Liječenje pasa oboljelih od malignog limfoma – iskustvo Klinike

Nada Kučer¹, Helena Tkalčević², Ines Jović¹, Mirna Brkljačić¹, Martina Crnogaj¹, Jelena Gotić¹, Gabrijela Jurkić Krsteska¹, Iva Šmit¹, Iva Mayer¹, Darko Grden¹, Karol Šimonji¹, Nikša Lemo¹, Ivana Kiš¹, Vesna Matijatko¹, Dalibor Potočnjak¹, Jadranka Foršek¹, Blanka Beer Ljubić¹, Dora Ivšić Škoda¹, Valerija Benko¹, Filip Pek³, Renata Barić Rafaj⁴

¹Klinika za unutarnje bolesti, Veterinarski fakultet, Sveučilište u Zagrebu, ²Veterinarska ambulanta “Horvat”, Krapinske Toplice, ³Student V godine, Veterinarski fakultet Sveučilišta u Zagrebu, ⁴Zavod za kemiju i biokemiju Veterinarskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu

Izvor: Zbornik radova 6. HRVATSKI VETERINARSKI KONGRES

Sažetak

---

Maligni limfom najčešća je neoplazija hematopoetskog sustava u pasa. Javlja se u multicentričnom, rjeđe u alimentarnom te medijastinalnom obliku dok je ekstranodalni oblik je izuzetno rijedak. Zbog relativno jasnih kliničkih simptoma i jednostavnedij agnostike te dobrog odgovora na protutumorske lijekove, ova bolest se relativno lako prepoznaje i liječi. Postoje brojni preporučeni terapijski protokoli koji uključuju različite kombinacije protutumorskih lijekova, najčešće vinkristina, doksorubicina, ciklofosfamida, prednizolona i L-asparaginaze. U ovo istraživanje bilo je uključeno 20 pasa oboljelih od malignog limfoma (od ukupno 89 dijagnosticiranih u proteklom sedmogodišnjem razdoblju) čiji su se vlasnici odlučili za liječenje prilagođenom 19-tjednom Wisconsin Madison protokolom. U istraživanju su uspoređeni klinički, hematološki i biokemijski podaci dobiveni pri prijemu – 1. tjedan citostatskog protokola, pri očekivanoj remisiji – 5. tjedan citostatskog protokola te u završnoj fazi liječenja – 15. tjedan citostatkog protokola. Ukupni broj eritrocita i vrijednost hematokritia bili su statistički značajno veći na kraju terapije u odnosu na 5. tjedan liječenja (faza očekivane remisije) dok je ukupni broj leukocita bio manji u 5. tjednu (očekivana remisija) u odnosu na početak terapije. Usporedbom biokemijskih pokazatelja utvrđen je statistički značajan pad koncentracije glukoze na kraju terapije u odnosu na 5. tjedan, statistički značajan pad aktivnosti aspartat – aminotransferaze u 5. tjednu u odnosu na početak terapije te statistički značajano veća aktivnosti alkalne fosfataze u 5. tjednu (faza remisije) u odnosu na početak i kraj terapijskog ciklusa.
Hematološki i biokemijski parametri od velikog su značenja u praćenju općeg stanja te odgovora pacijenta na kemoterapiju no ne smatraju se specifičnim pokazateljima u onkološkoj praksi. U ovom istraživanju postoji naznaka da bi aspartat – aminotransferaza i alkalna fosfataza mogle imati stanoviti prognostički značaj u procjeni stanja pasa oboljelih od malignog limfoma, ali da bi se to potvrdilo potrebna su daljnja istraživanja.

---

Ključne riječi: pas, limfom, kemoterapija, Wisconsin Madison protokol

▲

Uvod

---

Limfomi su heterogena skupina neoplazmi koje nastaju zloćudnim bujanjem limforetikularnog tkiva. Bolest se najčešće primarno pojavljuje u limfnim čvorovima dok se u manjem broju slučajeva razvija ekstranodalno. Kod pasa čine 7 do 24% svih, odnosno 83% hematopoetskih neoplazmi. Pojavnost je veća kod srednje starih do starijih pasa (6-9 godina), a pasmine sa povećanim rizikom su bokseri, bulmastifi, baseti, bernski planinski psi, škotski terijeri i buldozi. Pasmine sa manjim rizikom su jazavčari i pomeranci. Točna etiologija limfoma je nepoznata, pretpostavlja se da na nastanak bolesti utječu molekularni, infekcijski, imunološki te okolišni čimbenici (VAIL i sur., 2013). Simptomi su raznoliki i nespecifični, ovise o anatomskoj lokalizaciji te reflektiraju simptome zahvaćenih organa. Ukoliko se ne provede liječenje očekivano vrijeme preživljavanja je do 6 tjedana (VAIL, 2010). Sistemska kemoterapija može značajno produžiti život oboljelog psa (za 6 do 12 mjeseci), uz zadovoljavajuću kvalitetu života (OGILVIE, 2006).

Cilj rada

---

Cilj rada bio je provjeriti učinak kliničkog kemoterapijskog protokola (prilagođeni 19- tjedni Wisconsin Madison kemoterapijski protokol) na kliničke, hematološke i biokemijske pokazatelje kod liječenih pasa. Usporedbom navedenih vrijednosti u ključnim točkama tijekom liječenja (pri postavljanju dijagnoze, u trenutku očekivane sigurne remisije te pri kraju terapijskog protokola) željeli smo utvrditi terapijski odgovor, postotak preživljavanja i pojavnost štetnih učinaka terapije te pokušati odrediti prognostički značaj dostupnijih laboratorijskih podataka.

▲

Materijal i metode

---

Istraživana skupina.

Istraživanu skupinu činilo je 20 pasa, pacijenata Klinike za unutarnje bolesti Veterinarskog fakulteta u Zagrebu, primljenih tijekom proteklog sedmogodišnjeg razdoblja. Pacijentima istraživane skupine potvrđen je maligni limfom te su liječeni po prilagođenom 19-tjednom Wisconsin – Madison protokolu.
Psi su bili različitog spola (9 ženki i 11 mužjaka), dobi (raspon starosti od 1 do 15 godina), (Tablica 1) te pasmina (Tablica 2).

Uzimanje i obrada uzoraka.

U istraživanu skupinu uključeni su pacijenti kod kojih je dijagnoza postavljena citološkom pretragom razmaza punktata dobivenih punkcijom povećanih limfnih čvorova. Dijagnostičkim je smatran nalaz pri kojem više od 50% stanične populacije limfnog čvora čine nezreli oblici limfocita (limfoblasti).

Hematološki i biokemijski pokazatelji.

Hematološki pokazatelji određeni su na automatskom brojaču “Horiba ABX” (Diagnostics, Montpellier, France). Diferencijalna krvna slika dobivena je brojenjem udjela segmentiranih i nesegmentiranih granulocita, eozinioflnih i bazofilnih granulocita te monocita i limfocita na 100 leukocita u preparatima krvnog razmaza.
Biokemijski pokazatelji određeni su standaradnim metodama na biokemijskom analizatoru Olympus AU 600 s kemikalijama tvrtke Olympus (Olympus diagnostica GMBH, Hamburg, Germany).

Terapijski protokol.

Istraživana skupina pasa liječena je prilagođenim Wisconsin Madison protokolom u trajanju od 19 tjedana, kombinacijom vinkristina, prednizolona, ciklofosfamida i doksorubicina (Tablica 3).

U tablici 3, prikazana je aplikacija pojednih lijekova po tjednima. Vinkristin (V) se daje intravenski u dozi od 0.5 do 0.7 mg/m². Prednizolon (P1) se daje samo prva četiri tjedna, s tim da se doza svaki tjedan smanjuje za 0.5 mg, te u četvrtom tjednu (P4) iznosi 0.5 mg/kg. Ciklofosfamid (C) se uvodi u drugom tjednu te se aplicira po, 250 mg/m². Doksorubicin (D) se daje intravenski u dozi 30 mg/m 2 svaki peti tjedan ukupno u četiri navrata.

U istraživanje su uključeni klinički, hematološki i biokemijski podaci dobiveni prvi tjedan citostatkog protokola (I mjerenje), a poklapaju se s početnim stanjem pacijenta kod dolaska. Podaci dobiveni 5. tjedan citostatskog protokola (II mjerenje) poklapaju s očekivanom sigurnom remisijom, dok se podaci dobiveni 15. tjedan citostatkog protokola (III mjerenje) poklapaju sa završnom fazom prvog ciklusa liječenja citostaticima.

Statistička obrada.

Opisna statistika rađena je uobičajenim metodama. Normalnost raspodjele testirana je Kolmogorov-Smirnov testom. Razlika između uzastopnih mjerenja pojedinih parametara testirana je pomoću analize varijance za ponovljena mjerenja za svojstva sa normalnom raspodjelom te Friedmanovom analizom varijance za svojstva koja ne prate normalnu raspodjelu. Razlike su smatrane značajnim kada je p<0,05. Statistička obrada obavljena je statističkim programom STATISTICA 10 (StatSoft^TM, USA).

▲

Rezultati

---

Rezultati kliničkih pokazatelja u istraživanoj skupini

U istraživanoj skupini, najveća pojavnost malignog limfoma bila je u srednjoj i starijoj dobi (5-10, 10-15 godina), dok je zabilježen samo jedan slučaj u psa mlađeg od godine dana (Tablica 1). Obzirom na pasminu, bolest je bila najviše zastupljena u mješanaca, a zatim kod labrador-retrivera (Tablica 2). Prema anatomskoj lokalizaciji, u 19 pasa bio je prisutan multicentrični oblik, a samo u jednog medijastinalni oblik limfoma.
Na početku liječenja (I mjerenje), u 10 pasa (50%) nije bilo vidljivih simptoma, a u pasa kod kojih su se razvili simptomi, dominantni su bili simptomi probavnog sustava (smanjen apetit, povraćanje, proljev) u 5 pasa (25%), zatim dišnog sustava (otežano disanje, pooštren dišni šum) u 4 psa (20%) dok su se u jednog psa (5%) razvili dermatološki simptomi (crvenilo, pruritus). Kardioloških simptoma u I mjerenju nije bilo.

U 5. tjednu terapije (II mjerenje) 11 pacijenata nije imalo izražene kliničke simptome (55%), dok su kod ostalih pacijenata simptomi bili zastupljeni prema učestalosti kako slijedi: gastrointestinalni (2 psa, 10%), dermatološki (2 psa, 10%), respiratorni (1 pas, 5%), te kardiološki (1 pas, 5%).

U 15. tjednu liječenja (III mjerenje) kod 11 pacijenata (55%) nisu bili izraženi klinički simptomi povezani s bolešću niti sa štetnim učincima kemoterapije. Kod 5 pacijenata (25%) javili su se gastrointestinalni, kod 2 pacijenta (10%) respiratorni, kod jednog (5%) dermatološki te također kod jednog pacijenta (5%) kardiološki simptomi.
U istraživanoj skupini, 12 pacijenata (60%) preživjelo je do druge post-terapijske kontrole ili dulje, odnosno najkraće 8 mjeseci od početka liječenja, dok je kod 8 pasa (40%) tijekom liječenja nastupio smrtni ishod (uginuće ili eutanazija u terminalnoj fazi bolesti).

Rezultati hematoloških i biokemijskih pokazatelja prikazani su u tablici 4 i tablici 5.

Statistički značajna razlika utvrđena je za broj eritrocita i vrijednost hematokrita između 2. i 3. mjerenja (p<0,05) te za ukupni broj leukocita između 1. i 2. mjerenja (p<0,05). Usporedbom biokemijskih pokazatelja utvrđena je statistički značajna razlika između 2. i 3. mjerenja za vrijednosti koncentracije glukoze (p<0,05) te između 1. i 2. mjerenja aktivnosti aspartat-aminotransferaze (AST) (p<0,05). Aktivnost alkalne fosfataze bila je najviša tijekom drugog mjerenja i značajno se razlikovala od vrijednosti dobivenih tijekom prvog i trećeg mjerenja (p<0,05). ▲

Rasprava

---

U proteklom sedmogodišnjem razdoblju na Klinici za unutarnje bolesti Veterinarskog fakulteta u Zagrebu maligni limfom je dijagnosticiran kod 89 pacijenata. Često zbog financijskih razloga, a dijelom i zbog neadekvatne prezentacije korisnih učinaka liječenja, na citostatsko liječenje je pristala trećina vlasnika, od čega je 20 pacijenata bilo na 19-tjednom Wisconsin-Madison kombiniranom kemoterapijskom protokolu.

U istraživanoj skupini dominantna klinička manifestacija pri prvom pregledu bila je generalizirana limfadenopatija te je multicentrični oblik dijagnosticiran u 19 slučajeva, dok je u jednog pacijenta dijagnosticiran medijastinalni oblik. Kemoterapija kod pasa ne dovodi do tako izraženih nuspojava kao što je to kod ljudi, budući da je ciljna koncentracija citostatskih lijekova mnogo manja (ETTINGER, 2005). Prije početka terapije, većina pasa imala je probavne simptome koji su najčešće uključivali smanjen apetit, povraćanje i proljev. Pri prvoj očekivanoj remisiji, odnosno u 5. tjednu (II mjerenje), vidljivo je poboljšanje i pozitivan odgovor na kemoterapijski protokol. Naime, kod 70% pasa nisu bili prisutni klinički simptomi koji bi upućivali na pogoršanje bolesti ili štetne učinke citostatika. U dijelu istraživane skupine kod koje su bili prisutni klinički znakovi (30%), u najvećem broju slučajeva bio je zahvaćen gastrointestinalni sustav, dok je manji dio pacijenata razvio simptome drugih organskih sustava. U III mjerenju gastrointestinalne poteškoće izraženije su i javljaju se kod 25% pacijenata. TOMIYASU i sur. (2010) u svojem istraživanju navode prisustvo gastrointestinalnih nuspojava u više od 50% pasa liječenih vinkristinom, ciklofosfamidom i doksorubicinom. Stoga se može zaključiti da su i u našoj istraživanoj skupini zbog primjene navedenih lijekova u kemoterapijskom protokolu mogle nastati gastrointestinalne nuspojave. Uz to, i brzo uništavanje tumorskih stanica može dovesti do naglih metaboličkih poremećaja koji rezultiraju akutnim kliničkim znakovima koji oponašaju toksične nuspojave lijekova (povraćanje, depresija, proljev) (LAING i CARTER, 1988).

U istraživanim hematološkim parametrima promjene koje su se javile bile su: anemija (75%), leukocitoza (60%) te leukopenija (25%). Do hematoloških promjena može doći zbog direktnog djelovanja tumorom zahvaćenih organa i/ili zbog paraneoplastičnog sindroma (KRUTH i CARTER, 1990). Prema podacima prikupljenim u ovom istraživanju, uočena anemija se može klasificirati kao anemija nastala posljedično kroničnoj bolesti, kako navode MORRISON (2005) te VAIL i YOUNG (2007). U pacijenata oboljelih od limfoma, anemija je povezana sa smanjenim životnim vijekom eritrocita, smanjenim odgovorom koštane srži te poremećenim metabolizmom i skladištenjem željeza (MADEWELL i FELDMAN, 1980). Dosadašnja istraživanja su pokazala da je razvoj anemije važan prognostički pokazatelj u pasa oboljelih od limfoma. Tako MILLER (2009), navodi da su psi u kojih se razvila anemija imali značajno smanjeno vrijeme preživljavanja. ABBO i LUCROY (2007) prikazali su daje s rednje vrijeme preživljavanja u anemičnih pasa 139 dana, dok je u pasa koji nisu razvili anemiju 315 dana. Perzistentna anemija može značajno pogoršati kvalitetu života i utjecati na odgovor na liječenje i vrijeme preživljavanja životinja s malignom bolešću (MADEWELL i FELDMAN, 1980). U ovom istraživanju, od 20 pacijenata, anemija se razvila u njih 15 (75%). Postotak preživljavanja u pasa s anemijom bio je 45%, dok je postotak preživljavanja u pasa bez anemije bio 60%. Iz tih podataka, može se zaključiti da je u pasa oboljelih od malignog limfoma, a liječenih kombiniranim kemoterapijskim protokolom, anemija negativan prognostički faktor.

Od promjena u bijeloj krvnoj slici, najizraženija je bila leukocitoza u 12 pasa (60%).
Leukocitoza se javila posljedično porastu udjela neutrofila, sa ili bez porasta udjela limfocita. Neutrofilna leukocitoza vjerojatno odražava upalno stanje posljedično tumoru, kako navodi SCHULTZE (2000). Leukopenija je zabilježena u 5 pasa (25%) te je prije svega, posljedica apsolutnog pada limfocita u sklopu očekivanog supresijskog učinka terapije.

Obrada biokemijskih parametara pokazala je značajan pad serumske koncentracije glukoze u trećem mjerenju. Pelosof i Gerber (2010.) navode da snižena koncentracija glukoze može nastati kao posljedica stvaranja inzulinu sličnog faktora rasta (IGF-2) od strane tumora, koju karakterizira niža ili normalna koncentracija inzulina.

U istraživanoj skupini došlo je do značajnih promjena u aktivnosti jetrenih enzima u II mjerenju, odnosno u fazi očekivane remisije. Promjene su se očitovale padom aktivnosti aspartat-aminotransferaze (AST) te porastom aktivnosti alkalne fosfataze (AP) u 5. tjednu liječenja. Pad vrijednosti aspartat – aminotransferaze u serumu istraživane skupine mogao bi se povezati s učinkom protutumorskog liječenja (CHOUGULE, 2008). Do porasta koncentracije alkalne fosfataze u serumu došlo je u 5. tjednu liječenja (II mjerenje). U pasa postoje dva jetrena izoenzima alkalne fosfataze od kojih jedan posebno reagira na kortikosteroide te se stoga naziva steroidima inducirana alkalna fosfataza pa je moguće da je do porasta alkalne fosfataze u istraživanoj skupini došlo zbog terapije prednizolonom. No, porast serumske koncentracije alkalne fosfataze može se javiti i kao posljedica pseudohiperparatireoidizma nastalog radi izlučivanja tvari slične paratiroidnom hormonu u sklopu paraneoplastičnog sindroma (BUSH,1998 ).

Hematološki i biokemijski parametri od velikog su značenja u praćenju općeg stanja i odgovora pacijenta na kemoterapiju no ne smatraju se specifičnim pokazateljima u onkološkoj praksi. Suprotno tome, PASANEN i sur. (1993) izvještavaju da su u ljudi kod bolesti gdje se kao glavni klinički simptom pojavljivala žutica, ukupni bilirubin i AP bili statistički značajno viši kod maligno oboljelih u odnosu na pacijente oboljele od benignih tumora te predlažu ove laboratorijske pretrage kao diferencijacijske u procjeni ikterusa kao znaka potencijalno maligne bolesti. CHOUGULE i sur. (2008) u svojem su istraživanju malignih bolesti u ljudi potvrdili značaj pseudokolinesteraze, ALT i AST kao biokemijskih prognostičkih markera tumorskih bolesti. Navode da je u pacijenata oboljelih od malignih bolesti s lokalizacijom u području glave i vrata, vrijednost ALT i AST u serumu bila značajno povišena (138 – 229%) u odnosu na kontrolne vrijednosti te je tijekom terapije postupno padala i na kraju se približila kontrolnim vrijednostima.

Uz istraživanja usmjerena na nove visokospecifične markere, korisno je i potrebno istraživati i dodatni značaj lako dostupnih pokazatelja jer takva saznanja u velikoj mjeri olakšavaju rad u svakodnevnoj praksi. I u našem istraživanju postoji naznaka da bi aspartat – aminotransferaza i alkalna fosfataza mogle imati stanoviti prognostički značaj u procjeni stanja pasa oboljelih od malignog limfoma no potrebna su temeljita daljnja istraživanja da bi se to moglo sa sigurnošću potvrditi.

Literatura [… prikaži]

▲

Nada Kučer, Helena Tkalčević, Ines Jović, Mirna Brkljačić, Martina Crnogaj, Jelena Gotić, Gabrijela Jurkić Krsteska, Iva Šmit, Iva Mayer, Darko Grden, Karol Šimonji, Nikša Lemo, Ivana Kiš, Vesna Matijatko, Dalibor Potočnjak, Jadranka Foršek, Blanka Beer Ljubić, Dora Ivšić Škoda, Valerija Benko, Filip Pek, Renata Barić Rafaj

CANINE LIMPHOMA TREATMENT- CLINICAL
EXPERIENCES

Abstract

---

Our study included 20 dogs with malignant lymphoma (out of 89 diagnosed in the last 7 years), whose owners decided to accept treatment with 19-week Madison Wisconsin protocol. Obtained clinical, haematological and biochemical data was compared on admission – 1^st week of protocol, with the first expected remission – 5^th week of protocol and in the final stage of treatment- 15^th week of protocol. In haematological parameters statistical significance was observed in increase of the total number of red blood cells and increase of hematocrit in the 15^th week (end of treatment) in relation to the 5^th week (remission phase). The statistically significant decrease in the total number of leukocytes in the 5^th week (remission phase) compared with the 1^st week (start of treatment) was also observed. Biochemical parameters shown statistical significance in decrease in serum concentration of glucose in the 15^th week (end of treatment) compared with the 5^th week (remission phase), decrease in serum activity of aspartate – aminotransferase in the 5^th week (remission phase) compared with the 1^st week (start of treatment) and an increase in serum activity of alkaline phosphatase in the 5^th week, compared to 1^st week (start of treatment) and 15^th week (end of treatment). Although haematological and biochemical parameters do not have specific significance in evaluation of malignant diseases they are of importance in monitoring general health status and the patient’s response to chemotherapy. This study suggest that aspartate aminotransferase and alkaline-phosphatase may have some prognostic significance in estimation of canine lymphoma patient but further research are needed to assess that possibility.
Key words: dog, lymphoma, chemotherapy, Wisconsin Madison protocol