with the last case registered in the village Blizna (near Trogir) in 1956. The last leprosy quarantine unit was established in 1905 near the city of Metković. Although once spread worldwide, leprosy nowadays appears in endemic areas. Endemic leprosy areas are primarily mostly in undeveloped tropical countries. In 2012, leprosy was notified in 105 countries: 28 African, 28 American, 11 Southeast Asian, 22 East Mediterranean and 16 Western Pacific. About four million people suffer from disabilities caused by leprosy.
Nearly 200,000 new cases are diagnosed every year and many cases go undetected.
Humans are natural hosts and reservoirs for M. leprae. A possible reservoir for M. leprae is the armadillo (Dasypus novemcinctus), since there is evidence for an association of human infectious status and direct contact with infected armadillos. Leprosy also causes social discrimination and stigmatisation of affected people due to physical body deformations, especially facial deformations.
Therefore, in addition to physical suffering, affected people face psychological and social problems such as excommunication from their families, the community, and even from medical institutions. For this reason, leprosy was once called ‘death before death’. Despite today’s effective therapy methods, leprosy still represents a massive public health concern in many countries.
Autor fotografije prof. dr. sc. Željka Cvetnića: Alen Bregeš (kontakt: alen.breges@gmail.com)
Ova web stranica koristi kolačiće radi poboljšanja korisničkog doživljaja pri njezinom korištenju. Korištenjem ove stranice suglasni ste s tim. PrihvatiViše
