Martina Crnogaj, Ivana Kiš, Iva Šmit, Ines Jović, Iva Mayer, Nada Kučer, Vladimir Mrljak
Klinika za Unutarnje bolesti, Veterinarski Fakultet, Sveučilište u Zagrebu

Sažetak

---

Povraćanje je jedan od najčešćih problema zbog kojega vlasnici pasa i mačaka potraže pomoć svog veterinara.
Kronično povraćanje se definira kao perzistentno (intermitentno ili kontinuirano) povraćanje koje traje dulje od sedam dana. S obzirom da je kronično povraćanje simptom mnogih bolesti potrebno je provesti temeljitu dijagnostiku kako bi se došlo do točne dijagnoze.
Premda je većina gastrointestinalnih poremećaja povezana sa povraćanjem važno je isključiti i sve potencijalne uzroke povraćanja koji nisu povezani sa gastrointestinalnim sustavom. Ovisno o težini bolesti veterinar mora donijeti odluku o tome koliko će agresivan biti pristup dijagnostici kako bi se što prije uvela ciljana terapija.

Uvod

Povraćanje je čest i frustrirajući problem kako za vlasnika tako i za veterinare.
Povraćanje ne predstavlja dijagnozu već klinički simptom kojeg mogu uzrokovati poremećaji bilo kojeg organskog sustava u organizmu. Tako povraćanje može biti posljedica gastrointestinalnih poremećaja, a može ga se povezati i sa metaboličkim i endokrinološkim bolestima, poremećajima unutar trbušne šupljine, bolestima središnjeg živčanog sustava, posljedicama lijekova ili toksina i dr. (Tablica 1).

Kronično povraćanje se definira kao intermitentno ili kontinuirano povraćanje koje traje dulje od sedam dana. Ono može biti posljedica nedijagnosticirane bolesti, ali i akutnog povraćanja koje ne reagira na inicijalnu terapiju ili do sada nije bilo liječeno.

Brzina i smjer dijagnostičke obrade ovog problema ovisna je o težini bolesti kao i dostupnosti određenih dijagnostičkih pretraga.
Pacijent koji uslijed kroničnog povraćanja pokazuje znakove gubitka tjelesne težine, anoreksije i/ili dehidracije iziskuje agresivniji pristup dijagnostici kako bi se što prije uvela ciljana terapija.

Inicijalna obrada

Prvi korak prilikom pristupa pacijentu sa kroničnim povraćanjem je isključiti mogućnost da se radi o regurgitaciji. Povraćanje je povezano sa znakovima mučnine (depresija, slinjenje, učestalo gutanje, vokalizacija kod nekih mačaka) koje prati kontrakcija trbušne muskulature te posljedično izbacivanje sadržaja. Regurgitacija je najčešće povezana sa poremećajima jednjaka te se javlja pasivno, najčešće kod povećanog intratorakalnog tlaka uzrokovanog uzbuđenjem, aktivnošću ili promjenama u položaju tijela. Nakon što je utvrđeno da je životinja doista povraćala može se započeti sa inicijalnom obradom.

Kao i u svakoj inicijalnoj obradi potrebno je početi sa opsežnom anamnezom te kliničkim pregledom. Iz anamneze možemo saznati važne podatke o prehrani, poput nedavne promjene hrane, pristupu otpacima sa stola, smeću, raznim biljkama, toksinima te sklonosti ingestiji stranih tijela. Također su bitni podaci o lijekovima koje životinja dobivala, a koji bi mogli dovesti do kroničnog povraćanja (npr. nesteroidni protuupalni lijekovi, glukokortikoidi). Nadalje bitan je opis povraćanog sadržaja (boja?, konzistencija?, probavljenost hrane?, prisustvo krvi ili žući?, miris fecesa? i dr.), učestalost povraćanja te povezanost sa vremenom hranjenja. Daljnji podaci iz anamneze poput prisustva proljeva ili znakova sistemske bolesti mogu pomoći u rangiranju liste sa diferencijalnim dijagnozama.

Klinička pretraga daje važna usmjerenja prema konačnoj dijagnozi. Rezultat kliničkog pregleda može biti od potpuno urednog općeg kliničkog stanja pa sve do utvrđenih promjena različitog intenziteta. Tako su kod učestalog povraćanja, ovisno o uzroku i trajanju, prisutni znakovi od blage dehidracije pa sve do hipovolemičnog šoka (smanjen turgor kože, usporeno ponovno punjenje kapilara, tahikardija, blijede, suhe, ljepljive sluznice, hladni ekstremiteti i dr.). Izrazito je bitno temeljito palpirati abdomen. Palpacija abdomena može otkriti masu ili dilatirani dio tankog crijeva koji je uzrokovao parcijalnu ili potpunu opstrukciju tankog crijeva. Također daje podatke o bolnosti (upućuje na peritonitis, pankreatitis, nefritis i dr.) i promjeni veličine i oblika pojedinih organa (hepatitis, opstrukcija mokraćnog mjehura, cistična fibroza bubrega i dr.).

Neki od kliničkih znakova koji upućuju na moguću sistemsku bolest su poliurija/polidipsija, katarakta, hepatomegalija, ikterus, splenomegalija, mali bubrezi nepravilnog oblika, čirevi na sluznici usta, uremičan miris iz usta, encefalopatija, ascites, bradikardija te masa u abdomenu.

Dijagnostička obrada

Pristup dijagnostičkoj obradi pacijenta sa kroničnim povraćanjem značajno ovisi o podacima dobivenim prilikom uzimanja anamneze i kliničkog pregleda. Na slici 1. predložen je put sistematične obrade pasa i mačaka sa kroničnim povraćanjem. Već prvi korak otkriti će koliko agresivan pristup dijagnostici treba biti kako bi se što prije postavila dijagnoza i počelo sa ciljanim liječenjem.

Kod većine pasa i mačaka sa kroničnim povraćanjem, rutinske laboratorijske pretrage (KKS, biokemija sa elektrolitima, analiza mokraće), RTG abdomena te koprološka pretraga otkriti će etiologiju bolesti ili usmjeriti kliničara prema sljedećoj dijagnostičkoj i terapijskoj stepenici. U slučajevima kada rutinski dijagnostički testovi ne otkriju dijagnozu potrebno je učiniti dodatne testove. Ti testovi uključuju virusnu serologiju, testiranje hormona štitnjače, ACTH stimulaciju, pre i post prandijalne žučne kiseline, toksikološko testiranje (npr. olovo) te neurološku pretragu.

Kod sumnje da je gastrointestinalna bolest uzrok povraćanja potrebno je učiniti specijalizirane pretrage poput kontrastnog RTG-a probavnog sustava, UZV abdomena, gastroduodenoskopije / kolonoskopije sa uzimanjem uzoraka sluznice biopsijom, dijagnostičke laparotomije s biopsiranjem sluznice.

CADORE, J.L. (2010): Vomiting. In: Lecoindre P., F. Gaschen, E. Monnet (eds): Canine and Feline Gastroenterology, Point Veterinaire Publications, 6-11.
DE BIASIO, J.V. (2008): Clinical Evaluation of Patients with Chronic vomiting. In: Steiner, J.M. (ed.): Small Animal Gastroenterology. Manson Publishing, 120-126.
ELWOOD, C., P. DEVAUCHELLE, J. ELLIOTT, V. FREICHE, A.J. GERMAN, M. GUALTIERI, E. HALL, E. DEN HERTOG, R. NEIGER, D. PEETERS, X. ROURA, K. SAVARY-BATAILLE (2010): Emesis in dogs: a review. J. Small Anim. Pract. 51, 4-22.
LAMB, C.R. (1999): Recent developments in diagnostic imaging of the gastrointestinal tract of the dog and cat. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract. 29, 307-342.
LECOINDRE, P., M. HUGONNARD (2010): Diseases of the stomach. In: Lecoindre P., F. Gaschen, E. Monnet (eds): Canine and Feline Gastroenterology, Point Veterinaire Publications, 203-246.
MANSELL, J., M.D. WILLARD (2003): Biopsy of the gastrointestinal tract. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract. 33, pp. 1099-1116.
SPOHR, A. (2013): Stomach. Diagnostic evaluation. In: Canine and Feline Gastroenterology. (Washabau, R.J., M.J. Day, Eds.): Saunders, St. Louis, 609-615.
TAMS T.R. (2003): Gastrointestinal symptoms. In: Handbook of Small Animal Gastroenterology (Tams T.R., Ed.), 2nd edition, Saunders, St Louis, 1-27.
WASHABAU, R.J. (2003): Gastrointestinal motility disorders and gastrointestinal prokinetic therapy. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract. 33, 1007-1028.
WASHABAU, R.J. (2013): Vomiting. In: Canine and Feline Gastroenterology. (Washabau, R.J., M.J. Day, Eds.), Saunders, St. Louis, 167-173.
WILLARD, M.D. (2009): Digestive system disorders. In: Small Animal Internal Medicine. (Nelson, R. W. C. G. Cuoto, Eds.), Mosby Year Book, St. Louis, 4th ed., 351-485.

Martina Crnogaj, Ivana Kiš, Iva Šmit, Ines Jović, Iva Mayer, Nada Kučer, Vladimir Mrljak

Diagnostic approach to patients with chronic vomiting

Summary

---

Vomiting is one of the most common problems for which dogs and cats are presented to their veterinarian. Chronic vomiting is defined as persistent (intermittent or continuous) vomiting that lasts more than seven days. Because many diseases cause chronic vomiting, a thorough evaluation must be performed to arrive at an accurate diagnosis. Although most gastrointestinal disorders are associated with vomiting, it is important to first exclude all potential non-gastrointestinal causes of vomiting. Based on the severity of illness one must make a decision about how aggressive approach to diagnostics is needed so that a targeted treatment plan can be instituted as soon as possible.