Mogućnosti i izazovi dijagnostike i kontrole tuberkuloze u Republici Hrvatskoj

Silvio Špičić

---

dr. sc. Silvio Špičić, Odjel za bakteriologiju i parazitologiju, Hrvatski veterinarski institut Zagreb, Hrvatska
E-mail: spicic@veinst.hr

Izvor: Zbornik radova KLASIČNE BAKTERIJSKE I PARAZITARNE ZOONOZE – ŠTO NAS OČEKUJE?

Sažetak

---

Tuberkuloza je svjetska zoonoza. Bolest u ljudi uglavnom je uzrokovana vrstom Mycobacterium (M.) tuberculosis, a rijetko drugim vrstama iz kompleksa M. tuberculosis, M. bovis, M. caprae i M. africanum. Tuberkuloza u goveda u mnogim zemljama predstavlja problem u epidemiološkom smislu i ekonomskim gubicima. Domaće i divlje životinje jesu rezervoari i vektori za bovinu tuberkulozu. Dijagnostika tuberkuloze u domaćih i divljih životinja provodi se u Hrvatskom veterinarskom institutu u Zagrebu, Laboratoriju za bakterijske zoonoze. Osim provođenja terenske dijagnostike (prosuđivanje tuberkulinskih reakcija) u laboratoriju se nastavlja etiološki dokaz uzročnika bakteriološkom i molekularnim pretragama. Od 2010. godine provodi se nacionalni program iskorjenjivanja tuberkuloze goveda. Uspješna provedba programa očituje se u svega jednom slučaju tuberkuloze u uzgojima mliječnih goveda u 2015. godini. Kontrolom u klaonici potvrđene su infekcije vrstom M. caprae u 16 tovnih goveda podrijetlom iz zemalja EU-a. Rod Mycobacterium sadrži više od 160 vrsta koje su heterogene u smislu metabolizama, rasta, epidemiologije, patogenosti, geografske raširenosti, kliničkih osobitosti bolesti i osjetljivosti na terapiju. Netuberkulozne vrste mikobakterija (NTM) u posljednje vrijeme postaju veliki dio patologije u ljudi i životinja. Točna dijagnoza mikobakterioza ponovno je izazov za kliničara, brzo i precizna identifikacija vrste zadatak laboratorijske dijagnostike, a višestruka rezistencija na antibiotike izazov u terapiji.

---

Ključne riječi: tuberkuloza; goveda; dijagnostika; Mycobacterium tuberculosis kompleks; Republika Hrvatska

Uvod

---

Tuberkuloza je kronična, kontagiozna zarazna bolest različitih vrsta domaćih i divljih životinja te čovjeka. Prema podacima Svjetske zdravstvene organizacije smatra se najučestalijom svjetskom zoonozom. Uzročnici tuberkuloze goveda vrste su koje pripadaju kompleksu Mycobacterium (M.) tuberculosis. U Hrvatskoj su kao uzročnici bolesti u goveda i ljudi dokazane vrste M. bovis, M. caprae i M. tuberculosis. Više od 70 godina, bakteriološka dijagnostika tuberkuloze u domaćih i divljih životinja provodi se u Hrvatskom veterinarskom institutu.

Od 2010. godine Laboratorij za bakterijske zoonoze i molekularnu dijagnostiku bakterijskih bolesti i službeno je imenovan Nacionalnim referentnim laboratorijem (NRL) za tuberkulozu za područje veterinarske djelatnosti. Države članice ili regije država članica proglašavaju se slobodnima od tuberkuloze goveda Odlukom Europske komisije 2003/467. Vidljivo je da tom odlukom iz 2013. Republika Hrvatska nema status zemlje slobodne od tuberkuloze goveda (slika 1).

Dijagnostika tuberkuloze u životinja u Republici Hrvatskoj

---

Dijagnostika tuberkuloze u goveda započinje tuberkulinizacijom pomoću bovinog tuberkulina (metoda monotesta). Goveda starija od šest tjedana jednom godišnje ili kada se utvrde pozitivne ili sumnjive reakcije tuberkuliniziraju se metodom komparativne tuberkulinizacije (retuberkulinizacija) uz primjenu avijarnog i bovinog tuberkulina.

Pozitivni tuberkulinski reaktori izdvajaju se iz uzgoja i šalju na klanje. Prilikom klanja uzimaju se uzorci organa i tkiva radi laboratorijskih pretraga na tuberkulozu. Obično se uzorkuju mandibularni, bronhalni, traheobronhalni, retrofaringealni, medijastinalni, portalni i mezenterijalni limfni čvorovi, pluća i jetra. Dostavljeni uzorci bakteriološki se obrade, a izdvojeni se izolati mikobakterija identificiraju. Ranije su se mikobakterije identificirale na osnovi morfoloških i biokemijskih karakteristika, a danas se sve više koriste molekularne tehnike.
Uvođenjem molekularnih tehnika brže se i preciznije točno prepoznaju vrste. Pripadnost vrsti najčešće se dokazuje specifičnom molekularnom hibridizacijom pomoću Genotype MTBC kita (Hain, Njemačka). ^1,2

Identifikacija mnogih vrsta mikobakterija danas je često moguća samo usporedbom građe sekvenci pojedinih visoko konzerviranih genskih regija (16S rRNA, rpoB, hsp65 i ITS regije) ili usporedbom sekvenci cjelokupnog genoma. Počeci molekularne epidemiologije sežu u 2006. kada se započinje s genotipizacijom sojeva vrsta Mycobacterium tuberculosis kompleksa uvođenjem metode promjenjivog broja opetovanih sljedova nukleotida M. tuberculosis kompleksa (engl. Mycobacterial Interspersed Repetitive Units – Variabile Number of Tandem Repeats (MIRU-VTNR). ^3,5,6
Trenutačno se sojevi mogu međusobno razlikovati na 24 lokusa što je dostatno ne samo za potrebe epidemiologije nego ulazi i u sferu dubljih filogenetskih istraživanja (slika 2). Krajem 2009. godine službeno započinje nacionalni program iskorjenjivanja tuberkuloze goveda s ciljem dostizanja statusa stada, regije i, na kraju, cijele zemlje službeno slobodne od tuberkuloze goveda. Taj je status u najvećem broju europskih zemalja već prije dostignut (slika 1).

Sustavnom primjenom dijagnostičkih postupaka na terenu i u laboratoriju incidencija tuberkuloze goveda svedena je na najmanju mjeru. Sadašnji rezultati ukazuju na trend unosa novih genotipova vrsta M. bovis i M. caprae s uvozom životinja iz pojedinih zemalja Europske unije. Tako je tuberkuloza goveda u 2015. godini od rujna, utvrđena u jednom uzgoju mliječnih goveda i u čak 16 tovnih goveda prilikom veterinarskog pregleda prilikom klanja. Radilo se o govedima koja su kao telad uvezena iz zemlje članice Europske unije za potrebe tova. U ljudi sve je važnija infekcija ostalim vrstama roda izuzev vrsta M. tuberculosis kompleksa. Te se vrste nazivaju netuberkuloznim mikobakterijama i u posljednje vrijeme često se spominju u kontekstu neuspješne antimikrobne terapije u ljudi. Osim navedenoga, različite vrste NTM senzibiliziraju imunosni sustav goveda koji zatim reagira lažno pozitivno prilikom tuberkulinizacije. Ova greška metode posebice je izražena pri povoljnoj epizootiološkoj situaciji, s vrlo niskom incidencijom tuberkuloze i velikim opsegom pretraživanja, kao što je sadašnja situacija s tuberkulozom goveda u Republici Hrvatskoj (tablica 1).

Što nas očekuje sutra?

---

Epidemiološke odlike uzročnika tuberkuloze u životinja i ljudi karakterizira nepredvidivost i različitost. Uz današnje mogućnosti dijagnostike, obrade i interpretacije rezultata u realnom vremenu, uspjeh u eradikaciji na kraju ovisi o dosljednosti, upornosti i htijenju ljudi koji sudjeluju u svakom programu iskorjenjivanja (stočari, veterinari, laboratorijski djelatnici, administrativne službe). U Hrvatskoj je tuberkuloza goveda gotovo suzbijena, no sada nam mnoge druge vrste mikobakterija otkrivaju svoj zoonotski značaj i ponovno stavljaju na kušnju sustave dijagnostike, interpretacije i uspješnosti terapije.

Zbog mikrobioloških osobitosti i činjenice da su nositelji višestruke antimikrobne rezistencije, netuberkulozne mikobakterije postaju predmetom istraživanja kao indikatorske vrste i rezervoari gena za rezistenciju za ostale bakterijske vrste. Tako je u Odjelu za bakteriologiju, NRL-u za antimikrobnu rezistenciju i NRL-u za tuberkulozu započeto s određivanjem antimikrobne rezistencije odre­đi­vanjem minimalne inhibitorne koncentracije pomoću standardiziranih kitova SENSITITRE, RAPMYCOI (Trek Diagnostic Systems, USA) za brzo­rastuće vrste i SENSITITRE, SLOMYCOI (Trek Diagnostic Systems, USA) za spororastuće vrste mikobakterija uz interpretaciju nalaza prema standardu CLSI.¹

Literatura
1. Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) (2011): Susceptibility Testing of Mycobacteria, Nocardiae, and Other Aerobic Actinomycetes; Approved Standard. CLSI document M24-A (ISBN 1-56238-500-3).
2. Cvetnić, Ž., (2013.) Bakterijske i gljivične zoonoze, Medicinska naklada Zagreb, Hrvatski veterinarski institut Zagreb.
3. Roring, S., A. Scott, D. Brittain, I. Walker, G. Hewinson, S. Neill (2002): Development of variable-number tandem repeat typing of Mycobacterium bovis: comparison of results with those obtained by using existing exact tandem repeats and spoligotyping. J. Clin. Microbiol. 40, 2126-2133.
4. Supply, P., S. Lesjean, E. Savine, K. Kremer, D. Van Soolingen, C. Locht (2001): Automated high-throughput genotyping for study of global epidemiology of Mycobacterium tuberculosis based on mycobacterial interspersed repetitive units. J. Clin. Microbiol. 39, 3563-3571.
5. Supply, P., C. Allix, S. Lesjean, M. Cardoso-Oelemann, S. Rüsch-Gerdes, E. Willery (2006): Proposal for standardization of optimized mycobacterial interspersed repetitive unitvariable-number tandem repeat typing of Mycobacterium tuberculosis. J. Clin. Microbiol. 44, 4498-4510.

---