prof. dr. sc. Tatjana Živičnjak
Zavod za parazitologiju i invazijske bolesti s klinikom, Veterinarski fakultet, Sveučilište u Zagrebu, tatjanaz@vef.hr
Izlaganje sa Znanstveno-stručnog skupa
Izvor: Zbornik, Veterinarski dani, Opatija, 2017.
Biološki vektori parazita su ženke sitnih hematofagnih dvokrilaca (Diptera: Phlebotominae); na području Starog svijeta pripadnici roda Phlebotomus, a u Novom svijetu Lutzomya. Kolokvijalno, kod nas ih obično nazivaju papatači. Većina vrsta lišmanija je zoonotska, a rezervoari su psi, divlji kanidi, neke vrste glodavaca, tobolčara, mravojeda, pasanaca, polumajmuna i još neki sitni sisavci. Čovjek je slučajna žrtva, nebitna za održavanje parazita, jer najčešće nema uzročnika u koži i krvi. Dvije vrste imaju striktno antroponotski ciklus (L. donovani i L. tropica); rezervoar je čovjek koji ima uzročnika u krvi i koži, a vektor prenosi uzročnika s čovjeka na čovjeka. Životinje mogu biti invadirane, ali one su slučajne žrtve, nebitne za održavanje parazita.
Lišmanioza koju uzrokuje L. infantum je zoonoza endemska u mediteranskim zemljama, a jedini rezervoar od veterinarskog i humano-medicinskog značenja je pas.
Kod pasa je to multisistemska bolest, kod koje su zahvaćeni i visceralni organi i koža.
Mala djeca i imunokompromitirani ljudi obolijevaju od visceralnog oblika bolesti, a kod imunokompetentnih se na mjestu uboda papatača najčešće razvija lokalizirani, kožni oblik bolesti. L. infantum je raširena od Portugala do Kine, te u Južnoj i Srednjoj Americi, a distribucija prvenstveno ovisi o raširenosti biološkog vektora. Na Mediteranu je opisano je više od 10 vrsta papatača koje su kompetentni vektori (rod Phlebotomus, podrod Larroussius), a četiri su vrste dokazane i u Hrvatskoj. Karakteristike spomenutog podroda su da se hrane na životinjama i ljudima nakon zalaska sunca, nerado ulaze u kuće, osjetljivi su na mikroklimatske uvjete, a legla i mjesta za zaklon su im na tlu i zidovima nastamba životinja.
Prije točno 20 godina smo se u Hrvatskoj uvjerili da lišmanioza nije rijetka, tropska bolest. Na dubrovačkom području je u jesen 1997. godine lišmanioza dijagnosticirana kod većeg broja pasa, a već slijedeće godine je bilo sasvim izvjesno da lišmanioze kod pasa ima u čitavoj srednjoj i južnoj Dalmaciji. Lišmanioza kod pasa opisana je još tridesetih godina 20. stoljeća u Splitu, a pedesetih godina je kod pasa i ljudi opisana u dubrovačkom području. U to je vrijeme, po preporuci Svjetske zdravstvene organizacije započelo u Europi organizirano suzbijanje malarije, pa je osim isušivanja bara, liječenja bolesnih i kemoprofilakse eksponiranih, bila uključena i primjena DDT-a. Zbog primjene insekticida, osim Anopheles-a, kao kolateralne žrtve su stradali i papatači, pa je lišmanioza postala rijetka bolest, kako kod pasa, tako i kod ljudi. Po prestanku ciljane primjene tog insekticida sedamdesetih godina prošloga stoljeća, postupno se do devedesetih godina na čitavom Mediteranu povećava broj bolesnih pasa, ali i ljudi.
Takav slijed događanja je posljedica uspostavljanja razvojnog ciklusa u kojem postoji optimalni klimatski uvjeti i kritična masa svih potrebnih sudionika (rezervoar, odnosno invadirani psi i biološki vektori).
Dramatičan akcent epidemiologiji lišmanioze daje širenje AIDS-a s jedne i globalno zatopljenje s druge strane. Visceralna lišmanioza u odrasloj populaciji je nerijetko prvi pokazatelj imunodeficijencije kod pacijenata za koje se nije znalo da su HIV pozitivni.
Kod ljudi istovremeno oboljelih od AIDS-a i lišmanioze uzrokovane s L. infantum, uzročnik se nalazi u koži i krvi, što kod imunokompetentnih individua nije uobičajeno.
Intravenski narkomani koji koriste zajedničke igle i brizgalice, krvlju prenose oba uzročnika; tako da se lišmanioza uzrokovana s L. infantum endemski javlja među narkomanima i tamo gdje nema flebotomina.
Zbog globalnog zatopljenja svjedočimo nezaustavljivom širenju flebotomina (još prije 20-ak godina opisivanih kao insekata suptropske klime) prema sjeveru, tako da su u Italiji, na primjer, došli do alpskog područja, može ih se pronaći u Mađarskoj i Vojvodini, a kod nas su pronađeni u Baranji. Difuzija vektora će omogućiti daljnje širenje lišmanioze među psima (i ljudima) jer je zbog velikog broja pasa koji putuju s vlasnicima u enzootska područja, izvjesno da se jedan dio pasa vraća invadiran. Budući da se radi o bolesti iznimno kroničnoga tijeka, s velikim brojem supklinički invadiranih pasa, za očekivati je uspostavu ciklusa izvan endemskih/enzootskih područja (u sjevernoj Italiji i Mađarskoj je to dokazano).
Kod imunokompetentnih ljudi je liječenje lišmanioze uspješno, čemu uvelike doprinosi imunološki sustav, a najčešća komplikacija je toksično djelovanje lijeka. Kod pasa i imunokompromitiranih ljudi, unatoč kliničkog poboljšanja ne dolazi i do izlječenja, odnosno therapia magna sterilisans, što nerijetko za posljedicu ima vraćanje simptoma bolesti.
Svjetska zdravstvena organizacija je pokušala utjecati na veterinare da ne koriste za liječenje pasa pripravke koji se primjenjuju u liječenju ljudi (zbog opasnosti od razvoja rezistencije), ali ne može se reći da je to poštovano. Bez obzira na primijenjeni lijek, veterinari moraju biti svjesni da nakon kliničkog poboljšanja, pas mora ostati pod nadzorom, odnosno preporučuje se doživotno pratiti dinamiku titra specifičnih protutijela.
Prema našim istraživanjima, razvidno je da je posljednjih godina značajno smanjen postotak bolesnih pasa u enzootskom području, ali nažalost, to nije posljedica provođenja sustavnih mjera, već je posljedica izbjegavanja mjera. Naime, mi smo redovito (uz potporu Uprave za veterinarstvo na početku, kasnije uz potporu MZOŠ) provodili monitoring kod naizgled zdravih pasa u enzootskom području. Na početku vlasnici nisu prepoznavali početne simptome, pa su dovodili i bolesne pse (prosječno 15% od svih dovedenih pasa je bilo seropozitivno). U novije vrijeme, vlasnik nerijetko traži dijagnostiku kod prve pojave simptoma, a zatim i eutanaziju. Po recentnim istraživanjima, u enzootskom području Dalmacije je 5 – 7% pasa seropozitivno, a djeluju zdravo, a seropozitivni psi su izvor infektivnog obroka. Još se uvijek u domaćinstvu s većim brojem pasa, nakon eutanazije klinički bolesnog, izbjegava serološka dijagnostika kod ostalih pasa. Naš je dojam da pored toga što se vlasnici opravdavaju neimaštinom, lokalni veterinari nemaju utjecaja, ali ni volje sugerirati monitoring kod ostalih pasa u uzgoju. Nerijetko u takvim uzgojima žive seropozitivni psi, nakon pojave simptoma se provede dijagnostika i eutanazija. Zbog velike mobilnosti, dio pasa je seropozitivan (a dio i klinički bolestan) i u kontinentalnim dijelovima Hrvatske. U ne-enzootskom području, nakon pojave simptoma, prolazi 6-24 mjeseci do postavljanja dijagnoze.
Iako posljednjih godina na tržištu EU postoji i vakcina za pse (CaniLeish®), zbog njezine visoke cijene, nije za očekivati da će njezina sporadična primjena imati utjecajna suzbijanje lišmanioze u Hrvatskoj.
U Hrvatskoj se povremeno među veterinarima javljaju zagovornici eutanazije pasa s lišmaniozom, međutim, u svijetu postoji dovoljno dokaza da takva mjera ne donosi očekivane rezultate, a potencijalno može biti opasna i za zdravlje ljudi. Iz iskustva Brazila (gdje je eutanazija obavezna) vidi se da bolesni psi ubrzo budu zamijenjeni novima. Kod nekih istraživača postoji bojazan, da ako se uklone psi, papatači će se češće hraniti na ljudima.
Poseban je problem kriterij na osnovu kojega bi psa trebalo eutanazirati. Postavlja se pitanje da li eutanazirati samo klinički bolesne ili sve seropozitivne pse (ima seropozitivnih pasa koji čitav život ne razviju kliničku sliku), a i jedni i drugi imaju uzročnika u koži i krvi. Serološki testovi imaju različitu specifičnost i osjetljivost, ima lažnih pozitivnih i lažnih negativnih rezultata. Ako treba eutanazirati sve seropozitivne pse, onda se postavlja pitanje koji test uopće primijeniti, da li je dovoljan jedan test i da li je bitan titar. S druge strane, molekularna dijagnostika je toliko osjetljiva, da „pozitivan“ bude i pas koji nije invadiran, ali je postojao kontakt s parazitom (to su inače idealne karakteristike testa za provođenje monitoringa ili provjeru uspješnosti liječenja).
Posljednje je pitanje tko bi trebao sve provedene mjere platiti (uključujući i obeštećenje).
Kad bi bile naređene takve mjere, postoji realna opasnost da vlasnici ne bi vodili pse veterinaru, a time bi propustili cijepljenje protiv bjesnoće i dehelmintizaciju, a izvjesna je mogućnost nastanka crnog tržišta liječenja.
Iako se lišmaniozu kod ljudi ne smatra u Hrvatskoj dominantnom vektorski prenosivom zoonozom, činjenica je da mjere suzbijanja i njihov uspjeh ovise o konsenzusu unutar veterinarske struke. Nema mjesta panici među vlasnicima pasa i veterinarima jer se bolest može staviti pod kontrolu.
Istovremena dezinsekcija, monitoring i liječenje bolesnih pasa, primjena repelenata i cijepljenje eksponiranih bi dugoročno sigurno dalo najbolji doprinos suzbijanju, ali tada bi se radilo o iznimno skupim mjerama.
Međutim, spomenute mjere (ali bez cijepljenja, koje je trenutačno najskuplja stavka) bi također doprinijele suzbijanju i stavljanju lišmanioze pod nadzor.
Poseban bi program monitoringa trebao postojati za azile i uzgajivačnice, ali i prilikom nabave pasa iz enzootskih područja (Hrvatske ili svijeta).
Leishmaniosis in Humans and Dogs in Croatia – Is it Time to Hit the Panic Button?
Tatjana Živičnjak, PhD, professor, Veterinary Faculty University of Zagreb
Summary
L eishmania infantum causes the visceral and cutaneous leishmaniosis in humans, and a systemic disease in dogs (considered the main reservoir of the infection). In the South littoral parts of Croatia, canine leishmaniosis had been recognized as a problem for the first time during the 1930s in Split area, and during the 1950s in Dubrovnik area. In 1955 the WHO launched the Global Malaria Eradication program as a worldwide campaign for the eradication of malaria based on the use of DDT and other insecticides with residual activity against Anopheles mosquitoes and on the use of antimalarial drugs for the elimination of plasmodia in humans. The campaign lasted toward the end of the 1960s. During the certain period, as random victims, the number of phlebotomine sand flies had decreased, and the result was both eradication of malaria in the area and the reduction in the incidence of leishmaniosis in dogs and humans. In Mediterranean area, a recurrence of leishmaniosis in humans and dogs was recognized again during the 1980s. In Dalmatia region, it was recognized as the re-emerging disease in 1997 with average seroprevalence among apparently healthy dogs of 15%. Nowadays, seroprevalence of canine leishmaniosis in the endemic area of Croatia virtually decreased (5-7%) compared to monitoring results in previous years. Indeed, both veterinarians and dog owners in the endemic area are familiar with clinical signs of canine leishmaniosis demanding serology tests on the suspected dogs; actually, as a consequence, seropositive dogs are often euthanized or just relocated (sold!). The consequence of this is an illusion that the disease is under the control. On the other hand, veterinarians and the owners in areas out of the endemic area suspect leishmaniosis seldom or with delay. The HIV/AIDS pandemic has modified the natural history of leishmaniosis and Leishmania-HIV coinfection is currently reported. It has also been demonstrated that newly acquired infections occur among intravenous drug users sharing Leishmania-infected syringes (even in regions where phlebotominae sand flies area are absent). Early diagnosis of leishmaniosis in dogs is essential for surveillance and control programs. In the endemic area, control measures consisting of education, serological monitoring, veterinary control of seropositive dogs and preventive measures against sand fly bites (disinsection in the environment together with the application of a repellent on dogs) could support the decline of incidence. Vaccination is also available but is still expensive.
- Dijagnostika lišmanioze
- Lišmanioza psa u Sloveniji: vjerojatno stvaranje prvog enzootskog žarišta – prikaz slučaja
- Zoonoze prenosive člankonošcima – kakvom zaštitom kućnih ljubimaca postižemo javno-zdravstveni benefit
- EFSA: Vektorima prenosive bolesti – znanstveno mišljenje, mape i alat za procjenu rizika
- Lišmanioza u ljudi