Pojavnost i širenje virusa Zapadnog Nila u konja i ljudi na području Hrvatske

Ljubo Barbić, Tatjana Vilibić Čavlek, Josip Madić

Prof. dr. sc. Ljubo BARBIĆ, Veterinarski fakultet Sveučilišta u Zagrebu, prof. dr. sc. Tatjana VILIBIĆ ČAVLEK, Hrvatski zavod za javno zdravstvo; Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu, akademik Josip MADIĆ, Veterinarski fakultet Sveučilišta u Zagrebu, Hrvatska akademija znanosti i umjetnosti

▲

Uvod

Virus Zapadnog Nila (VZN) u svom prirodnom ciklusu kruži između ptica koje su primarni domaćin, dok su glavni prijenosnici komarci roda Culex. Inficirani komarci mogu virus sporadično prenijeti na slučajne domaćine (različite druge vrste životinja sisavaca, ali i ljude). Od slučajnih domaćina, bolest se klinički očituje, s mogućim letalnim ishodom, u konja i ljudi.

Bolest je desetljećima poznata i pojavljivala se na području Afrike s povremenim izbijanjima ograničenih epizootija/epidemija u Europi. Međutim, u posljednja se dva desetljeća virus značajno proširio te danas cirkulira u većem dijelu svijeta. Ovaj je trend uočen i u Hrvatskoj gdje su infekcije do 2010. godine sporadično opisivane u ljudi i životinja. Od tada se, provođenjem sustavnog nadzora VZN infekcije, virusna aktivnost kontinuirano bilježi u konja. Početni rezultati nadzora ove bolesti u konja, kojima je dokazana virusna aktivnost na području Republike Hrvatske (RH), bili su najava javnozdravstvenog rizika. Ovo se, nažalost, i potvrdilo prvim slučajevima oboljenja ljudi zabilježenim 2012. godine. Od tada se infekcije životinja i oboljenja ljudi dokazuju svake godine s različitim intenzitetom. Od prve pojave oboljenja ljudi, veći broj oboljelih zabilježen je 2013. godine te najveći tijekom sezone prijenosa 2018. godine kada je zabilježen 61 slučaj neuroinvazivne VZN infekcije i VZN groznice.

Veterinarska struka je i na primjeru ove bolesti dokazala da nije samo odgovorna za zaštitu zdravlja životinja nego istovremeno obavlja i neprocjenjivu ulogu u očuvanju zdravlja ljudi. Sustavnim nadzorom i bliskom suradnjom s liječnicima, veterinari su zasigurno doprinjeli da posljedice ove bolesti nisu i znatno veće. Stoga su nam iskustva s bolesti Zapadnog Nila potvrda značaja bliske suradnje, ali i obveza njenog intenziviranja u skladu s inicijativom “Jedno zdravlje”. Ovakva suradnja mora biti smjernica za rad u budućnosti jer je jedini mogući odgovor na širenje ove, ali i nekih drugih emergentnih vektorskih zoonoza koje nam prijete.

▲

Proširenost infekcije virusom Zapadnog Nila

Nakon izolacije VZN iz krvi febrilne žene u Ugandi 1937. godine (Smithburn i sur., 1940), prva opsežnija epidemija bolesti opisuje se u Izraelu (kada su opisani i neuroinvazivni oblici bolesti) te Egiptu početkom 50-ih godina prošlog stoljeća (Bernkopf i sur., 1953; Taylor i sur., 1956). Upravo su opsežna istraživanja provedena u Egiptu koja su obuhvaćala određivanje seroprevalencije u ljudi, sisavaca i ptica, izdvajanja virusa iz prirodno inficiranih domaćina i vektora te pokusne infekcije ljudi, konja, ptica i artropoda, rezultirala spoznajom da su konji osjetljivi na VZN infekciju te da razvijaju klinički oblik bolesti. Nakon tih početnih spoznaja, oboljenja konja s kliničkim znakovima meningoencefalitisa prvi su put opisana u Europi 60-ih godina prošlog stoljeća tijekom pojave bolesti u Francuskoj (Joubert i sur., 1970). Od tada se bolest sporadično opisuje u konja, a veći broj oboljenja bilježi se 1998. godine u Italiji kada je na malom prostoru oboljelo 14 životinja od kojih je šest uginulo (Cantile i sur., 2000).

VZN se, temeljem oboljenja ljudi i životinja, nedvojbeno značajno proširio krajem prošlog stoljeća u veći broj europskih država izazivajući i opsežnije epizootije u konja poput primjerice 2000. godine u Francuskoj (Murgue i sur., 2001). Globalni značaj ova infekcija poprima širenjem virusa u Sjevernu Ameriku 1999. godine kada dolazi do velike epidemije u ljudi, ali i većeg broja infekcija i kliničkih oboljenja konja (Trock i sur., 2001). U 21. stoljeću, VZN se proširio gotovo po cijelom svijetu tako da u ovom trenutku predstavlja globalni problem za zdravlje konja, ali prije svega za zdravlje ljudi.

Prvi dokaz infekcije VZN-om u životinja u RH opisan je 1993. godine nalazom protutijela u smeđeg medvjeda (Madić i sur., 1993), a infekcije u konja opisane su prvi put na području Đakova 2001. godine (Madić i sur., 2007). Opsežnim istraživanjem provedenim tijekom 2010. i 2011. godine dokazana je proširenost infekcije VZN-om u konja na području cijele kontinentalne Hrvatske te u Istri, uz najvišu seroprevalenciju na području istočne Hrvatske (Barbić i sur., 2012a). Dokazana visoka proširenost, uz prva oboljenja ljudi 2012. godine, bila su polazište za uvođenje sustava nadzora VZN-a na području RH. Ovaj sustav nadzora se, uz modifikacije, provodi i danas te je pretraživanjem konja dokazana kontinuirana cirkulacija ovog zoonotskog uzročnika na području RH kao i akutne infekcije konja u svakoj sezoni prijenosa. Proširenost virusa iz godine u godinu raste te je u 2018. godini seroprevalencija u konja iznosila približno 10% uz 20 akutno inficiranih životinja s područja 6 kontinentalnih županija (neobjavljeni podaci projekta CRONEUROARBO).

U ljudi, serološki dokazi prisustva VZN-a opisani su 1970-ih i 1980-ih godina kada su protutijela na VZN dokazana u 0,28%-4,9% stanovnika otoka Brača, Hvara i Mljeta (Vesenjak-Hirjan i sur., 1980). Nadalje, seropozitivitet od 0,3% dokazan je u dva istraživanja provedena 2007. godine na području sjeverozapadne Hrvatske (Golubić, 2012) te 2011. godine na području istočne Hrvatske (podaci Nacionalnog referentnog laboratorija za arboviruse, HZJZ). Nakon prvih slučajeva neuroinvazivne bolesti u ljudi 2012. godine na području istočne Hrvatske, infekcije se kontinuirano pojavljuju epidemijski (2013., 2017. godine) ili sporadično (2014-2016. godine) na području kontinentalnih županija (Pem-Novosel i sur., 2014; Vilibić-Čavlek i sur., 2014). Tijekom 2018. godine na području RH zabilježeno je više od 60 slučajeva neuroinvazivne VZN infekcije i VZN groznice te pet smrtnih ishoda u 10 kontinentalnih županija. Molekularnom tipizacijom i filogenetskom analizom potvrđena je cirkulacija VZN linije 2 (Vilibić-Čavlek i sur., 2019).

Sukadno navedenome, danas se bolest Zapadnog Nila može smatrati udomaćenom i visoko proširenom bolešću na području RH i trajnom opasnošću za zdravlje ljudi i konja.

▲

Patogeneza infekcije virusom Zapadnog Nila

VZN, kao i ostali virusi serogrupe virusa japanskog encefalitisa, pokazuju tkivni tropizam prema živčanom tkivu. Nakon inokulacije virusa ubodom komarca, virus inficira keratinocite i Langerhansove stanice kojima uzročnik dolazi u regionalne limfne čvorove gdje se zbiva primarno umnožavanje. Nakon što dospije u sekundarno limfatično tkivo nastupa nova faza infekcije tijekom koje virus putem limfnoga sustava dospijeva u sistemsku cirkulaciju. Dolazi do razvoja viremije, postupne infekcije visceralnih organa te zatim prodora kroz hematoencefalnu barijeru i ulaska u središnji živčani sustav (SŽS). Mehanizam prodora kroz hematoencefalnu barijeru nije u potpunosti razjašnjen, a VZN se može dokazati u SŽS-u tri do četiri dana nakon infekcije. Infekcija neurona povezana je s degeneracijom i gubitkom stanične strukture. Velike Purkinjijeve stanice maloga mozga i motorički neuroni kralježnične moždine osobito su zahvaćeni, a eksperimentalna istraživanja upućuju da je virusno-inducirana apoptotična smrt stanice mehanizam koji je odgovoran za oštećenje neurona (Samuel i Diamond, 2006; Lim i sur., 2011).

▲

Klinička slika infekcije virusom Zapadnog Nila

Inkubacija bolesti Zapadnog Nila u konja iznosi 3-15 dana. Infekcije u najvećem broju prolaze asimptomatski, a u nekih životinja pojavljuju se samo blagi febrilni oblici koji često prolaze nezapaženi. U do 8% zaraženih konja bolest Zapadnog Nila klinički se očituje znakovima poremećaja SŽS-a različitog intenziteta (Gardner i sur., 2007). U slučaju pojave kliničkih znakova razvija se encefalomijelitis s ataksijom kao dominantnim kliničkim znakom. Učestalo se pojavljuju i slabost ekstremiteta, lijeganje i fascikulacija mišićja. Nešto su manje izraženi klinički znakovi deficita kranijalnih živaca poput opuštene usne, igre nosnica te fascikulacije mišićja lica. Važno je istaknuti da u oboljelih konja često izostaje porast tjelesne temperature, a ako se pojavljuje, onda prethodi kliničkim znakovima poremećaja SŽS-a. Uz povišenu tjelesnu temperaturu, prvi uočeni klinički znakovi mogu biti i depresija, anoreksija, količni napadi ili hromost (Delcambre i Long, 2013). U manjem broju slučajeva uočavaju se hiperestezija, škrgutanje zubima, fotofobija i gubitak vida (Murgue i sur., 2001; Ostlund i sur., 2001; Garcia-Bocanegra i sur., 2011). Ostali poremećaji u ponašanju poput somnolencije, preosjetljivosti, pa čak i agresivnosti također se mogu pojaviti pri infekciji konja VZN-om (Ostlund i sur., 2001; Abutarbush i sur., 2004; Garcia-Bocanegra i sur., 2011; Delcambre i Long, 2013). U nekih konja razvijaju se simptomi slični narkolepsiji i poremećajima spavanja. Klinički slika izrazito varira s obzirom na kliničke simptome, intenzitet i trajanje, međutim u većine oboljelih konja do kliničkog poboljšanja dolazi nakon tri do sedam dana od pojave prvih znakova bolesti. Ako konji pokazuju značajno kliničko poboljšanje u tom razdoblju, za jedan do šest mjeseci može se očekivati potpuni oporavak u više od 90% slučajeva. U manjem broju slučajeva moguće su trajne posljedice poput slabosti, povremenih ataksija te gubitak funkcije jednoga ili više ekstremiteta (Delcambre i Long, 2013). Ipak, potrebno je naglasiti da u slučaju očitovanja poremećaja središnjega živčanog sustava letalitet može biti vrlo visok te varirati od 22% do 44% (Murgue i sur., 2001; Ostlund i sur., 2001; Garcia-Bocanegra i sur., 2011).

U ljudi, inkubacija iznosi 2-6 (14) dana. Većina infekcija (~80%) prolazi asimptomatski, 20% oboljelih razvija blagu febrilnu bolest (VZN groznica), a <1% razvija infekciju SŽS-a koja se očituje meningitisom, encefalitisom ili sindromom poliomijelitisa (akutna mlohava kljenut), iako se pojedini sindromi često preklapaju (Hart i sur., 2014). Smrtnost kod neuroinvazivnih oblika bolesti iznosi oko 10%. Starija životna dob i imunosupresija predstavljaju glavne rizične faktore za nastanak težih oblika bolesti. VZN groznica je samoizlječiva bolest, blagog tijeka i povoljnog ishoda. VZN meningitis javlja se u ~40% slučajeva svih neuroinvazivnih oblika infekcije VZN. VZN encefalitis povezan je s visokim mortalitetom (~20%), a u petine osoba koje prebole akutnu bolest zaostaju trajne neurološke posljedice (Vilibić-Čavlek i sur., 2013). ▲

Dijagnostika infekcije virusom Zapadnog Nila

Klinički znakovi VZN infekcije u konja nisu patognomonični te se pri pojavi nespecifičnih kliničkih znakova poremećaja SŽS-a u konja mora diferencijalno dijagnostički isključiti bjesnoća te rinopneumonitis uzrokovan neuropatogenim tipom konjskog herpesvirusa 1 koji je također proširen u Republici Hrvatskoj (Barbić i sur., 2012b). Iznimno je važno u slučaju pojave neuroloških znakova u konja objektivno dijagnosticirati o kojoj se od navedenih bolesti radi, jer su postupci s oboljelim životinjama i mjere u uzgojima potpuno različite, dok je rizik za ljude (bjesnoća) i infekciju drugih životinja (bjesnoća, rinopneumonitis konja) znatan.

Dijagnostika infekcije VZN-om u konja provodi se dokazom uzročnika ili serološkim pretragama. Ograničenje u dokazu uzročnika izdvajanjem, pa čak i molekularnim metodama, jest kratkotrajna viremija koja traje 4-6 dana i prestaje s pojavom kliničkih znakova (Bunning i sur., 2002; Siger i sur., 2004). Nadalje, odabir početnica za molekularnu dijagnostiku mora biti prilagođen linijama virusa koje cirkuliraju na nekom području zbog mogućnosti dobivanja lažno negativnih rezultata (Eiden i sur., 2010). Zbog navedenog, samo je pozitivan nalaz uzročnika potvrda bolesti, dok negativan nalaz molekularnih i viroloških pretraga ne može biti siguran dokaz izostanka infekcije VZN-om. Dokaz uzročnika važniji je za dijagnostiku post mortem, kad je virus znatno lakše dokazati u tkivu mozga uginule životinje.

Ljudi, kao i konji predstavljaju slučajne krajnje domaćine za VZN infekciju s kratkotrajnom i niskom viremijom zbog čega je izravna dijagnostika često neuspješna. Virus se rijetko izolira iz krvi bolesnika s neuroinvazivnim oblicima bolesti budući da više nije prisutan u krvi u vrijeme pojave neuroloških simptoma. Metodama molekularne dijagnostike, RNA VZN moguće je dokazati i u likvoru te nešto duže u urinu oboljelih osoba, no osjetljivost ovih metoda je do 50% (Vilibić-Čavlek i sur., 2013).

Zbog navedenoga, dijagnostika VZN infekcije najčešće se provodi serološkim metodama tj. detekcijom specifičnih IgM i IgG protutijela. Dokaz IgM protutijela jest potvrda akutne infekcije u konja jer ta klasa protutijela nastaje nekoliko dana nakon infekcije, a nestaje za dva do najdulje tri mjeseca (Castillo-Olivares i Wood, 2004.). Za razliku od konja, u ljudi IgM protutijela mogu biti prisutna u mjerljivom titru znatno dulje pa ne moraju predstavljati potvrdu nedavne infekcije (Papa i sur., 2011). U tim se slučajevima za dokaz akutne/nedavne infekcije koristi određivanje aviditeta IgG protutijela (Vilibic-Cavlek i sur,. 2018). Potvrda IgG protutijela dijagnostički je manje važna s obzirom da se ta protutijela detektirati dugo vremena nakon infekcije te mogu biti rezultat infekcije iz prethodne sezone. Uz to u državama u kojima se provodi cijepljenje konja, IgG protutijela mogu biti i posljedica cijepljenja. Važno je istaknuti da u serologiji poteškoću predstavljaju i križne reakcije s protutijelima za druge viruse pripadnike roda Flavivirus, od kojih su na području RH prošireni virus krpeljnog encefalitisa te je odnedavno dokazana i proširenost Usutu virusa (Barbić i sur., 2013; Vilibić Čavlek i sur., 2014; Vilibic-Cavlek i sur., 2019). Stoga serološka dijagnostika katkad zahtijeva i dodatne potvrdne neutralizacijske testove (Di Gennaro i sur., 2014).

▲

Liječenje i profilaksa

Specifičnog lijeka nema, odnosno terapija je simptomatska. Teži, posebno neurološki slučajevi bolesti zahtijevaju hospitalizaciju kako bi se moglo pružiti adekvatno potporno liječenje (Vilibić-Čavlek i sur., 2013). Za razliku od ljudi, imunoprofilaksa u konja provodi se već dulje vrijeme s opisanim dobrim rezultatima. Cijepljenje je najproširenije u SAD-u, ali i sve prisutnije u europskim državama. Od početnih inaktiviranih cjepiva, imunoprofilaksa u konja se razvijala te su danas na tržištu dostupna i rekombinantna cjepiva. S obzirom na različite linije VZN-a pitanje je jesu li sva cjepiva prilagođena za uporabu u svim područjima, iako je u pojedinim istraživanjima dokazana učinkovita križna zaštita cjepiva koje je proizvedeno korištenjem soja VZN-a linije 1 u pokusnoj infekciji sojem VZN-a linije 2 (Minke i sur., 2011). Upitna je i isplativost provođenja cijepljenja, poglavito u velikim skupinama ekstenzivno držanih konja s obzirom na to da se bolest očituje u najviše 8% infciranih životinja. U prilog tomu ide i izostanak obolijevanja konja na području RH tijekom gotovo deset godina sustavnog praćenja bolesti iako je dokazana virusna aktivnost, kao i bolesti u ljudi. Iako je izostanak kliničkih oboljenja konja vjerojatnije posljedica neprijavljivanja slučajeva nego nepojavljivanja bolesti, očito broj oboljenja nije alarmantan te cjepljenje cjelokupne populacije konja zasigurno gospodarski nije opravdano. Stoga se u RH trenutačno ne provodi cijepljenje konja protiv VZN-a, ali u slučaju da se započne provođenje imunoprofilakse, potrebno je striktno evidentirati svaku cijepljenu životinju kako bi se serološkim pretraživanjem kopitara i dalje mogao provoditi program kontrole proširenosti VZN-a u svrhu usmjerivanja i provođenja mjera javnoga zdravstva za zaštitu ljudi. S obzirom da ne postoji mogućnost zaštite cjepivom kod ljudi, od izuzetne su važnosti nespecifične mjere prevencije bolesti koje se odnose na kontrolu populacije komaraca adulticidnim i larvicidnim dezinsekcijskim mjerama. Isto tako, poseban naglasak treba staviti na mjere osobne zaštite (nošenje adekvatne odjeće, korištenje repelenata, izbjegavanje boravka na otvorenom u vrijeme najveće aktivnosti komaraca) (Vilibić-Čavlek i sur., 2013).

Literatura [… prikaži]