Hrana za kućne ljubimceHranidba domaćih životinjaPurina istraživanjaSponzorirani članak

Enteropatija s gubitkom proteina (PLE tj. Protein-loosing enteropathy): početak kraja

Dr Frederic Gaschen

Louisiana state university, USA
(USA Konferencija u NESTLE PURINA CAN SUMMIT, 22. – 24. ožujak 2012. u Lisabonu)

nestle purina

Gubitak proteina putem crijeva znak je izostanka crijevne funkcije što može proizaći iz teških akutnih ili kroničnih upalnih lezija ili zbog prekida u apsorpciji crijevne limfe i crijevnog limfnog toka. Iako pravi mehanizmi koji dovode do gubitka proteina iz crijeva nisu rasvijetljeni u pasa, tri osnovna mehanizma definirana kod ljudi vjerojatno vrijede i za PLE kod pasa:
1) Erozivne ili ulcerozne lezije sluznice koje uzrokuju sekundarno izlučivanje proteina
2) Limfatična disfunkcija koja uzrokuje curenje proteinima bogate limfe u crijevni lumen
3) Promjene sluznice koje ometaju “sluzničnu barijeru” uzrokujući abnormalnu propusnost i curenje proteina u lumen.
4) U pasa, PLE je često povezana s teškim, kroničnim, idiopatskim, upalnim enteropatijama, kao što su upalne bolesti crijeva (IBD), ili idiopatska crijevna limfangiektazija u određenih pasmina. PLE je rijetka u mačaka.

[Protein losing enteropathy.pdf : EN, pdf]

Dijagnoza PLE


PLE kod pasa često je prisutna s kliničkim znakovima tipično kroničnog intermitentnog proljeva porijeklom iz tankog crijeva s mogućim povraćanjem. U teškim slučajevima može se uočiti anoreksija i pothranjenost sa znakovima malapsorpcije i gubitak na težini. Međutim, značajan gubitak proteina putem crijeva i hipoalbuminemija mogu se također pojaviti bez očitih epizoda proljeva. U nekih pasa hipoalbuminemija može biti otkrivena slučajno tijekom redovitih zdravstvenih pregleda. U prisutnosti jake hipoalbuminemije (serumski albumin <20 g / l, često ≤  15 g / l), osnovna bolest može se odnositi na znakove koji upućuju na znatno smanjene onkotskog tlaka (izljev u šupljine, potkožni edem).

Krvni testovi: Prvi cilj je utvrditi mjesto gubitka proteina. U tom smislu, treba se napraviti CBC, kemijska analiza i analiza urina. Gubitak proteina bubrezima mora biti isključen (analiza urina, protein- kreatinin omjer), kao i disfunkcije jetre (postprandijalne žučne kiseline u serumu). Osim toga, druge raspodjele serumskih proteina treba uzeti u obzir (npr. vaskulitis). Općenito, PLE je povezan s panhipoproteinemijom zbog neselektivnog gubitka proteina. Hipoalbuminemija uz normalane ili povišene koncentracije globulina je sugestivna za nefropatiju s gubitkom proteina ili eventualnu disfunkciju jetre. Iako su te smjernice korisne u praksi, na njih se ne bi trebalo slijepo oslanjati jer se mogu pojaviti iznimke. Na primjer, psi sa značajnom sistemskom upalom (npr. histoplazmoza) mogu imati hipoalbuminemiju i hiperglobulinemiju. Druge česte abnormalnosti kod pasa s PLE uključuju hipokolesterolemiju, hipokalcemiju (ukupnu i ioniziranu), hipomagnezemiju i limfopeniju.

Snimanje: Nakon što je GI (želučano-crijevni) trakt potvrđen kao mjesto gubitka proteina, mora se napraviti ultrazvuk abdomena s naglaskom na stjenku crijeva, posebice debljinu stjenke i raslojavanje. Ultrazvučno gledano crijevna stijenka sastoji se od pet različitih slojeva. Hiperehogene brazde na sluznici često se uočavaju u pasa s PLE (Slika 1) i čine se prilično specifične. One mogu predstavljati proširene crijevne limfne žile, iako oni također mogu biti posljedica proširenja kripti što se često viđa kod PLE. Brazde ne treba brkati s hiperehogenim mrljama sluznice koje su samo nespecifični pokazatelj upale.

Patohistologija: Konačna dijagnoza se oslanja isključivo na patohistološkoj analizi crijevnih biopsata prikupljenih tijekom endoskopije ili eksplorativne laparotomije. Psi s jakom hipoalbuminemijom su loši kandidati za anesteziju i ponekad je poželjno izbjeći prekomjeran rizik i odgoditi endoskopiju ili operaciju. Osim toga, mnogi psi s PLE imaju ascites, a u nazočnosti ascitesa preporučuje se snimanje toraksa kao screening metoda za prisutnost izljeva u toraksu, što može predstavljati dodatni rizik anestezije. Sintetički (hidroksietilirani škrobovi) i prirodni koloidi (plazma ili koncentrirani albumini) korisni su za akutno povećanje onkotskog tlaka u kritičnim slučajevima. Odluka o željenoj metodi biopsije ​​ovisi o različitim čimbenicima, kao što su dostupnost opreme i kirurške ili endoskopske vještine veterinara. Prednosti kirurškog zahvata uključuju mogućnost uzimanja nekoliko uzoraka duž tankog crijeva i dobivanje biopsata svih slojeva. Kirurško izvođenje crijevne biopsije nije se pokazalo puno rizičnijim kod hipoalbuminemičnih pacijenata, iako se preporučuje oprezan pristup. Endoskopija omogućava minimalno invazivno uzimanje biopsata ograničeno na sluznicu i dobre endoskopske vještine su potrebne za dobivanje kvalitetnog primjerka. Vizualizacija sluznice je prednost i omogućuje ciljano uzimanje uzoraka sluznice (slika 2). Prikupljanje uzoraka biopsata iz duodenuma i ileuma je bitno, jer rasprostranjenost lezija može biti nepravilna i teške lezije ileuma mogu se pojaviti u psa sa samo blagim (ili odsutnim ) lezijama na duodenumu. Kolonoskopija je potrebna za intubaciju ileuma ili barem prikupljanje uzoraka biopsata sluznice ulazom na slijepo forcepsom kroz ileocekalni otvor.

Diferencijalna dijagnoza


Bolesti često povezane s PLE su crijevna limphangiektazija, IBD i kronične enteropatije karakterizirane značajnim gradivnim promjenama sluznice, kao što su dilatacije malih crijevnih kripti. Štoviše, alimentarni limfom i crijevna histoplazmoza također mogu uzrokovati PLE.
Crijevna limphangiektazija (Intestinal Lymphangiectasia-IL): Jorkširski terijer, ŠarPei, maltezer, norveški lovački špic i rotvajler (u Europi) su skloni primarnoj IL. Patogeneza primarne IL slabo je razjašnjena. Sekundarna IL obično je povezana sa značajnim upalama crijevne sluznice (npr., IBD) i neoplazijama (alimentarni limfom). Patohistološki promjene sluznice uključuju proširene crijevne limfne žile u sluznici (slika 3) i duboke perilimfatičke granulome koji se mogu vidjeti u biopsatu svih slojeva. Crijevne limfne žile su neophodne za apsorpciju masti, a njihova opstrukcija dovodi do jakog proširenja i pucanja.
Upalne bolesti crijeva (Inflammatory Bowel Disease-IBD): Upala sluznice GI (želučano-crijevnog) trakta može dovesti do gubitka proteina spriječavanjem apsorpcije hranjivih tvari i ugrožavanjem integriteta barijere crijevne sluznice što dovodi do izlučivanja proteina u probavni lumen. PLE kod mekodlakog pšeničnog terijera je specifičan oblik IBD koji pogađa ovu pasminu u cijelome svijetu. U oko 50% tih pasa, PLE i nefropatije s gubitkom proteina (PLN) javljaju se istodobno. Lezije sluznice mogu biti teške i uključivati upalnu infiltraciju, proširene crijevne limfne žile i duboko smješten crijevni limphangitis. Iako je patogeneza još uvijek slabo razjašnjena, zabilježena je komponenta preosjetljivosti, jer kliničke epizode mogu biti potaknute određenim proteinima​​.
Bolest kripti: Proširenje kripti je arhitektonska promjena sluznice koja je relativno česta kod pasa s IBD i IL (Slika 4). Međutim, u nekim slučajevima, proširenje kripti i apscesi mogu biti samo prepoznatljive lezije sluznice u pasa s PLE.

Terapija


Dvije osnovne komponente u liječenja pasa s PLE su promjena prehrane i suzbijanje upale:

Dijeta: Psi sa PLE su u kataboličkom stanju i adekvatna prehrana je ključna. U pasa s primarnom idiopatskom IL, promjena prehrane fokusira se na hranjenje visokoprobavljivom hranom s niskim do izrazito niskim udjelom masti (10-15% u suhoj tvari) kako bi se spriječila daljnja dilatacija i pucanje crijevnih limfnih žila. Osim toga, dijeta treba sadržavati veliku količinu bioraspoloživih prehrambenih proteina ​​i malu količinu sirove vlaknine. Dijetalnu terapiju često treba održavati tijekom čitavog života psa. U pasa s PLE povezane s temeljnom IBD, mnogi veterinari gastroenterolozi zabilježili su uspjeh hranjenjem isključivo hranom koja sadrži hidrolizirane proteine. Nove proteinske djete su alternativni pristup. Okus hrane je ključno pitanje kod pasa sa PLE, posebno u najteže pogođenih životinja, koje mogu biti anoreksične. U takvim slučajevima, u početku može biti potrebno hranjenje manje optimalnom prehranom kako bi potaknuli apetit psa, a zatim postupan prijelaz na poželjnu prehranu.
Suzbijanje upale: U pasa s primarnom IL, protuupalna glukokortikoidna terapija (prednizolon na 1 mg / kg / dan PO) je korisna i često potrebna za pravilno liječenje bolesti, da bi se smanjila upala povezana s lipogranulomima, sekundarno na curenje limfe i stoga pomaže obnoviti odgovarajući protok crijevne limfe.
Imunosupresivna terapija: Imunosupresija je osnova za liječenje teških upalnih bolesti crijeva s PLE. Prednizolon treba primijeniti pomoću sljedećeg protokola: 2 mg / kg PO Q12 h (svakih 12 sati) tri do pet dana, zatim 2 mg / kg jednom dnevno dok se stanje psa znatno ne poboljša i bude stabilno. Nakon toga, doza se može smanjiti u dvotjednim intervalima s 1 mg / kg / dan, a zatim 1 mg / kg svaki drugi dan, i tako dalje. Međutim, nuspojave terapije steroidima mogu kompromitirati vlasnikovu suradljivost. Budezonid je stekao popularnost u liječenju IBD kod pasa, jer kod ljudi, za taj lijek je poznato da je na lokalnoj razini učinkovit i prolazi kroz intenzivan metabolizam prilikom prvog prolaza u jetri izbjegavajući sustavne komplikacije liječenja steroidima. U pasa, lijek značajno utječe na osovinu hipofiza-nadbubrežna žlijezda. Podaci o sigurnost i djelotvornost lijeka su samo anegdotski. Preporučene doze su 0,5-3 g / pas dnevno (ovisno o veličini psa). Ciklosporin (5 mg / kg PO jednom dnevno) je inhibitor funkcija T-stanica koji može koristiti psima s IBD otpornim na terapiju steroidima. To je često izabrano kao druga linija liječenja u malih pasa s PLE. Nuspojave uključuju povraćanje, gubitak apetita, promjene u dlaci i hiperplaziju gingive. Klorambucil je alkilirajuća tvar koja se uglavnom koristi u kombinaciji s prednizolonom u mačaka s alimentarnim limfomom niskog stupnja ili IBD otpornim na liječenje steroidima. Nedavna studija kod pasa s IBD i teškim PLE otkrila je bolje rezultate u onih tretiranih klorambucilom i prednizolonom nego kod onih kojima je davan prednizolon s azatioprinom. Preporučena početna doza klorambucila za pse je oko 4-6 mg/m2 q24h kroz 1. tjedan, a zatim se smanjuje na 3 mg/m2 q 24h. Dugotrajno, doza se može prilagoditi alternativnom dnevnom režimu. Nuspojave su rijetke, ali uključuju supresiju koštane srži. Azatioprin se može koristiti u pasa s IBD koji ne reagiraju na liječenje steroidima i kod onih koji recidiviraju nakon prekida liječenja prednizolonom. Također se može primjenjivati u kombinaciji s prednizolonom u početku liječenja teških slučajeva IBD. Općenito se dobro podnosi, ali nuspojave su supresija koštane srži, hepatotoksičnost te pankreatitis koji zahtjevaju redovito praćenje CBC i biokemijskog profila posebice tijekom prvih mjeseci liječenja. Doza je 2 mg / kg PO dnevno tijekom tri tjedna, a zatim 1-2 mg / kg svakih 48 h. Do tri tjedna liječenja može biti potrebno da lijek postigne maksimalni učinak.

Komplikacije


Manjak vitamina B12 (Hipokobalaminemija) se često nalazi u pasa s PLE, osobito u prisutnosti temeljne IBD. Nedostatak vitamina B12 ima negativne učinke na intermedijarni metabolizam i može odgoditi izliječenje upale crijeva. Liječenje uključuje tjedne SC injekcije vitamina B12 (od 250 do 1500 µg / pas) tijekom šest tjedana. Ako je liječenje uspješno, razmak između injekcija se može povećati na dva tjedna tijekom narednih šest tjedana.

Hiperkoagulabilnost je česta u pasa s PLE, što znatno povećava rizik od potencijalno fatalnih tromboembolijskih pojava. Problem može biti sastavljen od pro-protrombotičkih učinaka glukokortikoida koji se često koriste za liječenje. Zanimljivo, hiperkoagulabilnost se čini se ne rješava nakon uspješnog liječenja PLE i to dovodi u pitanje njenu patogenezu. U pasa s dokumentiranom hiperkoagulabilnosti, primjena niskih doza aspirina (0,5-1 mg / kg / dan) i / ili klopidogrela (1-5 mg / kg / dan) treba uzeti u obzir kako bi se spriječila tromboza.

Hipokalcemija: Značajno smanjenje ukupnog kalcija očekuje se u pasa s umjerenom do teškom hipoalbuminemijom pošto je 50% od ukupnog kalcija vezano na albumine. Međutim, ionizirani kalcij također može biti abnormalno nizak u pasa s PLE. To je zabilježeno povezano sa niskim 25-hidroksivitaminom D što može biti uslijed gubitka preko crijeva prije nego zbog malapsorpcije. Osim toga, utvrđeno je da su koncentracije paratiroidnih hormona povećane. Korekcija umjerene do jake hipokalcemije s parenteralnom primjenom 10% kalcij glukonata i vitamina D je poželjna da se spriječi pojava kliničkih simptoma. Usporedna hipomagnezemija može ugroziti uspjeh liječenja i treba se ispraviti.

Prognoza


Serumski albumin <20 g / l je povezan s manje povoljanim ishodom – kao i prisutnost apscesa na kriptama. Neke studije su također zabilježile visoku smrtnost među jorkširskim terijerima s idiopatskom limfangiektazijom (50-60%). Međutim, istraživanje iz Velike Britanije zabilježilo je bolji ishod u pasa s dilatiranim crijevnim limfnim žilama. U autorovoj praksi, značajan udio jorkširskih terijera s IL dobro reagira na samo strogoj dijeti ili s protuupalnim dozama glukokortikoida.


Slika 1: Ultrazvuk abdomena 5-godina starog kastriranog mužjaka jorkširskog terijera s limfangiektazijom i bolesti kripti. Obratite pažnju na prisutnost slobodne tekućine u abdomenu (ascites) između organa. Kosi presjek kroz petlju tankog crijeva je vidljiv. Raslojavanje crijevne stjenke je abnormalno i vertikalne hiperehogene brazde mogu se vidjeti u inače hipoehogenom sloju sluznice. Brazde crijevne sluznice pouzdano su povezane s PLE u pasa.


Slika 2: Izgled duodenalne sluznice u vrijeme endoskopije u 4 godine stare sterilizirane ženke jorkširskog terijera sa PLE zbog primarne IL. Brojna “točkasta” mjesta smatra se da predstavljaju povećane resice sekundarne kod dilatacije crijevnih limfnih žila.


Slika 3: Isti pas kao na slici 2. Histologija uzorka biopsije duodenalne sluznice. Proširene limfne žile su vidljive i izazvaju dilataciju resica (H & E boja).


Slika 4: Histopatološki izgled duodenalne sluznice u psa sa PLE. Obratite pažnju na proširene kripte koje su ispunjene sa sluzi, staničnim debrisom i neutrofilima (apscesi kripti).

[Ljubaznošću dr. N. Wakamatsu, LSU (H & E boja, 20x objektiv)]

Lijekovi koje treba uzeti u obzir u praksi kod pasa s PLE
• Prednizolon
• Budezonid
• Ciklosporin
• Klorambucil
• Azatioprin

Komplikacije PLE na koje treba paziti u praksi
• Manjak Vitamina B12 (Hipokobalaminemja) (mjeriti razine kobalamina u serumu i tretirati ako je potrebno injekcijama Vitamina B12)
• Hiperkoagulabilnost-razmislite o niskim dozama aspirina ili klopidogrela
• Hipokalcemija i hipomagnezemija-mjeriti ukupni i ionizirani kalcij i
magnezij i tretirati ako je potrebno parenteralno kalcija glukonatom i vitaminom D

Uzroci kronične umjerene do teške hipoalbuminemije

1. Pretjeran gubitak:
• GI gubitak-enteropatija s gubitkom proteina
• Gubitak putem bubrega-nefropatija s gubitkom proteina
• Ostalo: drugi načini gubitka (vaskulitis), gubitak preko kože-(teška eksudativna bolest kože) itd.

2. Smanjena proizvodnja:
• Jetrena disfunkcija

3. Smanjeni unos:
• Teška neuhranjenost
• Teška malapsorpcija

Vezani sadržaji

Neurološki seminar u organizaciji Nestle Purina i OVMPH

Urednik

NESTLÉ PURINA lansirala PRO PLAN DUO DÉLICE kao potpunu inovaciju u segmentu hrane za pse

Urednik

Lakše mršavljenje kod pretilih mačaka? Istraživanje Nestle PURINA dokazuje prednosti kratkotrajnih dijeta

Urednik

Menadžment u veterinarskoj praksi

Urednik

Promjena crijevne mikroflore mačaka povezana je s poboljšanjem stanja kod proljeva

Urednik

Probiotici i njihova uloga u zdravlju pasa i mačaka

Urednik

Ova web stranica koristi kolačiće radi poboljšanja korisničkog doživljaja pri njezinom korištenju. Korištenjem ove stranice suglasni ste s tim. Prihvati Više