Praćenje zoonoza, zajednička zadaća humane i veterinarske medicine

Brigita Hengl¹, Andrea Gross-Bošković¹, Tomislav Kiš², Iva Pem-Novosel³, Estella Prukner-Radovčić^4
1 Hrvatska agencija za hranu, Osijek
² Uprava za veterinarstvo i sigurnost hrane, Ministarstvo poljoprivrede, Zagreb
³ Hrvatski zavod za javno zdravstvo, Zagreb,
⁴ Veterinarski fakultet Sveučilišta u Zagrebu, Zagreb

Izvor: Zbornik radova 6. HRVATSKI VETERINARSKI KONGRES

Sažetak

---

U zoonoze, bolesti koje su zajedničke ljudima i životinjama, ubraja se 61% svih poznatih zaraznih bolesti, koje se sa životinja kao primarnih izvora bolesti prenose uglavnom izravnim putem ili vektorima na ljude. Zbog velike međuovisnosti različitih vrsta životinja i utjecaja na ljude, nužna je suradnja liječnika i veterinara kako bi se razumjele i uspješno kontrolirale i suzbijale zoonoze. Stoga je koncept „jedno zdravlje“ pravo rješenje za postojeće i nove izazove ovog područja. Zajedničko izvješće o zoonozama u Hrvatskoj napravljeno je prvi puta za 2014. godinu, s planiranim nastavcima, što je otvorilo mogućnost uvođenja dodatnih mjera koje bi doprinijele zaštiti zdravlja ljudi i životinja, te produbljivanje daljnje suradnje liječnika i veterinara. U radu je iznesen pregled stanja najznačajnijih zoonoza u Hrvatskoj.

---

Ključne riječi: zoonoze, jedno zdravlje, kontrola, sprječavanje, suradnja

▲

Uvod

---

U zoonoze se ubraja 868 (61 %) svih poznatih zaraznih bolesti, a u svega 3% slučajeva primarni izvor bolesti su ljudi. S druge strane, smatra se kako je udio zoonoza među novim bolestima u nastajanju još i veći, i iznosi oko 75%. Koncept „Jedno zdravlje“ („One Health“) globalna je strategija širenja međudisciplinarne suradnje i komunikacije u svrhu suzbijanja zoonoza, te komunikacijom u svim područjima zaštite zdravlja ljudi i životinja te zaštite okoliša (Anonymus, 2016.). Prilikom planiranja međusektorske koordinacije za suzbijanje zoonoza nužno je koristiti pravo ovaj princip. Bez obzira što stručnjaci medicine i veterine imaju odvojene odgovornosti, ada je riječ o zoonozama, imaju paralelne uloge i slične izazove (Asokan i sur., 2011.).

Još 1855. Rudolf Virchow, njemački liječnik, proučavajući Trichinella spp., zaključio je da povezivanje humane i veterinarske medicine od velike važnosti, što je isticao tijekom cijelog svog radnog vijeka (Brown, 2004.).

Zbog velikih i kompleksnih međuovisnosti različitih vrsta na našoj planeti nužno je povezivati discipline poput biologije te humane i veterinarske medicine kako bi se zoonoze mogle razumjeti i kontrolirati, a osobito one u nastajanju (Asokan i sur., 2013.).
Načini prijenosa zoonoza sa životinja na ljude su mnogobrojni: putem životinjskog ugriza i ogrebotine, fekalno-oralnim putem, hranom koja potječe od životinja, kontaminiranim proizvodima životinjskog podrijetla, nepropisnim rukovanjem s hranom ili neodgovarajućom termičkom obradom, vektorima, najčešće artropodima (komaraci, krpelji, buhe i uši), kontaminiranom vodom, putem tla. Značajna karakteristika zoonoza, kao i kod nekih drugih bolesti, je njihova mogućnost ponovne pojave nakon što su poduzete mjere pa se očekuje da je situacija pod kontrolom. Dodatni problem globalnog značaja je nastanak antimikrobne rezistencije zbog prekomjerne ili neprimjerene upotrebe antibiotika, posebno u populaciji mlađih, starijih i imuno-kompromitiranih osoba te trudnica što u današnje vrijeme predstavlja značajan javno zdravstveni problem. Procjenjuje se da se godišnje potroši osam milijuna kilograma antibiotika za životinje (od toga 70% kao promotore rasta), što je daleko više od jedan milijun, koliko se potroši za ljude. Zoonotske bakterije poput bakterija roda Salmonella, Campylobacter, Shigella, Yersinia, Listeria, Enterococcus, te E. coli su vrste koje se primarno šire među životinjama, a sekundarno među ljudima, pokazuju nagli porast u povećanju otpornosti na antibiotike (Cantas i Suer, 2014.).

Koncept „Jedno zdravlje“ (‘One Health’), nastao 2004. na konferenciji društva za očuvanje života u divljini (Wildlife Conservation Society), pomaže u izgradnji suradnje na području kontrole i borbe protiv novih bolesti u nastajanju i bolesti koje se ponovno javljaju uslijed interakcije ljudi, životinja i ekosustava (Ahmed i sur., 2010.). To je model koji omogućava mobiliziranje postojećih resursa i njihovo jednostavno preusmjeravanje kao odgovor na probleme u nastajanju (Dhama i sur., 2013.). U Hrvatskoj se zoonoze sustavno prate već desetljećima, no ove je godine prvi puta, kao rezultat zajedničke suradnje stručnjaka iz humane i veterinarske medicine, nastalo Godišnje o izvješće o zoonozama za 2014. godinu (Prukner-Radovčić i sur., 2016.). Ovime je omogućena analiza stanja i kretanja zoonoza kao odraz mjera koje se provode, kako u humanoj tako i u veterinarskoj medicini, sa zajedničkim ciljem kontrole i suzbijanja zoonoza, te u ovom radu prikazujemo stanje onih odabranih prema značaju za Republiku Hrvatsku.

▲

Sustav prijavljivanja zaraznih bolesti u ljudi

---

Nadzor nad zaraznim bolestima ljudi provodi se u Hrvatskoj više od 80 godina. Za to je posebno zadužena i educirana epidemiološka, odnosno higijensko-epidemiološka služba, ustrojena u mrežu zavoda za javno zdravstvo, na čelu s Hrvatskim zavodom za javno zdravstvo. Prijavljivanje zaraznih bolesti u Hrvatskoj propisano je Zakonom o zaštiti pučanstva od zaraznih bolesti i Listom zaraznih bolesti („Narodne novine“, broj 60/14) čije je sprečavanje i suzbijanje od interesa za Republiku Hrvatsku. Prijava liječnika koji dijagnosticira neku zaraznu bolest upućuje se teritorijalno nadležnoj epidemiološkoj službi u što kraćem vremenu kako bi epidemiološka služba mogla što prije intervenirati na mjestu gdje je bolest nastala. U Službenom listu Europske unije 2003. godine objavljena je Direktiva 2003/99/EZ Europskog parlamenta i vijeća o praćenju zoonoza i uzročnika zoonoza prema kojoj Europska agencija za sigurnost hrane (engl. European Food Safety Authority – EFSA) upravlja sustavom prijavljivanja podataka o epidemijama uzrokovanim hranom koji pristižu iz svih zemalja članica. U Hrvatskoj je to područje regulirano Pravilnikom o načinu praćenja zoonoza i uzročnika zoonoza („Narodne novine“, broj 42/13). Zakonska obveza prijave bolesti životinja u Republici Hrvatskoj propisana je Zakonom o veterinarstvu („Narodne novine“, broj 82/2013, 148/2013) te Pravilnikom o načinu praćenja, prijavi i izvješćivanju o pojavi bolesti životinja („Narodne novine“, broj 135/14). Prikupljanje i analiza podataka o pojavi bolesti na razini zemlje, ali i praćenje zdravstvene situacije u susjednim zemljama i svijetu, predstavljaju temelj potreban za planiranje i izradu svih strategija kontrole i iskorjenjivanja bolesti životinja u zemlji.

▲

Pregled odabranih zoonoza u RH

---

■ Antraks/Crni prišt/Bedrenica/Anthrax javlja se u cijelom svijetu, u endemičnim područjima tzv. bedreničnim distriktima. Uzročnik bolesti, Bacillus antracis, u obliku spora može preživjeti u tlu i 80 godina, a infekcija nastaje hranom i vodom. Zahvaljujući dugogodišnjoj obvezi cijepljenja životinja u bedreničnim područjima, javlja se sporadično. Od 2011. godine zabilježen je jedan slučaj oboljenja u ljudi (2013.), dok su u životinja zabilježena po 2 slučaja bolesti u 2011. (konj i govedo) i 2014. (dva goveda) te jedno oboljelo govedo 2012. godine.

■ Broj humanih slučajeva tuberkuloze uzrokovane Mycobacterium (M.) tuberculosis u stalnom je opadanju, te je 2014. službeno prijavljeno 498 oboljelih (12 oboljelih na 100.000 stanovnika), te 20 smrtnih ishoda. Program iskorjenjivanja tuberkuloze provodi se od 2009., s ciljem dostizanja statusa zemlje službeno slobodne od tuberkuloze goveda. U 2014. godini M. bovis potvrđen je u 2 uzgoja. U 14 slučajeva potvrđena je sumnja na tuberkulozu postavljena prilikom klanja uvezenih tovnih goveda bila iz drugih europskih zemalja, a izdvojena je M. caprae.

■ U 2014. godini prijavljena je jedna osoba oboljela od bruceloze. Izvor zaraze bio je svježi sir, kupljen na tržnici. Broj godišnjih slučajeva u ljudi je nizak, a zadnja veća epidemija bila je 2008. kada je prijavljeno 25 oboljelih. Epidemiološka situacija bruceloze goveda, ovaca i koza je povoljna, a od 2011. se provodi program nadziranja. U 2014. testirano je 223 684 goveda iz 29 603 stada, ali bakteriološkom pretragom Brucella (B.) abortus nije izdvojena. Pretraženo je i 406 uzoraka hrane, a iz 6 uzoraka izdvojene B. suis i B. ovis.

■ Podaci o kampilobakteriozi u ljudi izdvojeno se prate od 2009. godine od kada se obavezno prijavljuju. Broj prijavljenih slučajeva raste iz godine u godinu i veći je zadnjih godina od broja oboljelih od salmoneloze čiji trend je u laganom opadanju. U 2014. bilo je 1647 prijava, najviše od kada se prati, a zabilježene su 3 epidemije s ukupno 34 oboljela (dvije unutar obitelji, a dvije u vrtićke djece nakon posjete jednom obiteljskom gospodarstvu). Provedene epidemiološke studije potvrđuju kako je kampilobakterioza bolest koja se najčešće prenosi hranom i kako je meso peradi najvažniji izvor zaraze za ljude. Stoga od 2009. Uprava veterinarstva i sigurnosti hrane provodi programe praćenja bakterija roda Campylobacter u primarnoj proizvodnji i klaonicama pilića te otpornost na antimikrobne pripravke u jatima i trupovima tovnih pilića. U 2014. pretraženo je 1813 uzoraka od tovne peradi, a 68% bilo je pozitivno. Pozitivnih uzoraka trupa bilo je 75%, što je daleko više od 25% pozitivnih uzoraka cekuma, što ukazuje na naknadnu kontaminaciju trupova. Najveći broj pozitivnih uzoraka javlja se u vremenu od lipnja do rujna.

■ Broj prijava oboljelih ljudi od leptospiroze kreće se od 20 do 40 u zadnjih nekoliko godina, no 2014. je prijavljeno 105 oboljelih i jedan umrli. Naime, 2014. godina bilježi se kao epidemijska godina zbog pogodnih klimatoloških i okolišnih uvjeta za povećanje populacije glodavaca (tzv. mišja godina) što je dovelo do širenja bolesti. Ovakva situacija imala je utjecaj i na povećanje broja seropozitivnih goveda, ovaca, koza i svinja, kojih je bilo 20% više u odnosu na 2013. godinu. Slični rezultati dobiveni su i pretragom 5872 uzorka krvi konja od kojih je 19,35 % bilo seropozitivno.

■ Listerioza/Listeriosis je u nas rijetka zarazna bolest ljudi koja je posljedica unosa kontaminirane hrane, direktnog prijenosa sa zaražene životinje ili vertikalnog prijenosa s majke na dijete. Uzročnik Listeria mononcytogenes rasprostranjena je u okolišu, tlu, vodi biljkama, a raste na temperaturi hladnjaka (do 8 °C). Domaće životinje su asimptomatski nosioci, a uzročnik se može nalaziti u hrani animalnog podrijetla (mlijeko i proizvodi, meso i proizvodi). U 2014. prijavljeno je 5 oboljelih i 2 umrlih. U domaćih se životinja ne provodi praćenje, a u hrani je od 1055 uzoraka različitih proizvoda pozitivan bio jedan uzorak (u kategoriji slastica).

■ Lajmska bolest/Lyme borreliosis je uzrokovana bakterijom Borrelia burgdorferi i najučestalija je vektorima prenosiva bolest u RH. Broj oboljelih povećava se u zadnjem desetljeću zbog sve učestalijeg dijagnosticiranja i proširenja prirodnih žarišta sa zaraženim krpeljima (Ixodes ricinus ili šumski krpelj), čiji broj se povećava zbog klimatskih promjena koje im pogoduju. U 2014.godini prijavljeno je 470 slučajeva oboljenja u ljudi.

■ Bakterija Coxiella (C.) burnetii vrlo je infektivna i uzrokuje Q-groznicu u ljudi i životinja. Izvan živog organizma tvori spore koje mogu mjesecima opstati u tlu. Bolest ima izražene simptome u ljudi, a u iznimnim slučajevima može završiti i smrću. Životinje uglavnom ne pokazuju simptome bolesti, ali ova bakterija dovodi do pobačaja i sterilnosti. U 2014. godini prijavljen je 21 slučaj oboljenja u ljudi, te jedna obiteljska epidemija s troje oboljelih. U krava, ovaca i koza pretraga na Q-groznicu obavezno se provodi u svim slučajevima pobačaja, te je u 2014. godini izvršeno 1733 serološke pretrage, od kojih je 261 bila pozitivna. Osim toga, molekularna identifikacija izvršena je na 577 uzoraka i uzročnik je potvrđen u 33 slučaja.

■ Već nekoliko desetljeća kao ni 2014. nije bilo prijavljenog slučaja bjesnoće u ljudi što je odraz povoljne epidemiološke situacije. Tome doprinosi preekspozicijska i postekspozicijska zaštita koja se provodi u kategorijama stanovništva propisanim Pravilnikom o načinu provođenja imunizacije, seroprofilakse i kemoprofilakse (Narodne novine, br. 103/13). Do 2011. broj pozitivnih slučajeva bjesnoće u populaciji domaćih i divljih životinja kretao se od oko 400 pa sve do preko 1000 godišnje, a prevladavao je tvz. silvatični oblik. U RH svi psi stariji od tri mjeseca moraju jedanput godišnje biti cijepljeni protiv bjesnoće, a od 2011. provodi se program oralne vakcinacije lisica s ciljem postizanja statusa zemlje slobodne od bjesnoće. Nagli pad broja prijavljenih slučajeva godišnje kulminirao je 2014. sa svega jednim prijavljenim slučajem.

■ Učestalost salmoneloza i dalje je razmjerno je visoka, iako se u zadnjem desetljeću bilježi smanjenje broja slučajeva kao posljedica stalne provedbe preventivnih i protuepidemijskih mjera, te osobito mjera za smanjenje prevalencije u jatima peradi čiji su proizvodi namijenjeni stavljanju na tržište radi javne potrošnje ili daljnjeg uzgoja.
Tijekom 2014. prijavljeno je 1494 oboljelih, 30 epidemija, a jedna je osoba umrla. U većini slučajeva radilo se o obiteljskim epidemijama, a niti jedan slučaj ne može se povezati sa industrijski proizvedenom hranom ili namirnicama. U 2014. pretraženo je 3049 jata tovnih pilića, 385 jata konzumnih nesilica, 352 jata tovnih purana i 155 rasplodnih jata kokoši, od čega je bilo 108 (2,77 %) pozitivnih. Najučestalijih pet serovarova salmonela u tovnih pilića bili su Mbandaka, Infantis, Enteritidis, Typhimurium i Seftenberg.

■ Trihineloza/Trichinelosis je bolest koja je posljednjih godina pod punim nadzorom zahvaljujući naporu veterinarske i epidemiološke službe. Bilježi se sporadično, te je u 2014. godini zabilježeno 3 slučaja oboljenja nakon obiteljskog okupljanja i konzumiranja mesa svinja iz vlastite proizvodnje. U istoj godini na obliće roda Trichinella pretraženo je 905112 uzoraka domaćih svinja (19 pozitivno), 21157 uzoraka divljih svinja (50 pozitivno) i 4450 uzoraka lisica (7 pozitivno), u ukupno 16 županija.

■ U Hrvatskoj u zoonoze u nastajanju mogu se ubrojiti hepatitis E i bolest uzrokovana verotoksin producirajućom bakterijom Escherichia coli (VTEC). Tijekom 2014. godine u Hrvatskoj nije bilo prijavljenih slučajeva hepatitisa E u ljudi, kao ni onih oboljelih od VTEC, no prijavljena su 4 slučaja ljudi zaraženih s EHEC (enterohemoragična E. coli).

■ U poddijagnosticirane ili neprepoznate zoonoze u Hrvatskoj može se ubrojiti klamidioza /psitakoza (Chlamydia (C.) psittaci), od koje je u 2014. prijavljen samo jedan slučaj u ljudi, dok je molekularnom probom njeno prisustvo dokazano u 4,92 % uzoraka izmeta ptica. Klamidioza preživača (C. abortus) utvrđena je u pet uzgoja. Zbog zahtjevne identifikacije ne provode se istraživanja o pojavnosti C. psittaci kao ni C. abortus u ljudi te im je stvarni zoonotski značaj u Hrvatskoj nepoznat.

■ Treba spomenuti i ehinokokozu s 20 prijavljenih slučajeva u ljudi, koja se redovito prati u sklopu post mortem pregleda na liniji klanja, a u 2014. prijavljen je jedan slučaj u goveda. Pretraženo je i 544 lisica koji su sve bile negativne.

■ Broj prijavljenih kliničkih slučajeva toksoplazmoze u ljudi kreće se u Hrvatskoj od 12 do 24 godišnje. Utvrđena je seroprevalencija u svinja i kreće se od 41 do 62 %.

■ Goveđa spongiformna encefalopatija (GSE) u Hrvatskoj ubraja se u bolesti koje se uspješno kontroliraju. Do sada nije potvrđen niti jedan slučaj u životinja, a Svjetska organizacija za zdravlje životinja (OIE) priznala je RH zemljom s neznatnim rizikom za GSE.

■ Jersinioza je bolest koja se uspješno kontrolira, čemu u prilog idu podaci da je u 2014. godini prijavljeno 20 oboljelih osoba, a što dogovara trendu unazad nekoliko godina. Do infekcije najčešće dolazi nakon konzumacije sirovih ili nedovoljno termički obrađenih proizvoda od svinjskog mesa ili mlijeka, te vode.

▲

Rasprava

---

Neosporan je značajan utjecaj zoonoza (postojećih kao i onih u nastajanju) na zdravlje ljudi, kako na svjetskoj tako i na lokalnoj razini. Njihova identifikacija, kontrola i suzbijanje podrazumijeva pristup „Jedno zdravlje“ koji uključuje liječnike, veterinare, epidemiologe te druge djelatnike javnog zdravstva, kako bi se mogle donijeti strategije nadzora, brzo i pouzdano identificiranje uzročnika i njegova niša, te kako bi se provodile mjere za sprječavanje i suzbijanje zaraza (Cantas i Suer, 2014.). Zbog kompleksnosti izvora zaraze i načina širenja, svi koji su obuhvaćeni konceptom „Jedno zdravlje“ imaju važnu ulogu. Liječnici su na prvoj liniji detekcije zaraznih bolesti u nastajanju, donoseći zaključke na temelju grupiranja većeg broja oboljelih sa sličnim simptomima.
Kod bolesti koje se prenose vektorima, također liječnici imaju važnu ulogu, jer je potrebna iznimna spretnost kod postavljanja dijagnoze. Osobitu pažnju treba posvetiti diferencijalnoj dijagnostici i brzim molekularnim metodama identifikacija, a nakon toga uspostaviti smjernice za praćenje vektora i primjenjivati mjere za sprječavanje bolest, kada se uključuju veterinari (Cantas i Suer, 2014.). Zoonoze koje prenose kućni ljubimci otkrivaju veterinara, a suradnja sa liječnicima nužna je kako bi se bolest na vrijeme mogla spriječiti ili dijagnosticirati u ljudi (Dhama i sur., 2013.). Kod bolesti koje se prenose hranom, prije svega bitno ih je spriječiti mjerama koje se provode u primarnoj proizvodnji, na farmama, a za koje su zaduženi veterinari. Te mjere uključuju kontrolu proizvodnog stresa kao i razvoj brojnih preventivnih mjera (npr. obavezna cijepljenja, imunostimulacije, dodavanje pro- i prebiotika u hranu, itd.), te razvoj programa za dobrobit životinja. Ovakav način upravljanja primarnom proizvodnjom utječe i na smanje primjene antibiotika što je povezano i sa smanjenjem nastanka antimikrobne rezistencije. Uloga i drugih javno zdravstvenih djelatnika važna je kod provođenja edukacije konzumenata kojom se skreće pozornost na dobre higijenske postupke nužne u prevenciji zaraznih bolest (Cantas i Suer, 2014.). Brojni su primjeri uspješne borbe protiv zoonoza kao rezultat suradnje veterinara i liječnika. Tu se može ubrojiti eradikacija tuberkuloze goveda u Danskoj, Finskoj, Švedskoj i Norveškoj, program eradikacije Echinococcus granulosus koji se u Novom Zelandu provodi na psima, imunizacija koja se provodi kod žute groznice i kuge (Pal, 2013.). Zajednički sustav praćenja zemljopisnog pojavljivanja bolesti u ljudi i životinja mogao bi se koristiti kako bi se liječnici i javno zdravstveni djelatnici upozorili na određene zoonoze čime bi se doprinijelo postavljanju dijagnoze i sprječavanju bolesti na određenom području ili profesionalnih bolesti (Dhama i sur., 2013.).

▲

Zaključak

---

Liječnici i veterinari trebali bi razumjeti koncept „Jedno zdravlje“, uzimajući u obzir složenost širenja zaraznih bolesti među ljudima i životinjama i primjenjivati ga u svojoj svakodnevnoj praksi. U ostvarivanju ove suradnje na prvo mjesto treba staviti dobrobit ljudi i životinja, ali ne treba zanemariti niti ekonomsku korist, kao niti udruživanje u zajednička istraživanja kojima bi se doprinijelo sprječavanju i suzbijanju zoonoza.
Nadalje, nužna je i neprestana edukacija javnosti o izvorima infekcija i načinima prijenosa bolesti, ozbiljnosti bolesti, osobnoj higijeni, kao i higijeni okoliša, te preventivnim mjerama kojima se pojava zarazne bolesti može smanjiti i /ili spriječiti.

---

Literatura [… prikaži]

▲

Brigita Hengl, Andrea Gross-Bošković, Tomislav Kiš, Iva Pem-Novosel, Estella Prukner-Radovčić

MONITORING OF ZOONOSES, THE COMMON TASK OF HUMAN AND VETERINARY MEDICINE

Abstract

---

Zoonoses, diseases that are common to humans and animals, are one of 61% of all known infectious diseases, which are the primary sources of such animal disease transmitted mainly through direct or vectors to humans. Due to the high interdependence of different species and the impact on people, a cooperation of doctors and veterinarians in order to understand and successfully control and suppress zoonoses. Therefore, the concept of “One Health” is the right solution for existing and new challenges in this area. Joint Report on zoonoses in Croatia was made the first time in 2014, with planned extensions, which opened the possibility of introducing additional measures that would contribute to the protection of human and animal health, and the deepening of further cooperation of doctors and veterinarians.
In this paper, we reviewed the state of the most important zoonoses in Croatia.
Key words: zoonoses, one health, control, prevention, cooperation