Ljubo Barbić, Tatjana Vilibić Čavlek, Josip Madić
Prof. dr. sc. Ljubo BARBIĆ, Veterinarski fakultet Sveučilišta u Zagrebu, prof. dr. sc. Tatjana VILIBIĆ ČAVLEK, Hrvatski zavod za javno zdravstvo; Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu, akademik Josip MADIĆ, Veterinarski fakultet Sveučilišta u Zagrebu, Hrvatska akademija znanosti i umjetnosti
UvodProširenost infekcije virusom Zapadnog NilaPatogeneza infekcije virusom Zapadnog NilaKlinička slika infekcije virusom Zapadnog NilaDijagnostika infekcije virusom Zapadnog NilaLiječenje i profilaksaLiteratura
Uvod
Bolest je desetljećima poznata i pojavljivala se na području Afrike s povremenim izbijanjima ograničenih epizootija/epidemija u Europi. Međutim, u posljednja se dva desetljeća virus značajno proširio te danas cirkulira u većem dijelu svijeta. Ovaj je trend uočen i u Hrvatskoj gdje su infekcije do 2010. godine sporadično opisivane u ljudi i životinja. Od tada se, provođenjem sustavnog nadzora VZN infekcije, virusna aktivnost kontinuirano bilježi u konja. Početni rezultati nadzora ove bolesti u konja, kojima je dokazana virusna aktivnost na području Republike Hrvatske (RH), bili su najava javnozdravstvenog rizika. Ovo se, nažalost, i potvrdilo prvim slučajevima oboljenja ljudi zabilježenim 2012. godine. Od tada se infekcije životinja i oboljenja ljudi dokazuju svake godine s različitim intenzitetom. Od prve pojave oboljenja ljudi, veći broj oboljelih zabilježen je 2013. godine te najveći tijekom sezone prijenosa 2018. godine kada je zabilježen 61 slučaj neuroinvazivne VZN infekcije i VZN groznice.
Veterinarska struka je i na primjeru ove bolesti dokazala da nije samo odgovorna za zaštitu zdravlja životinja nego istovremeno obavlja i neprocjenjivu ulogu u očuvanju zdravlja ljudi. Sustavnim nadzorom i bliskom suradnjom s liječnicima, veterinari su zasigurno doprinjeli da posljedice ove bolesti nisu i znatno veće. Stoga su nam iskustva s bolesti Zapadnog Nila potvrda značaja bliske suradnje, ali i obveza njenog intenziviranja u skladu s inicijativom “Jedno zdravlje”. Ovakva suradnja mora biti smjernica za rad u budućnosti jer je jedini mogući odgovor na širenje ove, ali i nekih drugih emergentnih vektorskih zoonoza koje nam prijete.
Proširenost infekcije virusom Zapadnog Nila
VZN se, temeljem oboljenja ljudi i životinja, nedvojbeno značajno proširio krajem prošlog stoljeća u veći broj europskih država izazivajući i opsežnije epizootije u konja poput primjerice 2000. godine u Francuskoj (Murgue i sur., 2001). Globalni značaj ova infekcija poprima širenjem virusa u Sjevernu Ameriku 1999. godine kada dolazi do velike epidemije u ljudi, ali i većeg broja infekcija i kliničkih oboljenja konja (Trock i sur., 2001). U 21. stoljeću, VZN se proširio gotovo po cijelom svijetu tako da u ovom trenutku predstavlja globalni problem za zdravlje konja, ali prije svega za zdravlje ljudi.
Prvi dokaz infekcije VZN-om u životinja u RH opisan je 1993. godine nalazom protutijela u smeđeg medvjeda (Madić i sur., 1993), a infekcije u konja opisane su prvi put na području Đakova 2001. godine (Madić i sur., 2007). Opsežnim istraživanjem provedenim tijekom 2010. i 2011. godine dokazana je proširenost infekcije VZN-om u konja na području cijele kontinentalne Hrvatske te u Istri, uz najvišu seroprevalenciju na području istočne Hrvatske (Barbić i sur., 2012a). Dokazana visoka proširenost, uz prva oboljenja ljudi 2012. godine, bila su polazište za uvođenje sustava nadzora VZN-a na području RH. Ovaj sustav nadzora se, uz modifikacije, provodi i danas te je pretraživanjem konja dokazana kontinuirana cirkulacija ovog zoonotskog uzročnika na području RH kao i akutne infekcije konja u svakoj sezoni prijenosa. Proširenost virusa iz godine u godinu raste te je u 2018. godini seroprevalencija u konja iznosila približno 10% uz 20 akutno inficiranih životinja s područja 6 kontinentalnih županija (neobjavljeni podaci projekta CRONEUROARBO).
U ljudi, serološki dokazi prisustva VZN-a opisani su 1970-ih i 1980-ih godina kada su protutijela na VZN dokazana u 0,28%-4,9% stanovnika otoka Brača, Hvara i Mljeta (Vesenjak-Hirjan i sur., 1980). Nadalje, seropozitivitet od 0,3% dokazan je u dva istraživanja provedena 2007. godine na području sjeverozapadne Hrvatske (Golubić, 2012) te 2011. godine na području istočne Hrvatske (podaci Nacionalnog referentnog laboratorija za arboviruse, HZJZ). Nakon prvih slučajeva neuroinvazivne bolesti u ljudi 2012. godine na području istočne Hrvatske, infekcije se kontinuirano pojavljuju epidemijski (2013., 2017. godine) ili sporadično (2014-2016. godine) na području kontinentalnih županija (Pem-Novosel i sur., 2014; Vilibić-Čavlek i sur., 2014). Tijekom 2018. godine na području RH zabilježeno je više od 60 slučajeva neuroinvazivne VZN infekcije i VZN groznice te pet smrtnih ishoda u 10 kontinentalnih županija. Molekularnom tipizacijom i filogenetskom analizom potvrđena je cirkulacija VZN linije 2 (Vilibić-Čavlek i sur., 2019).
Sukadno navedenome, danas se bolest Zapadnog Nila može smatrati udomaćenom i visoko proširenom bolešću na području RH i trajnom opasnošću za zdravlje ljudi i konja.
Patogeneza infekcije virusom Zapadnog Nila
VZN, kao i ostali virusi serogrupe virusa japanskog encefalitisa, pokazuju tkivni tropizam prema živčanom tkivu. Nakon inokulacije virusa ubodom komarca, virus inficira keratinocite i Langerhansove stanice kojima uzročnik dolazi u regionalne limfne čvorove gdje se zbiva primarno umnožavanje. Nakon što dospije u sekundarno limfatično tkivo nastupa nova faza infekcije tijekom koje virus putem limfnoga sustava dospijeva u sistemsku cirkulaciju. Dolazi do razvoja viremije, postupne infekcije visceralnih organa te zatim prodora kroz hematoencefalnu barijeru i ulaska u središnji živčani sustav (SŽS). Mehanizam prodora kroz hematoencefalnu barijeru nije u potpunosti razjašnjen, a VZN se može dokazati u SŽS-u tri do četiri dana nakon infekcije. Infekcija neurona povezana je s degeneracijom i gubitkom stanične strukture. Velike Purkinjijeve stanice maloga mozga i motorički neuroni kralježnične moždine osobito su zahvaćeni, a eksperimentalna istraživanja upućuju da je virusno-inducirana apoptotična smrt stanice mehanizam koji je odgovoran za oštećenje neurona (Samuel i Diamond, 2006; Lim i sur., 2011).
Klinička slika infekcije virusom Zapadnog Nila
U ljudi, inkubacija iznosi 2-6 (14) dana. Većina infekcija (~80%) prolazi asimptomatski, 20% oboljelih razvija blagu febrilnu bolest (VZN groznica), a <1% razvija infekciju SŽS-a koja se očituje meningitisom, encefalitisom ili sindromom poliomijelitisa (akutna mlohava kljenut), iako se pojedini sindromi često preklapaju (Hart i sur., 2014). Smrtnost kod neuroinvazivnih oblika bolesti iznosi oko 10%. Starija životna dob i imunosupresija predstavljaju glavne rizične faktore za nastanak težih oblika bolesti. VZN groznica je samoizlječiva bolest, blagog tijeka i povoljnog ishoda. VZN meningitis javlja se u ~40% slučajeva svih neuroinvazivnih oblika infekcije VZN. VZN encefalitis povezan je s visokim mortalitetom (~20%), a u petine osoba koje prebole akutnu bolest zaostaju trajne neurološke posljedice (Vilibić-Čavlek i sur., 2013). ▲
Dijagnostika infekcije virusom Zapadnog Nila
Dijagnostika infekcije VZN-om u konja provodi se dokazom uzročnika ili serološkim pretragama. Ograničenje u dokazu uzročnika izdvajanjem, pa čak i molekularnim metodama, jest kratkotrajna viremija koja traje 4-6 dana i prestaje s pojavom kliničkih znakova (Bunning i sur., 2002; Siger i sur., 2004). Nadalje, odabir početnica za molekularnu dijagnostiku mora biti prilagođen linijama virusa koje cirkuliraju na nekom području zbog mogućnosti dobivanja lažno negativnih rezultata (Eiden i sur., 2010). Zbog navedenog, samo je pozitivan nalaz uzročnika potvrda bolesti, dok negativan nalaz molekularnih i viroloških pretraga ne može biti siguran dokaz izostanka infekcije VZN-om. Dokaz uzročnika važniji je za dijagnostiku post mortem, kad je virus znatno lakše dokazati u tkivu mozga uginule životinje.
Ljudi, kao i konji predstavljaju slučajne krajnje domaćine za VZN infekciju s kratkotrajnom i niskom viremijom zbog čega je izravna dijagnostika često neuspješna. Virus se rijetko izolira iz krvi bolesnika s neuroinvazivnim oblicima bolesti budući da više nije prisutan u krvi u vrijeme pojave neuroloških simptoma. Metodama molekularne dijagnostike, RNA VZN moguće je dokazati i u likvoru te nešto duže u urinu oboljelih osoba, no osjetljivost ovih metoda je do 50% (Vilibić-Čavlek i sur., 2013).
Zbog navedenoga, dijagnostika VZN infekcije najčešće se provodi serološkim metodama tj. detekcijom specifičnih IgM i IgG protutijela. Dokaz IgM protutijela jest potvrda akutne infekcije u konja jer ta klasa protutijela nastaje nekoliko dana nakon infekcije, a nestaje za dva do najdulje tri mjeseca (Castillo-Olivares i Wood, 2004.). Za razliku od konja, u ljudi IgM protutijela mogu biti prisutna u mjerljivom titru znatno dulje pa ne moraju predstavljati potvrdu nedavne infekcije (Papa i sur., 2011). U tim se slučajevima za dokaz akutne/nedavne infekcije koristi određivanje aviditeta IgG protutijela (Vilibic-Cavlek i sur,. 2018). Potvrda IgG protutijela dijagnostički je manje važna s obzirom da se ta protutijela detektirati dugo vremena nakon infekcije te mogu biti rezultat infekcije iz prethodne sezone. Uz to u državama u kojima se provodi cijepljenje konja, IgG protutijela mogu biti i posljedica cijepljenja. Važno je istaknuti da u serologiji poteškoću predstavljaju i križne reakcije s protutijelima za druge viruse pripadnike roda Flavivirus, od kojih su na području RH prošireni virus krpeljnog encefalitisa te je odnedavno dokazana i proširenost Usutu virusa (Barbić i sur., 2013; Vilibić Čavlek i sur., 2014; Vilibic-Cavlek i sur., 2019). Stoga serološka dijagnostika katkad zahtijeva i dodatne potvrdne neutralizacijske testove (Di Gennaro i sur., 2014).
Liječenje i profilaksa
Ovaj rad sufinanciran je iz projekta Hrvatske zaklade za znanost, HRZZ IP 2016-06-7456: “Prevalencija i molekularna epidemiologija emergentnih i re-emergentnih neuroinvazivnih arbovirusnih infekcija na području Hrvatske”; CRONEUROARBO i međunarodnog hrvatsko-srpskog znanstveno-istraživačkog projekta: “Optimizacija dijagnostike i sustava nadzora emergentnih i re-emergentnih virusnih zoonoza prenosivih vektorima”.
Literatura [… prikaži]