Bjesnoća – bolest od koje svaki dan u svijetu umire 150 ljudi

Bolest postoji na svim kontinentima osim na Antarktici. S više od 60.000 slučajeva ljudskih smrti godišnje, bjesnoća je globalni javnozdravstveni problem

Piše: Anka Dorić, dr. med.
spec. trans­fuzijske medicine, predstojnica Odjela za transfuzijsku medicinu Imuno­loškog zavoda, Zagreb, predsjednica Nacionalne udruge „Plan A“, stručna suradnica Poliklinike Virogena Plus i ECCA-e
(naslov originala: “Svaki dan 150 ljudi umire od bjesnoće”, Izvornik: www.centar-zdravlja.net)

Bjesnoća je smrtonosna virusna bo­lest centralnoga živčanog sustava, koja se manifestira simptomima upale mozga i leđne moždine. Riječ je o zoonozi, bolesti životinja sisavaca, od koje ljudi obolijevaju nakon ugriza životinje zaražene virusima bjesnoće, koja može, ali i ne mora imati nikakve simptome bolesti.
Bjesnoća (rabies, lyssa ili hydrophobia) ubraja se u najteže i najsmrtonosnije akut­ne virozne bolesti današnjice. Premda je opisana još u vrijeme prije Krista, u pravilu i danas završava smrću. Uzročnik bjesno­će (virus) napada mozak i leđnu moždinu uzrokujući raširenu upalu mozga i moždine, a budući da ima afinitet za tkivo središnjega živčanog sustava, uzrokuje niz neuroloških simptoma, jake bolove, smetenost, poremećeno mentalno stanje, tzv. hidrofobiju, odnosno strah od vode, te paralitičke simptome.
Znanstvenici smatraju da virus pasivno ulazi u živce i širi se do mozga. Jednom nastala in­fekcija središnjega živčanog sustava ne može se više spriječiti. Širenje tijelom odvija se aktivnim umnažanjem virusa u Schwanovim stanicama i živčanim vlaknima perifernih živaca. Organi bliže središnjemu živčanom sustavu budu brže i jače zahvaćeni. Virus se, osim u živcima, umnaža i u epitelnom tkivu žlijez­da slinovnica i u rožnici. Infekcija slinovnica povezana je s agresivnim ponaša­njem zaražene osobe i mehanizmom kojim si virus na određen način osigurava maksimal­no povećanje šansi za opstanak, tj. prelazak na novog domaćina. Klinički znakovi bolesti javljaju se nakon različito duge inkubacije u tri stadija (prodormalni, ekscitacijski i para­litički) i dva najčešća oblika – agresivni i tihi. Mogući su i razni atipični oblici.

Tri tipa bolesti

Virus uzročnik bjesnoće pripada porodici Rhabdoviridae, a ima oblik metka. Vrijeme inkubacije od trenutka zaraze do pojave prvih simptoma bolesti varira od par dana do nekoliko godina, a uobičajeno traje 2-6 tjedana, što zavisi o količini virusa, mjestu ulaska u tijelo i stanju imuniteta zaražene osobe. Ugrizne rane u području glave i vrata osobito su opasne jer je put virusa do mozga najkraći. Uzročnik se nalazi u slini zaražene životinje, a na čovjeka se prenosi ugrizom ili, rjeđe, kontaktnim putem sa zaraženom moz­govinom, krvlju, slinom i drugim sekretima životinje, koji u žrtvu mogu ući preko sitnih, neprimjetnih traumatskih ranica, posjekoti­na, preko sluznica oka, nosa, usta, a moguć je i prijenos aerosolom. Virus je vrlo osjetljiv na vanjsku okolinu te je potreban blizak kontakt s otvorenim tkivom i završecima živaca da bi se razvila neurološka bolest. U organizam ne može ući preko neoštećene kože. S obzirom na način prijenosa danas po­znajemo tri oblika pojavnosti bjesnoće:

• urbana bjesnoća, koju prenose psi, naj­češći je oblik bjesnoće općenito u svijetu, 98% svih slučajeva u ljudi nastaje upravo ugrizom bijesnog psa,
• silvatična ili šumska bjesnoća koju najče­šće prenose lisice, vukovi, medvjedi i druge šumske životinje te glodavci (kod nas su najčešći prijenosnici crvene lisice),
• bjesnoća šišmiša, a sve se češće govori i o bjesnoći ptica.

Jedina učinkovita mjera zaštite od tzv. ur­bane bjesnoće provedena je u našoj zemlji 1950. godine, potpunom eliminacijom ne­kontroliranih pasa, i od tada se provodi ri­gorozna kontrola cijepljenja i mikročipiranja svih pasa koji imaju vlasnike. Ta preventivna mjera pokazala je djelotvornost eradikacije urbane bjesnoće u svim zemljama Europe, SAD-a i Kanade, osim u Turskoj.

Premda su lisice najčešći prijenosnici sil­vatične bjesnoće, njihov se ugriz ne smatra najzaraznijim, već je to ugriz vuka i medvje­da. Smrtnost nakon njihova ugriza prelazi visokih 90 posto, dok je smrtnost nakon ugriza bjesne lisice oko 15 posto.

Do zaraze može doći i u lovu, kada je bi­jesna životinja lovina, najčešće pri guljenju kože, a upravo se posljednji slučajevi sretno spriječene bjesnoće bilježe 2000. godine u našoj zemlji, kada je prilikom lova na vepro­ve u blizini Imotskog 36 osoba bilo izloženo riziku od bjesnoće nakon odstrela vepra za kojeg je naknadno laboratorijski dokazana bjesnoća. Srećom, u svih je sudio­nika provedena hitna imunosero­profilaksa, čime su spašeni životi svih ugroženih osoba.

Putevi zaraze

---

• Sve vrste sisavaca osjetljive su na zarazu virusima bjesnoće, no samo je nekoliko njih važan prirodni rezervoar virusa.
• U SAD-u je poznato nekoliko varijanti virusa bjesnoće u raznim kopnenim sisavcima kao što su rakun, tvor, lisica i kojot.
• Prijenos bjesnoće s čovjeka na čovjeka ekstremno je rijedak. Jedini dokumentirani slučaj takva prijenosa zabilježen je u osam primatelja transplantata rožnice i tri primatelja transplantata tzv. solidnih organa od donora koji su bili zaraženi bjesnoćom. Rizik prijenosa bjesnoće putem transplantata je, dakle, moguć artificijelan način prijenosa, iako izuzetno rijedak, osobito u razvijenim zemljama svijeta.

Zaštita postoji

Iako teška i najčešće smrtna is­hoda, bjesnoća se može spriječiti odgovarajućom skrbi (imunopro­filaksom), čemu je pridonijelo jedno od najepohalnijih otkrića medicine ikada – antirabično cjepivo Louisa Pasteura (1885. godine), a desecima godina kasnije i proizvodnja specifičnoga zaštitnog (tzv. hiperimunog) antirabičnog imunoglo­bulina.
Imunoprofilaksa je stvaranje imunosnog odgovora umjetnim putem. Provodi se naj­češće cijepljenjem kojim aktiviramo vlastiti imunosni sustav da sam proizvodi protuti­jela protiv uzročnika neke bolesti, i unoše­njem u tijelo već gotovih ljudskih protutijela – lijekova – hiperimunih globulina, koji se proizvode iz plazme dobrovoljnih davatelja hiperimune plazme, prije toga imuniziranih na specifične uzročnike zaraznih bolesti i njihove toksine.
Cijepljenje i davanje gotovih protutijela može se obaviti prije moguće izloženosti nekom uzročniku ili odmah i čim prije nakon izloženosti uzročniku. Prethodno je važno ranu ili ogrebotinu sumnjivu na kontakt sa zaraženom slinom i drugim sekretima po­tencijalno sumnjive životinje odmah teme­ljito isprati vodom i sapunom. Svjetski dan borbe protiv bjesnoće obilje­žava se već petu godinu za redom, svakog 28. rujna, a u njegovo je obilježavanje uključeno više od 130 zemalja svijeta, među kojima i Hrvatska. Glavni mu je cilj osvijesti­ti javnost o važnosti edukacije i načinima sprečavanja i zaštite od širenja te bolesti, inače neizlječive, među domaćim i divljim ži­votinjama i kućnim ljubimcima, onemogući­ti njen prijenos i obolijevanje ljudi i životinja.
Zahvaljujući desetljećima zajedničkih akcija i napora liječnika i veterinara, te više od 90 godina uspješnog cijepljenja, u našoj zemlji godinama nisu zabilježene smrti uzro­kovane bjesnoćom, premda je i danas ima u svim našim županijama (osim na otocima), a u porastu je u domaćih i divljih životinja, kako kod nas, tako i u susjednim zemljama i dru­gim zemljama EU, osobito u lisica i pasa. Dok je 2006. godine kod nas zabilježilo oko 550 slučajeva bjesnoće u životinja, 2009. godine ta se brojka popela na više od 800 slučajeva.
Valja napomenuti da i domaće životinje, konji, krave, ovce i druge mogu biti prijenosnici zaraze. Stoga je kod nas Uprava za veterinar­stvo Ministarstva poljoprivrede, ribarstva i ru­ralnog razvoja pokrenula provedbu programa Oralne vakcinacije lisica protiv bjesnoće, koji traje sljedeće 4 godine, a provodi se 2 puta godišnje (u proljeće i u jesen, avionskim i ruč­nim načinima polaganja mamaca na površini od 35 tisuća kvadratnih kilometara u Hrvat­skoj) s ciljem iskorjenjivanja bjesnoće među divljim životinjama u sljedećih 5 godina. Pro­gram se osim sredstvima nacionalnih fondo­va sufinancira i iz predpristupnih EU fondova. Uprava za veterinarstvo svake godine propi­suje obvezu zaštite od zaraznih bolesti kod životinja. Tako je određeno da se sve pse mora cijepiti protiv bjesnoće do 31. ožujka u godini ili najkasnije 14 dana od navršena tri mjeseca starosti.
U borbi protiv bjesnoće od izuzetne je važnosti stalna suradnja raznih stručnjaka medicine, veterine, šumarstva i biologije, ali i ostalih stručnjaka.

Savjeti za uspješnu prevenciju

---

• Redovito cijepite pse i mačke te ostale ugrožene domaće životinje.
• Naučite djecu da ne diraju nepoznate živo­tinje, osobito lutalice i divlje male glodavce.
• Izbjegavajte kontakte s nepoznatim živo­tinjama, lutalicama, osobito ako su neobič­na ponašanja (agresivne domaće i “prepi­tome” divlje životinje).
• U slučaju ugriza odmah doznajte podatke o vlasniku i procijepljenosti životinje.
• Odmah otiđite u ambulantu, gdje će vam očistiti i oprati ranu i gdje ćete dobiti po­trebnu antirabičnu i antitetanusnu imunoserološku profilaksu.
• U slučaju da vam se ugriz dogodi na pro­putovanju zemljama Afrike, Azije, Južne Amerike i Bliskog i Dalekog istoka, odmah potražite najbližu zdravstvenu ustanovu, ne čekajte povratak kući.

Za ljude najopasniji psi

Iako svi sisavci mogu oboljeti od bjesno­će, primarni su rezervoar virusa bjesnoće životinje iz reda zvijeri Carnivora (to jest psi, lisice, šakali, kojoti, rakuni, tvorovi, mungosi, vjeverice, štakori, miševi, ježevi i drugi glo­davci) te reda šišmiša Chiroptera.
Globalno gledajući, više od 98 posto svih ljudskih slučajeva smrti od bjesnoće nasta­je nakon ugriza bijesnog psa. Godišnje se bilježe milijuni ugriza pasa, koji imaju za posljedicu desetke tisuća ljudskih smrti zbog neprovođenja profilakse.
Bjesnoća u šišmiša treći je poznat način šire­nja bjesnoće u svijetu, a na našem kontinentu izuzetno rijedak način prijenosa virusa na čo­vjeka. Premda se već u 16. stoljeću znalo da su šišmiši mogući prijenosnici smrtonosne bole­sti na stoku i ljude u zemljama Južne Amerike,tek je zadnjih par godina raširena spoznaja o velikim opasnostima od bjesnoće u zemlja­ma poput Brazila, Perua i drugim, gdje žive vrste koje osobito napadaju ljude, stoku, a ponajviše malu djecu. Riječ je o tzv. šišmišima vampirima, Desmodus rotundus, koji ostav­ljaju male, gotovo neprimjetne ogrebotine na obrazima ili prstima. Iako se i šišmiši vampiri obično skrivaju od ljudi, zbog bjesnoće oni izgube instinktivan strah dok noću traže svoj obrok. Stoga se u takvim područjima ljudima savjetuje spavanje ispod mreža za komarce slično kao u prevenciji malarije.

Do sada su u Americi poznate tri osobe koje su preživjele bjesnoću, a da nisu bile cijepljene. Prva je bez cijepljenja preživjela ugriz bijesne životinje petnaestogodišnja djevojka iz Wisconsina. Mladu je pacijenticu iz mjesta Fond du Lac 2004.godine ugrizao slijepi miš tijekom mise u crkvi. To se zbilo 12. rujna, a nakon ugriza nije otišla liječniku sve do 18.listopada, kada je primljena u bolnicu sa simptomima bjesnoće. Liječnici su je spasili tako što su je uveli u tzv. induciranu komu i davali joj antivirusne lijekove. Osmogodišnjakinja iz Kalifornije treća je poznata osoba u SAD-u koja je necijepljena preživjela bjesnoću. Djevojčicu je u travnju ove godine ogrebla zaražena mačka. Odvezli su je u dječju bolnicu gdje su joj liječnici dijagnosticirali bjesnoću. Nisu je cijepili jer nitko nije znao kada se točno zarazila. Liječili su je antivirusnim lijekovima i bila je u induciranoj komi kako bi joj se mozak odmorio. Djevojčica je preživjela te je nakon dva tjedna premještena s jedinice za intenzivno liječenje na običan odjel dječje bolnice u Sacramentu.

Američki Centar za kontrolu bolesti i Svjetska zdravstvena organizacija navode:
“U svim slučajevima izloženosti i kontakta sa šišmišima uz sumnju na zarazu, iste tre­ba uhvatiti i čim prije podvrgnuti dijagno­stici bjesnoće. Postekspozicijska profilaksa savjetuje se svim osobama koje su šišmiši ugrizli ili ogrebali, sve dok se ne dokaže daje šišmiš nezaražen. U slučajevima kada se šišmiš nađe u kući, a nije došlo do ljudskog kontakta, potrebu profilakse treba razmotri­ti ovisno o riziku.”

Zaštita Zagrebačkom shemom

Kako je ishod manifesne bjesnoće u čovjeka obično fatalan, a inkubacija u klasičnoj formi zaraze uobičajeno kratka, za dijagnozu bo­lesti izuzetno je važna anamneza i podaci o kontaktu s bijesnom ili sumnjivom životinjom jer je najdragocjenije ne izgubiti vrijeme od trenutka ugriza do primjene profilakse. Djelo­tvornog liječenja bjesnoće nema, a temelj po­stekspozicijske profilakse jest cjepivo, kojega je stopa imunosnog odgovora 100-postotna ako se primijeni na vrijeme. Sumnja na infek­ciju postavlja se prema preciznim algoritmima Svjetske zdravstvene organizacije, a potvrdi li se, osoba mora primiti i pasivnu zaštitu spe­cifičnih humanih protutijela, koja čuvaju život žrtve ugriza prvih 7 dana, dok tijelo ne razvi­je vlastiti imuni odgovor na cjepivo. Prema preporukama SZO cijepljenje protiv bjesnoće provodi se tzv. Essenskom shemom (5 doza: nulti, 3., 7., 14. i 28. dan) te tzv. skraćenom i u svijetu popularnom Zagrebačkom shemom, još poznatijom kao shema 2-1-1, prema kojoj se dvije doze cjepiva daju bilateralno nultog dana imunizacije, a zatim još 7. i 14. dana.

Na ljestvici najzaraznijih bolesti

---

Prema podacima Svjetske zdravstvene organizacije i službenim prijavama stotinjak zemalja svijeta, bjesnoća je na 10. mjestu ljestvice najzaraznijih bolesti današnjice, od koje u trajnoj opasnosti živi gotovo 3 milijarde svjetskog stanovništva. Premda se o bjesnoći govorilo kao o bolesti siromašnih i nerazvijenih zemalja, službene statistike obolijevanja u Europi i Sjevernoj Americi još uvijek su značajno podregistrirane. Prema podacima Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo, zbog rizika od bjesnoće (ugriz, ogrebotina, kontakt i dr.) tijekom godine u postojećih 30-ak antirabičnih stanica u našoj zemlji pomoć potraži oko 6.000 pacijenata od kojih nakon pregleda, prema postavljenim indikacijama, oko 1.500 treba primiti antirabičnu zaštitu (tzv. anti-rabies imuno-seroprofilaksu).