Operacijsko liječenje luksacija kukova u pasa

M. Kreszinger*, Martina Ivković, B. Radišić, M. Pećin i Marija Lipar

---

Dr. sc. Mario KRESZINGER*, dr. med. vet., izvanredni profesor, (dopisni autor, e-mail: kreszinger@vef.hr), dr. sc. Berislav RADIŠIĆ, dr. med. vet., redoviti profesor, dr. sc. Marko PEĆIN, dr. med. vet., viši asistent, dr. sc. Marija LIPAR, dr. med. vet., znanstvena savjetnica, viša stručna suradnica, Veterinarski fakultet Sveučilišta u Zagrebu, Hrvatska; Martina IVKOVIĆ, dr. med. vet., Privatna praksa “Delonga”, Split, Hrvatska

Luksacija kuka je čest posttraumatski ortopedski problem koji obuhvaća 90% svih luksacija zglobova u pasa (Denny i Butterworth, 2000.), prilikom čega se kao posljedica javlja gubitak funkcije jednog ili, u slučaju bilateralne luksacije, oba stražnja ekstremiteta. Pod luksacijom kuka podrazumijeva se dislokacija bedrene kosti u odnosu na zglobnu čašicu (Fossum i sur., 1997.).

Opseg traume mekih česti ovisi o uzroku luksacije (Fossum i sur., 1997.). Vrlo rijetko dijelovi dorzalnog svoda zglobne čašice (lat. acetabulum) ili glave bedrene kosti, kada govorimo o avulziji, mogu biti zahvaćeni frakturom (Brinker i sur., 1997.). Ligament glave bedrene kosti (lat. lig. teres) uvijek se u potpunosti kida, bez obzira radi li se o intersticijalnoj rupturi ili avulziji ligamenta u području jamice glave bedrene kosti (lat. fovea capitis). Fibrozna kapsula zgloba pri luksaciji kuka neminovno je u cijelosti rupturirana (Fossum i sur., 1997.).

Postoperacijsko cijeljenje zglobne kapsule stvaranjem fibroznog tkiva zahtijeva najmanje četrnaest dana (McLaughlin i Tillson, 1994.).

Liječenje luksacija treba učiniti što prije, kako bi se spriječila daljnja povrjeda mekih česti koje okružuju zglob te degeneracija zglobne hrskavice.
Većina pacijenata može biti isključivo konzervativno liječena, a u kroničnim slučajevima kao i u slučajevima s višestrukim ozljedama odmah pristupamo operativnom liječenju (Fossum i sur., 1997.).

Operativne tehnike uključuju intraartikularne i ekstraartikularne metode stabilizacije (Özaydin i sur., 2003.). U slučajevima luksacije kuka kada nije moguće postići repoziciju zbog prisutne displazije, ozbiljnih oštećenja zglobne hrskavice, nepopravljivih pratećih fraktura acetabuluma ili fraktura glave bedrene kosti, izvodi se ekscizijska artroplastika ili ugradnja endoproteze (Brinker i sur., 1997.).

▲

Vrste luksacija

---

Luksacije se kuka s obzirom na dislokaciju bedrene kosti u odnosu na acetabulum dijele na:

1. Kraniodorzalna luksacija
   Glava bedrene kosti nalazi se dorzalno i kranijalno u odnosu na acetabulum (Brinker i sur., 1997.). Većina luksacija (75%) je kraniodorzalna (Tobias i Johnston, 2012.).
2. Kaudoventralna luksacija s uklještenjem glave bedrene kosti u obturatornom otvoru
   Glava bedrene kosti nalazi se ventralno u odnosu na acetabulum, najčešće u obturatornom otvoru ili kranijalno od njega (Brinker i sur., 1997.).
3. Medijalna luksacija povezana s frakturom acetabuluma
   Do medijalne luksacije kuka dolazi u slučaju frakture acetabuluma (Manley, 1993.).
4. Kaudodorzalna luksacija
   Glava bedrene kosti u odnosu na acetabulum nalazi se kaudalno i dorzalno (Brinker i sur., 1997.).

▲

Klinički nalaz

---

Na luksaciju kuka se posumnja kada životinja pokazuje visok stupanj hromosti stražnjom nogom, odnosno ne oslanja se istom, a anamnestički je utvrđena povijest traume. Klinički pregled otkriva bol i krepitacije pri fleksiji i ekstenziji kuka (Manley, 1993.). Kaudodorzalna luksacija može biti posljedica kraniodorzalne luksacije s velikim udjelom nestabilnosti, dopuštajući da se glava bedrene kosti naknadno pomakne kaudalno. U ovom slučaju glava bedrene kosti leži kaudalno i dorzalno od acetabuluma te postoji rizik oštećenja ishijadičnog živca. Dolazi do povećanja dužine ekstremiteta, kada se udovi ekstendiraju kaudalno ali i do skraćenja ukoliko se udovi polože ventralno. U stojnom stavu psa zahvaćeni ekstremitet je abduciran uz istovremenu unutarnju rotaciju koljena i vanjsku rotaciju tarzusa. Pri palpaciji se palpira suženje prostora između velikog trohantera i ishijadične kvrge.
Kranioventralne luksacije su obično u početku kraniodorzalne kojima je naknadno manipulirano do ventralne pozicije prije postavljanja konačne dijagnoze (Brinker i sur., 1997.).

Pri kraniodorzalnoj luksaciji dorzalni pomak trohantera, a u odnosu na sjednu kvrgu i kraniodorzalni dio crijevne kosti, može se i palparatorno utvrditi. U usporedbi s nezahvaćenom stranom često utvđujemo nepodudarnost u poziciji trohantera. U okviru palpatorne pretrage postavimo li palac između velikog trohantera i sjedne kvrge pri vanjskoj rotaciji bedrene kosti fiziološki ćemo osjetititi depresiju palca u međuprostor.
Ekstremitet je aduciran i prisutna je vanjska rotacija koljena. Ukoliko se radi o kraniodorzalnoj luksaciji, kaudalna ekstenzija stražnjih ekstremiteta može pokazati relativno skraćenje zahvaćenog uda. U slučaju kaudoventralne luksacije zahvaćeni se ekstremitet doima duljim nego kontralateralna strana. Zbog medijalnog pomaka trohanter je teško palpatorno izdiferencirati. Radiološka pretraga je obvezatna kako bi se dijagnoza objektivno potvrdila. Izvode se ventrodorzalni i lateralni prikaz da bi se procijenila luksacija, prisutnost ili odsutnost avulzijskih fraktura glave bedrene kosti, frakture vrata bedrene kosti, glava bedrene kosti, ili acetabularne frakture, kao i degenerativne bolesti zglobova (Manley, 1993.).

Diferencijalno dijagnostički u obzir se uzima akutna subluksacija kuka posljedično displaziji, fizealni lom glave bedrene kosti, lom vrata bedrene kosti i lom acetabuluma (Fossum i sur., 1997.).

▲

Načini operacijskog liječenja luksacija kuka

---

Slučajevi u kojima kuk ostaje nestabilan nakon zatvorene repozicije ili u kojima je glava bedrene kosti neuspješno bila reducirana zahtijeva otvoren pristup, odnosno operacijsko pristupanje mjestu luksacije. Otvoren pristup je uvijek potreban za liječenje popratnih avulzijskih fraktura glave bedrene kosti kao i u situacijama u kojima se zahtijeva trenutna mobilnost pacijenta u cilju što boljeg liječenja popratnih ozljeda. Ukoliko je moguće repoziciju bi trebalo učiniti neposredno prije operacijskog zahvata što pristup kuku čini lakšim. Najčešće korišten, osobito kada je kuk reponibilan, odgovarajući je kraniolateralni operacijski pristup kuku. Ukoliko zglobna kapsula ne može biti adekvatno sašivena ili ako kuk nije reponibilan, kraniolateralni pristup se proširuje incizijom glutealne tetive dubokog glutealnog mišića. U slučajevima da ni incizija glutealne tetive nije dovoljna može se učiniti trohanterotomija u okviru dorzalnog pristupa kuku. Ovaj pristup je metoda izbora kod kroničnih luksacija (preko 5-6 dana), ili ukoliko je potrebna opsežna rekonstrukcija.
Nakon što je zglob prikazan cilj je odstraniti ili reponirati meke česti koje mogu sprječavati ulaz glave femura u acetabulum, zatim reponirati glavu bedrene kosti u acetabulum i konačno ju stabilizirati. Avulzijom zahvaćeni dijelovi kosti se uklanjaju, osim u rijetkim slučajevima gdje su dovoljno veliki da se mogu osteosintezom reponirati i učvrstiti. Nakon uklanjanja dijela glave bedrene kosti donosi se odluka glede moguće stabilnosti ostatka glave bedrene kosti. Ako se čini da preostala glava neće pružiti primjerenu zglobnu površinu, potrebno je učiniti ekscizijsku artroplastiku glave i vrata bedrene kosti ili se pristupa ugradnji endoproteze.

Tehnika se ne odabire prema uspješnosti, jer sve tehnike prema literaturnim podatcima imaju prijavljenu podjednaku uspješnost, već prema prihvatljivosti operateru i kompatibilnosti s raspoloživom opremom (Brinker i sur., 1997.).

Mogući problemi operacijskih tehnika uključuju ponovljene ili rekurentne luksacije, migraciju implantata ili njihovu neuspješnost, neurološka oštećenja, infekcije, ozljede artikularne hrskavice ili periartikularnih tkiva. Postotak neuspješnosti konzervativnih metoda je 50%–70%. Stoga operacijske tehnike pružaju bolju stabilnost te niži postotak reluksacija nego konzervativne metode (Serdy i sur., 1999., Özaydin i sur., 2003.).

Šivanje zglobne kapsule

Nije neobično da je kapsula očuvana osim malog otvora kroz koji se kuk luksirao ili na mjestu prihvaćanja na vratu bedrene kosti. U obje situacije, ako je nakon redukcije glave bedrene kosti stabilnost zadovoljavajuća kroz opseg kretnji, primarno šivanje kapsule može biti jedina korištena tehnika (Fossum i sur, 1997.). Kapsula se šiva neresorptivnim ili spororesorptivnim koncem koristeći pojedinačan šav ili šav madraca. Postoperacijski kuk se imobilizira Ehmerovim povojem na 7-10 dana (Manley, 1993.).

Tehnika sintetske kapsule

Nakon redukcije, dva vijka prikladnog promjera (2,7 mm do 4,0 mm) postavljaju se na dorzalni rub acetabuluma, na pozicije koje odgovaraju kazaljkama na 10 i 13 sati za lijevi kuk, i 11 i 14 sati za desni kuk. Mora se voditi računa o tome da vijci ne penetriraju u samu zglobnu hrskavicu (Brinker i sur., 1997.). Ako kapsula može biti sigurno sašivena, tehnika sintetske kapsule će najčešće biti sama po sebi dovoljna za postizanje postoperacijske stabilnosti kuka (Brinker i sur., 1997.).

Tehnika priteznim sidrom (Engl. Toggle Pin)

Ukoliko je kapsula suviše oštećena ili je luksacija kronična, često nije moguće dovoljno stabilizirati zglob samo šivanjem ostataka zglobne čahure. Pritezno sidro plasiramo kroz acetabularni tunel na medijalnu stranu acetabuluma, a potom se okrene za 90° da bi se zaključao uz medijani zid acetabuluma. Nakon toga konci se provlače kroz prethodno svrdlom formirani tunel u vratu bedrene kosti i drže nategnuti dok se zglob ne reponira.

Potom se buši tunel kraniokaudalnog smjera kroz lateralni korteks proksimalno od izlaznog otvora tunela na lateralnom korteksu bedrene kosti. Jedan par konca se provlači kroz drugi načinjeni tunel i vezuje sa suprotnim parom na lateralnoj strani korteksa bedrene kosti. Zglobna kapsula se šiva, a veliki trohanter se reponira s dvije Kiršnerove žice i serklažom. Za ovako implantiran sintetski okrugli ligament glave bedrene kosti ne očekuje se da trajno funkcionira, već je cilj zadržavanje stabilnosti zgloba u periodu dok okolne ozlijeđene meke česti ne zacijele, kao i dok ožiljkasto tkivo ne sazrije (Brinker i sur., 1997.).

Modifikacija prethodno opisanoj tehnici uključuje izbjegavanje osteotomije velikog trohantera, kao i bušenje tunela na bedrenoj kosti. Pritezanje i čvoranje konca vrši se preko polipropilenskog gumba s dvije rupe. Kao indikacije za ovu tehniku navode se luksacije kukova koje zahtijevaju ranu mobilnost uslijed višestrukih ortopedskih ozljeda (Beckham i sur., 1996.).

Ekstraartikularna stabilizacija resorptivnim materijalom–ili femoralni šav (tzv. „Tehnika prema Martini-u“)

Ova metoda je jednostavna, i učinkovita u liječenju kroničnih i akutnih luksacija kuka. Na crijevnoj kosti cca 2 cm kranijalno od acetabuluma se buši tunel, u dorzoventralnom smjeru.

Drugi se tunel buši na bazi velikog trohantera u kaudokranijalnom smjeru pri kutu od 90° na dugu os bedrene kosti.

Konac se provlači kroz crijevnu kost u lateromedijalnom smjeru, a dorzalni kraj konca se dalje provlači kroz tunel bedrene kosti u kraniokaudalnom smjeru ispod glutealne muskulature kako bi se oba kraja konca dovela na kaudalnu stranu bedrene kosti (Martini i sur., 2001.).

Način čvoranja konca je najvažniji dio zahvata, jer se stabilnost kuka postiže samo točnom pozicijom bedrene kosti i primjerenom tenzijom niti. Pri čvoranju kuk je u abdukciji i unutarnjoj rotaciji (Martini i sur., 2001.).

Modifikacija tehnike prema Martiniu razlikuje se od izvorne tehnike prema mjestu postavljanja kirurškog materijala, umjesto kroz tunel bedrene kosti, konac se provlači kroz čvrsto fibrozno tkivo na hvatištu ravnog bedrenog mišića (lat. m. rectusa femorisa) (Shani i sur., 2004.).

Ekscizijska artroplastika

Ostektomija glave i vrata bedrene kosti (Engl. Femoral head ostectomy, FHO) je zahvat indiciran u slučajevima kroničnih dugotrajnih luksacija, luksacija popraćenih avulzijom i jačim oštećenjima zglobne hrskavice kao i slučajevima kada ugradnja endoproteze nije moguća (Vasseur, 1990.), a uključuje uklanjanje femoralnog dijela zgloba kuka, odnosno glave i vrata bedrene kosti. Nakon zahvata uklonjen je kontakt između površinskih dijelova degenerirane hrskavice i subhondralne kosti kuka (Rawson, 2005.). Radi se s ciljem uklanjanja boli uslijed sudaranja zglobnih ploha te zbog omogućavanja kasnijeg nastanka ožiljkastog, fibroznog „lažnog zgloba“. Ova se metoda smatra zadnjom metodom izbora, no ipak rezultira poboljšanjem kvalitete kretanja i života psa (Brinker i sur., 1997.).

Potrebno je poticati što raniju pokretljivost zgloba, radi čega se preporuča započeti s pasivnim kretnjama zgloba već drugi dan nakon operacije, do četiri puta dnevno, sve dok pacijent ne počne sam koristiti nogu u trku (Brinker i sur., 1997.). Općenito, bolji se oporavak očekuje kod manjih pasmina pasa ispod 30 kg tjelesne mase (Vasseur, 1990.).

Endoproteza (Umjetni kuk, engl. Total Hip Replacement, THR)

Kirurški zahvat kao što je umjetni kuk indiciran je kao metoda liječenja traumatskih luksacija kukova koje su komplicirane već postojećim zglobnim oboljenjima, prisutnim frakturama i rekurentnim luksacijama (Pozzi i sur., 2004.). Endoproteze se dijele na cementne i bescementne. Idealni kandidati za ovaj tip zahvata su psi u dobi nakon intenzivnog rasta i razvoja, stariji od 10 mjeseci, koji nisu pretili i slobodni su od infekcija (Gutbrod i Festl, 1995.).

Novija tehnologija proizvodnje, posebice što se tiče obrade kontaktne površine proteza, kao i materijala (titan), proizvodi proteze koje omogućuju osteointegraciju, odnosno integraciju implantata s kosti. Biomedtrixov tip proteze pod nazivom BFXTM (Engl. Biologic fixation) predstavlja jednu od prvih proteza ove skupine (Olmstead, 1995.).

Švicarska tvrtka Kyon je 1999. godine komercijalizirala bescementne endoproteze novije generacije. Kyonove se endoproteze sastoje od titanskih komponenti, a osnovna karakteristika ove proteze je koštano uraštavanje acetabularne čašice i učvršćenje femoralnog klina kortikalnim vijcima.
Ovaj sustav kombinacijom različitih komponenti glave i vrata prilagođava se kako velikim, tako i malim pasminama pasa (Tepic, 2008.).

▲

Postoperativna njega

---

Njega pacijenata s luksacijom kuka sastoji se od mirovanja i ograničene tjelesne aktivnosti u periodu od 4-6 tjedana kako bi meke česti bolje zarasle.
Nakon zatvorenog pristupa pogođeni se ud stavlja u povoj koji ne dopušta oslanjanje (najčešće „Ehmerov povoj“) kroz 7-14 dana, pazeći na komplikacije koje pritom mogu nastati. Ipak, nakon otvorenog pristupa, najčešće se ne koriste ovakvi povoji što omogućuje ranu mobilnost zgloba. Multimodalni se pristup, u vidu pravilnih vježbi, hrandibe, fizikalne terapije, lijekova koji umanjuju osteoartritis te protuupalni lijekovi koristi kako bi se umanjio osteoartritis kao česta posljedica luksacija kuka (Tobias i Johnston, 2012.).

▲

Fizikalna terapija

---

Fizikalna terapija usmjerena je prije svega na jačanje muskulature čime se povećava stabilnost i funkcija zglobova.
Hidroterapija zauzima ključno mjesto. Rasterećenjem tjelesne mase u vodi smanjuje se opterećenje kralješnice i ekstremiteta što omogućava veću pokretljivost, tj. povećava opseg kretnji zglobova tijekom vježbanja.
Smanjen opseg pokretljivosti zglobova, prouzročen bolom, otokom ili ukočenjem, ovom metodom može se vratiti u fiziološko stanje. Terapeutske vježbe čine osnovu rehabilitacije, bilo da se radi o poslije operacijskom tretmanu ili kroničnim stanjima. Koriste se u cilju poboljšanja fleksije i ekstenzije zglobova, za poboljšanje rastezljivosti mišića, ligamenata i tetiva te za poboljšanje neuromuskularnih funkcija (Bockstahler i sur., 2004.).

▲

Sažetak

---

Luksacija kuka podrazumijeva dislokaciju glave bedrene kosti prema acetabulumu.
Čest je posttraumatski ortopedski problem koji obuhvaća 90% svih luksacija zglobova u pasa. Nakon reponiranja kuka nekoliko je načina zadržavanja njegove pozicije. Šivanje kapsule kuka može biti jedina korištena tehnika. Ukoliko ne može biti dostatno zatvorena koriste se dodatne operacijske tehnike. Unutarzglobne tehnike imaju za cilj obnovu funkcije ligamenta glave bedrene kosti. U ovoj skupini preporučene tehnike su: tehnika priteznog sidra, modificirana tehnika priteznog sidra. Preporučene izvanzglobne tehnike temelje se na rekonstrukciji ili nadomještanju izvanzglobnih stabilizatora kuka. U ovu skupinu pripadaju: tehnika sintetske kapsule, izvanzglobna stabilizacija resorptivnim materijalom – iliofemoralni šav (tkz. tehnika prema Martini-u), transpozicija sakrotuberalnog ligamenta, ekscizijska artroplastika i endoproteza kuka.
Ključne riječi: luksacija kuka, unutarzglobne tehnike, izvanzglobne tehnike, pas

Literatura [… prikaži]

▲

Surgical Procedures for Canine Hip Luxations

---

Mario KRESZINGER, DVM, PhD, Associate Professor, Berislav RADIŠIĆ, DVM, PhD, Full Professor, Marko PEĆIN, DVM, PhD, Senior Assistant, Marija LIPAR, DVM, PhD, Scientific Advisor, Senior Scientific Associate, Faculty of Veterinary Medicine University of Zagreb, Croatia; Martina IVKOVIĆ, DVM, Veterinary Practice “Delonga”, Split, Croatia

---

Coxofemoral luxation is a displacement of the femoral head from the acetabulum. It is a common posttraumatic orthopaedic problem and accounts for 90% of all joint luxation in dogs. Following reduction, several choices are available to maintain reduction. Simple closure of the joint capsule can be used as the sole method of reduction. If the capsule cannot be closed simply, additional measures must be taken to ensure stability. Intraarticular techniques rely on reconstruction of the ligament of the head of the femur. Suggested techniques included in this group are: toggle pin fixation and modified toggle pin fixation. Suggested extraarticular techniques rely on reconstruction or replacement of the extraarticular stabilizers of the hip.
These techniques include: synthetic capsule technique, extraarticular absorbable suture stabilization – Martini technique, femoral head and neck ostectomy and total hip replacement.
Key words: Coxofemoral luxation, Intraarticular techniques, Extraarticular techniques, Dog