dr. sc. Katarina Šiško Kraljević, Nastavni zavod za javno zdravstvo Splitsko-dalmatinske županije, Split, Hrvatska
E-mail: katarina.sisko.kraljevic@mefst.hr
Izvor: Zbornik radova KLASIČNE BAKTERIJSKE I PARAZITARNE ZOONOZE – ŠTO NAS OČEKUJE?
Sažetak
dr. sc. Katarina Šiško Kraljević, Nastavni zavod za javno zdravstvo Splitsko-dalmatinske županije
Lišmenioze su skupina parazitarnih bolesti uzrokovanih bičašima roda Leishmania za čije je održavanje u prirodi nužna prisutnost nevida. Prema kliničkoj slici u ljudi razlikujemo: visceralnu lišmeniozu (VL), kožnu (CL) i kožno-sluzničku lišmeniozu. Najveći broj zaraženih nema simptoma, a moguće su i atipični oblici bolesti, posebice u bolesnika čiji je imunosni sustav oslabljen.
Bolest se može dijagnosticirati: mikroskopski, kultivacijom na hranjivim podlogama, serološkim testovima te molekularnim metodama.
Rizikom od lišmenioze zahvaćeno je 350 milijuna ljudi; godišnje se pojavljuje oko 2 milijuna novih slučajeva bolesti; od čega 0,5 milijuna obolijeva od visceralne i 1,5 milijuna od kožne lišmenioze. Lišmenioza je endemski prisutna na jugu Europe. Incidencija VL u Europi je mala (0,02/100.000 do 0,49/100.000 godišnje), a najraširenija je zoonotska vrsta L. infantum. U Hrvatskoj se godišnje prijavi od 1 – 4 slučajeva VL, a veliki problem predstavlja bolest u pasa. Na pojavu i širenje bolesti utječu ljudi svojim aktivnostima: povećanjem broja i putovanjima imunokompromitiranih osoba, utjecajem na okoliš i promjenom klime, putovanjima i migracijama stanovništva, vojnim operacijama, putovanjima životinja i uvozom egzotičnih vrsta. Nadzor nad tom podcijenjenom parazitozom treba biti stalan, koordiniran i multidisciplinaran te obuhvatiti kontrolu rezervoara, vektora te liječenje oboljelih ljudi i životinja. Zbog velikog broja asimptomatskih infekcija u ljudi i životinja primjena preventivnih mjera nije jednostavna.
Ključne riječi: lišmenioze; rezervoari; vektori; liječenje; proširenost; Republika Hrvatska.
Uvod
Lišmenioze su skupina parazitarnih bolesti uzrokovanih protozoama roda Leishmania (Kinetoplastida: Trypanostomatidae). Za održavanje lišmenija u prirodi nužna je prisutnost kompetentnih vektora nevida, sitnih hematofagnih insekata iz rodova Phlebotomus i Lutzomya. Lišmenije su bičaši koji tijekom životnog cikusa pokazuju dimorfizam: u vektoru se nalaze u obliku promastigota, a u vertebratima se nalaze intracelularno kao amastigoti.
Promastigoti su vitki vretenasti, pokretni oblici dužine 15-25 μm s izraženim bičem na prednjem kraju. Osim u vektoru promastigoti se mogu uzgojiti i na umjetnim hranjivim podlogama. Amastigoti, poznati i kao Leishman-Donovannova tjelešca, znatno su manji (2-4 μm), okrugli i bez biča.
Rod Leishmania s rodom Trypanosoma, pripada porodici Trypanosomatidae, razreda Kinetoplastea.
Važeća klasifikacija unutar roda opisuje dva podroda: Leishmania i Viania.
U podrodu Leishmania nalaze se vrste povezane s visceralnom lišmeniozom (VL) koje pripadaju L. donovani kompleksu: L. donovani, L. infantum i L. archibaldi; slijede uzročnici kutane lišmenioze (CL) razvrstane u komplekse: L. major, L. tropica i L. mexicana.
U podrodu Viannia nalaze se južnoameričke vrste iz kompleksa L. braziliensis i L. guyanensis. Klasifikacija lišmenija otežana je činjenicom da su različite vrste morfološki identične pa ih klasičnim parazitološkim metodama mikroskopiranjem i kultivacijom nije moguće razlikovati. Od prvog opisa roda Leishmania 1903. godine broj vrsta unutar roda neprestano se mijenjao. Lišmenije su isprva razvrstavane na temelju kliničkih, bioloških, zemljopisnih i epidemioloških podataka, a kasnije imunonosnih i biokemijskih svojstava. Od 1990-ih zlatni standard za identifikaciju i klasifikaciju lišmenija jest metoda multilokusne enzimske elektroforeze (MLEE, engl. multilocus enzyme electrophoresis) uzgojenih sojeva kojom je određeno 17 vrsta. Molekularne filogenetske analize hsp70 (engl. heat shock protein) gena ukazuju na znatno manji broj vrsta.
Klinička slika i liječenje
Prema kliničkoj slici u ljudi razlikujemo: visceralnu lišmeniozu (VL), kožnu (CL) i kožno-sluzničku lišmeniozu. Viscerotropne su dvije vrste lišmenija: antropofilna Leishmania donovani i zoofilna Leishmania infantum (L. chagasi). Razvijena klinička slika VL može nastati naglo ili se razviti postupno nakon inkubacije od nekoliko tjedana do nekoliko mjeseci. Bolest karakteriziraju produljena vrućica, nagli gubitak težine, malaksalost i izražena hepatosplenomegalija. Od laboratorijskih nalaza najčešći su hipergamaglobulinemija s hipoalbuminemijom te pancitopenija (leukopenija, anemija i trombocitopenija) što je posljedica umnožavanja lišmenija u mononuklearnim fagocitima te hiperplazije stanica retikuloendotela. Ako se ne liječi, bolest završava smrću nakon nekoliko mjeseci. Moguće su asimptomatske i supkliničke infekcije koje se dokazuju serološkim pretragama. U liječenju VL primjenjuju se pentavalentni antimonovi spojevi: natrijev stiboglukonat i megluminantimonijat. U bogatijim zemljama lijek izbora je skupi liposomalni amfotericin B. Prednosti tog lijeka jesu veća učinkovitost, manja toksičnost i kratkotrajnost liječenja. U bolesnika zaraženih s L. donovani i dvije godine nakon izlječenja može se pojaviti postkalaazarna kožna lišmenioza (engl. post kala-azar dermal leishmaniasis, PKDL) s hipopigmentiranim makulama, papulama i nodulima i eritem lica. Između VL koji uzrokuje L. donovani i onih koje uzrokuje L. infantum postoje značajne kliničke i epidemiološke razlike te bi naziv kala-azar bilo uputno koristiti samo za VL uzrokovanu s L. donovani, a bolest koja se pojavljuje na Mediteranu može se nazivati sredozemnim VL-om. CL može ostati supklinička ili se nakon inkubacije od nekoliko tjedana pojavljuje lezija. Promjena na koži razvija se od papule, preko nodula do ulcerativne forme kojoj je središnji dio uvučen, a rub uzdignut. Nakon nekoliko mjeseci uslijedi spontano ožiljkasto cijeljenje. CL se prema izgledu i progresiji lezija može dalje podijeliti na suhe (L. tropica, L. infantum) i vlažne (L. major) forme bolesti. U nekih bolesnika, osobito u Južnoj Americi, nastaju i sekundarne, satelitske lezije. Složenost različitih formi CL-a otežava postavljanje ispravne dijagnoze. Mukokutane forme bolesti najčešće se pojavljuju kod infekcija uzrokovanim južnoameričkim lišmenijama podroda Viannia. Hematogenim ili limfogenim putem, iz primarne kožne lezije, bolest se proširi na sluznicu nosa, usta, farinksa ili larinksa te razara zahvaćeno tkivo. Osim tipičnih opisane su i brojne atipične forme bolesti, osobito u bolesnika čiji je imunosni sustav oslabljen nekom bolešću, infekcijom ili lijekovima.
Dijagnostika
Klinička sumnja na lišmeniozu može se potvrditi izravnim parazitološkim i neizravnim serološkim testovima. Izravna, parazitološka dijagnostika uključuje: mikroskopski nalaz amastigota i izolaciju uzročnika na hranjivim podlogama, te u novije vrijeme dokaz i identifikaciju molekularnim testovima. Neizravna serološka dijagnostika dokazuje protutijela na lišmenije i korisna je u dijagnostici VL-a. Na tržištu je dostupno nekoliko dobro standardiziranih seroloških testova: imunoenzimni test (ELISA; engl. enzyme-linked immunosorbent assay), test neizravne imunofluorescencije (IFA; engl. indirect immunofluorescence assay) i test neizravne hemaglutinacije (IHA; engl. indirect haemagglutination) od kojih najvišu osjetljivost i dijagnostičku vrijednost ima IFA. U malobrojnim referentnim laboratorijima dostupan je i najosjetljiviji western blot test. Za potrebe terenskog dijagnosticiranja u siromašnim zemljama razvijeni su izravni aglutinacijski test (DAT; engl. direct agglutination) te imunokromatografski test za rK39 antigen. Od ranih 1980-tih počinju se testirati različite molekularne metode. Isprva su to bili DNK hibridizacijski postupci, koje su uskoro potisnuli PCR postupci. Da bi se postignula veća osjetljivost za ciljna mjesta amplifikacije izabrane su sekvencije koje se u stanici nalaze u višestrukim kopijama. Tako su kreirane početnice za umnožavanje: konzerviranih sekvencija u minikružnicama DNK kinetoplasta (kDNA) kojih ima oko 104 po stanici ili za gene male podjedinice ribosomalne RNK (SSU-rRNA; engl. small subunit ribosomal RNA) koji su umnoženi u genomu lišmenija više od 100 puta. Neki od PCR postupaka omogućuju i identifikaciju vrste lišmenija. Molekularne metode korisne su i za tipizaciju sojeva u epidemiološke svrhe, iako ih treba koristiti i interpretirati s oprezom.
Epidemiologija
Lišmenoze su endemske infekcije u 101 zemlji tropskog, suptropskog i umjerenog pojasa. Najčešće zahvaćaju najsiromašniju populaciju i to većinom u zemljama u razvoju. Procijenjeno je da je od lišmenioze ugroženo 350 milijuna ljudi; godišnje se pojavljuje oko 2 milijuna novih slučajeva bolesti; od čega 0,5 milijuna obolijeva od VL-a i 1,5 milijuna od CL-a.
Indija, Bangladeš, Sudan, Južni Sudan, Etiopija i Brazil – zemlje su u kojima se zabilježi najviše slučajeva visceralne forme bolesti, dok su kožne forme proširene od Latinske Amerike preko Mediterana i Bliskog istoka do središnjih dijelova Azije. Iznimno je teško procijeniti stvarnu incidenciju i prevalenciju lišmenoza zbog niza faktora: brojni slučajevi bolesti bivaju neprepoznati ili pogrešno dijagnosticirani; u endemskim krajevima bolest je često neravnomjerno raspoređena s odvojenim raspršenim žarištima visoke učestalosti.
Nadalje, samo je u manjem broju endemskih zemalja prijavljivanje bolesti zakonski regulirano i obvezno. Stoga je pretpostavka da je broj slučajeva bolesti znatno veći od broja službeno prijavljenih, a ukupan broj infekcija još je veći. Lišmenioza je jedina tropska parazitoza, koju prenose člankonošci endemski prisutna na jugu Europe. Incidencija VL-a u Europi je mala (0,02/100.000 do 0,49/100.000 godišnje). U sjevernim neendemskim zemljama Europe lišmenioza je uvezena bolest. Na području Sredozemlja prisutne su tri vrste lišmenija: L. infantum (zoonotska VL i CL), L. tropica (antroponotska i zoonotska CL) i L. major (zoonotska CL).
U Europi je najraširenija vrsta L. infantum koja je važan parazit pasa i predstavlja veliki problem u veterinarskoj medicini. Bolest je potvrđena i u drugih životinja; u mačaka koje mogu poslužiti kao sekundarni rezervoar infekcije i konja u kojih bolest prolazi spontano. Nedavno opisana epidemija lišmenioze na širem madridskom području, s 542 slučaja oboljelih od srpnja 2009. do kraja 2010. otkrila je da i druge vrste sisavaca, u ovom slučaju zečevi mogu poslužiti kao rezervoari za lišmeniju. Čovjek je razmjerno slabo prijemčiv za L. infantum te su asimptomatske infekcije češće od manifestnih. Koinfekcija s HIV-om otkrila je oportunistički karakter te vrste lišmenije, klinički manifestni slučajevi tek su „vrh sante leda“. Procijenjeno je da na jednog oboljelog ide 30 – 100 asimptomatskih infekcija.
Koinfekcija HIV/VL-om proširila se po mediteranskim zemljama Europe od sredine 80-tih da bi dosegnula svoj vrhunac između 1996. i 1998. godine, kada je uvedena vrlo učinkovita antiretrovirusna terapija (HAART; engl. highly active antiretroviral therapy) nakon čega je došlo do značajnog smanjenja HIV/VL incidencije. Za procjenu proširenosti bolesti i izloženosti stanovništva juga Europe rađene su seroepidemiološke studije koje su dokazale protutijela u 0,5 % do 38 % zdravih osoba bez simptoma infekcije. Posljednjih desetljeća opisano širenje bolesti i pojava autohtonih slučajeva u neendemskim krajevima kao što je sjeverni dio Italije i Njemačka. Taj trend potvrđuju i studije bioklimatskih promjena koje ukazuju na moguće puteve širenja kompetentnih vektora a posljedično i bolesti sjevernije u središnje dijelove Europe. Klimatske promjene, osim širenja vektora u sjevernije krajeve dovode i do produljenja razdoblja aktivnosti nevida u poznatim endemskim krajevima gdje raste rizik za lokalno stanovništvo i životinje.
Lišmanioze u Hrvatskoj
U Hrvatskoj su lišmenioze prepoznate 30-ih godina prošloga stoljeća. Prvi slučaj VL-a u bolesnice iz Dubrovnika opisali su Radoničić, Lušicki i Prašek 1930. u Zagrebu, a od 1931. bolest je dijagnosticirana u više bolesnika iz okolice Splita i makarskog primorja što je ukazalo na endemsku prisutnost lišmenioze u Dalmaciji. Na temelju opaženog kalaazar je uvršten među bolesti koje podliježu obveznom prijavljivanju. Od 1945. opaženi su i prvi slučajevi CL-a na području Dalmacije. Do 1957. utvrđeno je 398 oboljelih od VL-a: od kojih su 220 bili muškarci, a 178 žene; te 201 slučaj CL-a: od kojih 67 kod muškaraca i 134 kod žena. Najveći broj VL bolesnika bio je među djecom: 90,45 % svih oboljelih bilo je mlađe od 10 godina, a 57,03 % oboljenja je utvrđeno je među djecom mlađom od 3 godine.
Za razliku od toga CL se češće pojavljivala u odraslih. Primjenom insekticida, u sklopu eradikacije malarije 50-ih godina XX. stoljeća, učestalost lišmenioze u Hrvatskoj svela se na malobrojne sporadične slučajeve. Tako su u razdoblju od 1975. do 1991. godine zabilježena samo tri bolesnika s VL- om. Nekoliko je slučajeva VL-a opisano u djece i odraslih turista koji su ljetovali na hrvatskoj obali, a bolest se očitovala po povratku u zemlju boravka.
Tijekom i nakon Domovinskog rata u Hrvatskoj je opažen osjetno povećanje broja bolesnika s VL-om. Kao mogući razlozi navode se: pad standarda i kvalitete prehrane te posljedično pad imunosti, kao i prekid sustavne primjene insekticida. Bolest se i dalje opisuje češće u djece mlađe od 10 godina i osoba muškog spola. Umjerena do visoka anti-Leishmania seroprevalencija nađena je u asimptomatskih stanovnika duž čitave jadranske obale te na otocima (od 4 – 22 %). Nadalje, uz tipične kliničke slike opisane su i one s neobičnim kliničkim tijekom kao što je dermatomyositis, te bolest ograničena na limfni čvor. Istodobno je zabilježena i učestalija lišmenioza u pasa (CanL). Pregledom bolesnih životinja izolirana je i identificirana vrsta L. infantum. U studiji provedenoj 2003. godine Živičnjak i sur. su u serumima naizgled zdravih pasa na širem splitskom području, dot ELISA testom utvrdili su prisutnost protutijela na lišmenije do 42,85 %. Prisutnost vektora u Dalmaciji potvrđena je višekratnim entomološkim studijama. Tartaglia je opisao prisutnost: Phlebotomus major, P. perniciosus i P. perfiliewi. U istraživanju koje su proveli Miščević i sur. na Mljetu (1985. – 1990.) uz Phlebotomus tobbi, P. neglectus i P. perfiliewi jedini je put opisan i Ph. perniciosus.
Trogodišnja studija (2002. – 2004.) provedena na 10 različitih lokaliteta od Slivna na sjeveru do Uskoplja na jugu potvrdila je polugodišnju aktivnost tri za lišmenije kompetentna vektora: Phlebotomus tobbi, P. neglectus i P. perfiliewi. Prisutnost kompetentnih vektora P. neglectus i P. perfiliewi opisana je i u južnim dijelovima Mađarske blizu hrvatske granice. Lišmenioze, kožni i visceralni oblici, nalaze se na „Listi bolesti čije je sprječavanje i suzbijanje od interesa za Republiku Hrvatsku“, članak 3. stavka 1. „Zakona o zaštiti pučanstva od zaraznih bolesti“ (NN br. 79/07, 113/08 i 43/09). U skupini su bolesti koje su određene Zakonom o zaštiti pučanstva od zaraznih bolesti, podliježu obaveznom prijavljivanju iako nisu među bolestima koje je odredila Europska unija. Godišnje se prijavi od 1 – 4 slučajeva VL-a.
Što nas očekuje?
Brojni su i raznovrsni čimbenici koji utječu na pojavu lišmenioza: prisutnost i aktivnost vektora, kontrola bolesti u rezervoaru, veličina rezervoara, broj asimptomatskih nositelja uzročnika, prilagodljivost vrste na nove rezervoare i vektore. Ljudi svojim aktivnostima utječu na pojavu i širenje bolesti. Za južnoameričku VL vrstu L. i. chagasi pretpostavlja se da se razvila od L. infantum koju su prije petsto godina španjolski osvajači vodeći zaražene pse „izvezli“ u Južnu Ameriku gdje se uspješno prilagodila lokalnim vektorima i uvjetima. Putovanja pasa iz neenzootskih u enzootske krajeve i nazad otvaraju put širenju bolesti. Osobito u svjetlu bioklimatskih promjena s opaženim širenjem kompetentnih vektora na sjever. Nadalje, napredak medicine paradoksalno povećava rizik razvoja lišmenioze jer svi čimbenici koji umanjuju staničnu imunost kao što su: kemoterapija, zračenje, primjena kortikosteroida i anti-TNF (engl. tumor necrosis factor) liječenje, pridonose nastanku VL-a.
Bolest se sve češće opisuje i u primatelja solidnih organa koji žive ili putuju u endemske krajeve.
Primjena kortikosteroida i drugih imunomodulatornih lijekova, s jedne strane povećava rizik od nastanka infekcije, a s druge rezultira neuobičajenim očitovanjem bolesti koja otežavaju i odgađaju postavljanje dijagnoze. Primjerice, vrste koje su inače viscerotropne uzrokuju sluzničke oblike bolesti. Navedene skupine bolesnika oslabljene imunosti ukazale su na latentnu prisutnost lišmenija i veliki udio asimptomatskih infekcija. Putovanja i migracije ljudi mogu rezultirati unošenjem novih vrsta lišmenija u krajeve u kojima postoje kompetentni vektori.
Moguće je da je širenje CL-a u Dalmaciji zabilježeno nakon Drugog svjetskog rata bilo posljedica migracija vojnika i povratnika iz zbjegova. Ljudi mogu i moraju utjecati i na kontrolu bolesti. Ovisno o tome radi li se o antropoonotskim ili zoonotskim vrstama lišmenija mjere su djelomično različite no u srži se svode na kontrolu bolesti u rezervoaru, kontrolu vektora i liječenje oboljelih. Nadzor nad ovom podcijenjenom parazitozom treba biti stalan, koordiniran i multidisciplinaran. Zbog velikog broja asimptomatskih infekcija u ljudi i životinja primjena preventivnih mjera nije jednostavna i očekuje se da će i u budućnosti ta „zanemarena“ parazitoza pripremati iznenađenja.
Literatura 1. Antinori, S., L. Schifanella, M. Corbellino (2012): Leishmaniasis: new insights from an old and neglected disease. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 31, 109-118.
2. Bañuls, A. L., P. Bastien, C. Pomares, J. Arevalo, R. Fisa, M. Hide (2011): Clinical pleiomorphism in human leishmaniases, with special mention of asymptomatic infection. Clin. Microbiol. Infect. 17, 1451-1461.
3. Bosnic, S., L.Gradoni, C. Khoury, M. Maroli (2006): A review of leishmaniasis in Dalmatia (Croatia) and results from recent surveys on phlebotomine sandflies in three southern counties. Acta Trop. 99, 42-49.
4. Desjeux, P. (2004): Leishmaniasis: current situation and new perspectives. Comp. Immunol. Microbiol. Infect. Dis. 27, 305-318.
5. Dujardin, J. C., L. Campino, C. Cañavate, J. P. Dedet, L. Gradoni, K. Soteriadou, A. Mazeris, Y. Ozbel, M. Boelaert (2008): Spread of vector-borne diseases and neglect of Leishmaniasis, Europe. Emerg. Infect. Dis. 14, 1013-1018.
6. Garcia, L. S. (2001): Diagnostic medical parasitology. 4. izd. Washington DC: ASM Press.
7. Herwaldt, B. L. (1999): Leishmaniasis. Lancet 354, 1191-1199.
8. Punda-Polić, V., S. Sardelic, N. Bradaric (1998): Visceral leishmaniasis in southern Croatia. Lancet 351, 188.
9. Ready, P. D. (2010): Leishmaniasis emergence in Europe. Euro Surveill. 15, 195-205.
10. Schönian, G., I. Mauricio, E. Cupolillo (2010): Is it time to revise the nomenclature of Leishmania? Trends Parasitol. 26, 466-469.
11. Tartaglia, P. (1957): Visceralna i kožna lišmenijaza u Dalmaciji. Lijec. vjesn. 79, 511-522.
12. Zivicnjak, T., F. Martinkovic, A. Marinculic, V. Mrljak, N. Kučer, V. Matijatko, Z. Mihaljevic, R. Baric-Rafaj (2005): A seroepidemiologic survey of canine visceral leishmaniasis among apparently. Vet. Parazit. 131, 35-43.
Ova web stranica koristi kolačiće radi poboljšanja korisničkog doživljaja pri njezinom korištenju. Korištenjem ove stranice suglasni ste s tim. PrihvatiViše