Tatjana Živičnjak
Dr. sc. Tatjana Živičnjak, dr. med. vet., izvanredna profesorica, Veterinarski fakultet Sveučilišta u Zagrebu, Hrvatska
UvodZna li se „sve“?Praksa i njezine dubiozeRješenje?Plan dehelmintizacije štenadiZaključciSažetakLiteraturaAbstract
Uvod
Crijevni endoparaziti pasa (posebno invazija askaridima, ankilostomatidima, trihurisima, giardijama i izosporama) su veoma česti (Nolan i Smith, 1995.).
Prema nekim istraživanjima, veterinari vlasnicima pasa daju nepotpune ili zastarjele informacije (Schanz, 1994.), a protokol dehelmintizacije pasa najčešće slijede prema uputama proizvođača lijekova (Little i sur., 2009.). Čini se da veliki broj veterinara nije svjestan značenja endoparazita i njihova zoonotskog potencijala (Stull i sur., 2007.), a to je razlog i da se upitamo što je tome uzrok i može li ovakav tip stručnog članka biti od pomoći.
Zna li se „sve“?
Zaista, kad se govori o dehelmintizaciji pasa, odnosno o njezinoj dinamici (tzv. plan ili protokol dehelmintizacije), moj je dojam da paralelno kohabitira nekoliko skupina od kojih svaka ima svoju modifikaciju. Ne želim ovdje elaborirati stavove laika, odnosno vlasnika pasa, iako se neki uspiju kvalitetno informirati; velika je većina nedovoljno ili krivo informirana i zbunjena, što se u velikoj mjeri može pripisati živahnoj aktivnosti na društvenim mrežama i ostalim “internetskim blagodatima”.
Tako „informiran“ vlasnik je sigurno izvor mnogih frustracija veterinara koji se sa sjetom sjećaju vremena prije interneta.
Naime, i vlasnici pasa (posebno uzgajivači), nerijetko imaju samo „svoj“ plan dehelmintiziranja do kojega su došli, prije svega, zato jer nisu dobili upute veterinara ili ih nisu poslušali, ali su s povjerenjem poslušali preporuke s internetskih foruma.
Definicija plana dehelmintizacije pasa bi podrazumijevala dinamiku primjene, te vrstu i dozu ljekovitog pripravka koji bi nakon pravilne primjene trebao dati veterinarima i vlasnicima pasa sigurnost da pas nema endoparazite.
Učinkovito i redovito tretiranje bi trebalo spriječiti nastanak bolesti prouzročene endoparazitima s jedne strane, a također i kontaminaciju okoline s druge strane.
Zvuči jednostavno, zar ne? U biologiji, većina stvari ili ništa nije jednostavno, ali razumljivo je i da je u ljudskoj prirodi težnja pojednostavljivanja rješenja problema.
Nažalost, vratimo li se na plan dehelmintizacije, moje mišljenje je da problem nije riješen, a izvjesno je da niti u skoroj budućnosti rješenje neće biti univerzalno.
Nije mi namjera pisati pregledni rad o endoparazitima pasa. Trudit ću se što manje spominjati vrste, jer veterinari praktičari znaju dovoljno o najčešćim endoparazitima pasa. Trudit ću se pojasniti moje osobno mišljenje kao kliničara i parazitologa, gdje je greška ili što se pogrešno interpretira.
Praksa i njezine dubioze
Veliki broj veterinara ne izvodi koprološku parazitološku pretragu, a ne smatra nužnim to tražiti od specijaliziranog laboratorija. Takav stav je možda posljedica postojanja sve većega broja kvalitetnih ljekovitih pripravaka širokog spektra na tržištu (Stull i sur., 2007.).
Prije nego što navedem, po mojem mišljenju, najčešće dubioze, smatram da trebam naglasiti kako je poznavanje epizootiologije parazitskih bolesti ključno za njihovo suzbijanje. Važno je vlasnicima redovito i bez da smo pitani, ponavljati koje su preventivne mjere, a tu prije svega mislim na inzistiranju na prehrani termički obrađenim mesom i higijensko-sanitarnim mjerama (redovito uklanjanje izmeta iz nastambi te obvezno skupljanje izmeta na privatnim ili javnim površinama). Kod velikog broja crijevnih parazita, jajašca i oociste nisu invazijski sposobne u trenutku dolaska u vanjsku sredinu izmetom, tako da trenutno uklanjanje u potpunosti sprječava (re)invaziju. S druge strane, ciste giardija su invazijski sposobne odmah po dolaska u vanjsku sredinu, a jajašca trakavica odmah mogu invadirati posrednika.
Veterinar bi trebao vlasnika upozoriti na posljedice i treba inicirati razgovor o zoonotskome potencijalu. Niti u kojem slučaju ne odobravam zastrašivanje ili mistificiranje, ali točna informacija je neophodna.
Nabrajanje i opisivanje dubioza ću započeti citatom teksta iz Naredbe o mjerama zaštite životinja od zaraznih i nametničkih bolesti i njihovom financiranju u 2015. godini: „Prilikom cijepljenja pasa protiv bjesnoće mora biti provedena dehelmintizacija pasa protiv trakavice Echinococcus granulosus, pripravkom koji sadrži prazikvantel“ (Anonymus, 2013.).
Nekoliko je razloga zašto to ne smatram planom (odnosno, zašto ne zadovoljava onaj uvjet da vrsta, dinamika i doza štite životinju, ali i okolinu).
Kao prvo, osobno smatram da nije najsretnije rješenje što se aktivna supstancija koje djeluje na E. granulosus, odnosno prazikvantel za primjenu kod pasa, može nabaviti samo u obliku tableta (nisu svi vlasnici vični, a niti voljni gurati tablete psu u grlo, nisu niti svi psi kooperativni). Može se postaviti više pitanja: jesu li svi psi dobili svoje tablete? Je li vlasnik, koji je sklon svome psu baciti iznutrice s ehinokokovim (sin. hidatidnim) cistama, spreman stavljati (recimo tornjaku od 50-ak kilograma) ruku u grlo, zna li uopće to, hoće li smišljati načine kako i čime ga prevariti kako bi progutao lijek, što ako ne zna ili se ne usuđuje? Hoće li će se uopće sjetiti tableta kad dođe kući? Koliko je točna procjena tjelesne mase i doza, a često nema vage. Čak i da veterinar ima vagu, volje, vremena (i hrabrosti) to učiniti, postavlja se pitanje: Što je time postignuto? Je li spriječena kontaminacija okoline jajima E. granulosus sljedećih godinu dana? Nije. Ako je pas invadiran s E. granulosus on će ih izbaciti (vlasnik, prema Naredbi treba 48 sati skupljati izmet radi sprječavanja kontaminacije okoline; tko to provjerava?). Sljedećega dana, tjedna ili mjeseca, ako dobije (ili sam pronađe odbačene) iznutrice s hidatidama, za dva će mjeseca opet kontaminirati okolinu jajima (Bowman, 2009.). Tko onda može vjerovati da je takva propisana mjera dobra i može li ju se proglasiti sveobuhvatnim planom suzbijanja ehinokokoze?
Ne mislim da postoji jednostavno rješenje, ali mislim da bi moglo postojati bolje rješenje. Mislim da bi učinkovitija bila parenteralna aplikacija prazikvantela (stariji se kolege sjećaju, takav je pripravak postojao na našem tržištu do prije 15-ak godina, a na svjetskom tržištu još postoji).
Bez obzira na oblik pripravka, mislim da bi bilo opravdano postići konsenzus struke o tome kojim bi psima trebalo davati pripravak s prazikvantelom svakih osam tjedana. Prema Naredbi ga mora dobiti svaki pas (a velika većina dobiva termički obrađenu ili komercijalnu hranu). Za pse koji su u prilici sami pronaći ili dobiti iznutrice s vitalnim hidatidama (općenito ruralna područja, često pastirski/ovčarski psi; ne treba zanemariti niti trend prehrane sirovim mesom, tzv. BARF-om), ne postoji čak niti mogućnost kontrole jesu li svi dobili lijek (i progutali). Edukacija svih vlasnika (a bolje da to radi naša struka nego internetski forumi) bi trebala biti prioritet u suzbijanju ehinokokoze.
Na našem tržištu pripravak s prazikvantelom najčešće sadrži još dva antihelmintika (obično pirantel i febantel pamoat/embonat). Radi se o kvalitetnim i djelotvornim, po pravilima struke registriranim pripravcima, ali nažalost, mnogi su vlasnici uvjereni da je s cjepivom protiv bjesnoće životinja i djelotvorno „očišćena“ od svih parazita (valjda godinu dana unaprijed?!), a moj je dojam da ih mnogi veterinari ni ne razuvjeravaju. Vlasnici bi trebali dobiti informaciju da se naređena mjera odnosi samo i jedino na ehinokokozu i da jednokratno davanje tableta uz cijepljenje ne rješava problem endoparazita godinu dana unaprijed.
Što se ostalih endoparazita pasa tiče, nakon dvadesetak godina iskustva s oralnom primjenom pripravaka širokoga spektra, koji pored prazikvantela sadrže pirantel i febantel (a koja je uvijek bila popraćena kontrolnom koprološkom pretragom nakon liječenja), mnogo smo se puta osvjedočili kako ne možemo biti sigurni da je jednokratno davanje (sa ili bez ponavljanja kroz 14 dana) uvijek učinkovito. Iako se radi o djelotvornim pripravcima širokog spektra, jednostavnim za doziranje i primjenu, (iznenađujuće je da neki veterinari ne prouče priložene tabele doziranja!), mi znamo da u liječenju trihuroze psa na primjer, najčešće nije moguće jednokratnom aplikacijom postići negativan nalaz koprološke pretrage. Pokušajima i pogreškama smo došli do broja od najmanje tri uzastopna dana (uz obvezni kontrolni pregled kroz tjedan ili dva). Često smo bili svjedoci nalaza velikog broja jaja parazita kod psa koji nisu imali nikakvih zdravstvenih problema, ali tablete je u propisanoj dozi dobio jednokratno prije tjedan ili dva (često tijekom akcije suzbijanja ehinokokoze propisane Naredbom).
Zbog poznavanja razvojnog ciklusa i duljine prepatentnog razdoblja, sa sigurnošću smo mogli odbaciti recentniju invaziju, odnosno reinvaziju.
Neki (ne svi!) proizvođači navedenih pripravaka preporučuju „redovitu dehelmintizaciju“ pasa svaka 3 mjeseca tijekom cijele godine, a u slučaju „teških invazija“ (kako je to ustanovljeno?) ponoviti za 14 dana. Mnogi se veterinari pridržavaju takvih priloženih uputa i to predlažu vlasnicima. Takva primjena ne nosi mnogo dobroga i ako uopće donosi bilo kakav benefit. Naime, to ima barem četiri neželjene posljedice:
- Vlasnik i veterinar su uvjereni da je životinja, ako je i imala „neke parazite“ izliječena čim je dobila lijek i smatraju da ne treba o parazitima razmišljati sljedeća tri mjeseca.
- Ako životinja nije imala parazite, trošak je bio uzaludan. Ako je životinja invadirana izosporama, primijenjen je pogrešan lijek.
- Ako je životinja imala parazite za koje nije dovoljno jednokratno davanje lijeka (već spomenuti trihurisi i giardije, kao najčešći) i dalje ih ima (možda manje, ali i dalje kontaminira okolinu), dolazimo i do problema rezistencije.
- Tri mjeseca je u stvari vrlo dugo razdoblje (i nije mi jasno zašto baš tri?). Naime, prepatentno razdoblje kod većine gastrointestinalnih helminata pasa se kreće u rasponu od 2-4 tjedna, kod E. granulosus iznosi 2 mjeseca, jedino kod trihurisa je dulje od 3 mjeseca. Navedeni ljekoviti pripravci (benzimidazoli s prazikvantelom ili bez) ne djeluju preventivno (Bowman, 2009.). Kod giardija prepatentno razdoblje traje oko pet dana (osjetljiva je i na kombinaciju prazikvantel/pirantel/febantel i proizvođači lijekova koji su ih registrirali i za tu indikaciju, preporučuju 3 uzastopna dana liječenja). Giardiozu nije jednostavno dijagnosticirati, a i inače ju je relativno teško izliječiti iako psi ne moraju imati proljev; radi se o endoparazitu zoonotskoga potencijala. Što se postiže jednokratnim (napamet) davanjem svaka tri mjeseca, osim eventualno rezistencije i nastavka kontaminacije okoline?
Rješenje?
Jednostavno (i jeftino) rješenje nažalost ne postoji. Neki autori preporučuju koprološku pretragu jednom mjesečno ili aplikaciju pripravka s prazikvantelom i makrocikličkim laktonom registriranim za primjenu kod pasa jednom mjesečno, ali uz povremene kontrole koprološkom pretragom (Little i sur., 2009.). Sve raširenija primjena makrocikličkih laktona omogućuje pojednostavljanje dehelmintizacije (djeluju i profilaktički, što nije slučaj s benzimidazolskom skupinom), ali makrociklički laktoni nemaju nikakvog učinka na protozojske invazije, niti na trakavice. Treba imati na umu da nema univerzalnog lijeka niti doze i teško da će ga ikada biti. Veterinar bi morao pronaći vremena da to objasni vlasnicima pasa. Smatramo da u našim uvjetima dinamiku provedbe koprološke pretrage moguće prilagoditi vlasnicima, jer je i jednom godišnje bolje nego nikada. Jednako je važno kontrolnu koprološku pretragu napraviti po prestanku liječenja (unutar prepatentnog razdoblja, kako reinvazija ne bi bila zamijenjena s neučinkovitošću).
Isto tako, mi koprološku pretragu preporučujemo uvijek provesti i u slučaju nekih patoloških stanja (proljeva, anemije, hipoproteinemije, nalaza krvi i/ili sluzi u izmetu, itd.) te prije većih operativnih zahvata, parenja, većeg putovanja, napora, itd.
Plan dehelmintizacije štenadi
Pokušala sam argumentirati kako ne postoji univerzalan plan dehelmintizacije (radi se o najčešće pogrešno tumačenoj odredbi iz Naredbe ili o previše doslovno prihvaćenim pojednostavljenim uputama proizvođača ljekovitih pripravaka).
Međutim, moram priznati da se jedan plan dehelmintizacije ipak provodi (podrazumijeva djelotvorni pripravak, dinamiku, dozu). Čak bi se moglo reći da se radi o profilaksi: radi se o planu dehelmintizacije štenadi.
Štenad dolazi na svijet invadirana askaridima (dormantne ličinke oblića Toxocara canis iz tkiva kuje u posljednjoj trećini gravidnosti budu mobilizirane i putuju preko posteljice u fetus), a manji dio ličinaka štenad dobije mlijekom poslije porođaja (Bowman, 2009.). Štenad u dobi od tri tjedna počinje izlučivati jajašca i kontaminirati okolinu pa treba redovito provoditi dehelmintizaciju prije spolne zrelosti parazita, kako bi se spriječila kontaminacija okoline jajima (ne sprječava se invazija, ona je izvjesna).
Preporuka je početi tretirati štenad već u dobi od 14-17 dana starosti, bilo kojim dostupnim ljekovitim pripravkom registriranim za štenad i navedenu indikaciju (uputno je dehelmintizirati tada i kuju). Štenad treba tretirati svakih 14 dana do navršena 3-3,5 mjeseca. Nakon toga još barem dva puta u intervalu od mjesec dana (Stull i sur., 2007.). Kod primjene makrocikličkih laktona tretman se ponavlja jednom mjesečno, barem do dobi od šest mjeseci. Ovo je učinkovita i jednostavna metoda kojom se prije svega sprječava (ili barem znatno smanjuje) kontaminacija okoline jajima (T. canis može prouročiti visceralnu larvu migrans kod ljudi nakon ingestije invazijskog jaja), a time sprječava i oralnu reinvaziju te nakupljanje velikog broja oblića u crijevu, što za posljedicu može imati teške posljedice po zdravlje štenadi, uključujući i ileus. Opisanim se protokolom kod štenadi uspješno suzbijaju invazije i jednim drugim askaridom – oblićem Toxascaris leonina te ankilostomatidima, ali se ne rješava trihuroza (osim ako nisu primjenjivani makrociklički laktoni), a uopće ne izosporoza i giardioza (koji su česti, nisu vidljivi prostim okom i jedino ih se parazitološkom pretragom može dokazati).
U pasa (posebice mužjaka) starijih od 6 mjeseci je patentna toksokaroza relativno rijetka (ali nije nemoguća), (Blagburn i sur., 2008.), a umjesto rutinske dehelmintizacije „napamet“, preporučujemo raditi koprološku pretragu rutinski barem jednom godišnje, svakako u slučaju patoloških stanja, odnosno već prije navedenih indikacija.
Zaključci
Nije mi bila namjera raspravljati o dostupnim ljekovitim pripravcima na tržištu. Smatram da su svi registrirani ljekoviti pripravci djelotvorni, ali isto tako smatram da bi veterinari mogli i trebali baratati s više informacija nego što se nalazi u priloženim uputama uz lijek. Davanje dodatnih informacija je bila isključiva namjena ovoga teksta.
Na kraju, moram priznati da osobno preferiram, već iščezle s tržišta monopreparate (smatram da liječenje konkretnome nalazu uvijek treba slijediti dijagnostiku), ali jasno mi je da farmaceutska industrija ima drugačije viđenje problematike.
Sažetak
Iako su endoparaziti pasa česti, a neki su i značajni patogeni zoonotskoga potencijala, neki veterinari nisu svjesni kako ne postoji jedinstven, univerzalni plan dehelmintizacije.
Iako postoji čitava paleta ljekovitih pripravaka širokoga spektra, niti jedan od njih nije djelotvoran protiv svih parazita. Veterinari trebaju biti svjesni da plan suzbijanja toksokaroze štenadi (koji uključuje i toksaskarozu i ankilostomatidozu) prevenira kontaminaciju tla jajima, a provedbu treba započeti u dobi od 14.-17. dana starosti. Veterinari trebaju biti svjesni da se dinamika liječenja i doza lijeka moraju primijeniti sukladno parazitološkom nalazu.
Idealan bi plan podrazumijevao periodično tretiranje bazirano na parazitološkome nalazu, bez obzira je li životinja obuhvaćena profilaksom ili nije.
Ključne riječi: pas, protokol dehelmintizacije
Literatura [… prikaži]
Discussion About Deworming Schedule in Dogs; What is Purpose of the Schedule and Does Universal Protocol is Applicable?
Tatjana ŽIVIČNJAK, DVM, PhD, Associate Professor, Faculty of Veterinary Medicine University of Zagreb, Croatia
Despite the high prevalence of endoparasites in dogs, and the significant public health risk they pose, some veterinarians are not aware that there is no universal deworming protocol. This is further complicated by the fact that among the entire range of broad spectrum products, none are effective against all parasites. Veterinarians should know that the routine deworming schedule for toxocarosis (comprising also toxascarosis and ancylostomatidosis) in puppies prevents soil contamination and begins at an age of 14-17 days. Veterinarians also should be aware that the schedule and dosing recommendations must be adjusted according to the coproscopic parasitological laboratory findings. An ideal protocol should include periodic faecal examination-based treatments, regardless of whether prophylactic measures are applied or not.
Key words: dog, deworming protocols