Ines Jović, Jelena Gotić, Iva Šmit, M. Torti, Martina Crnogaj i D. Potočnjak
Ines Jović, stručna suradnica, dr. med. vet., Jelena GOTIĆ, dr. med. vet., asistentica, dr. sc. Iva Šmit, dr. med. vet., viša asistentica, dr. sc. Marin Torti, dr. med. vet., viši asistent, dr. sc. Martina Crnogaj, dr. med. vet., viša asistentica, dr. sc. Dalibor Potočnjak, dr. med. vet., redoviti profesor, Veterinarski fakultet Zagreb
UvodEtiologija i patogenezaBakterijska floraImunosni sustav crijevne stijenkeTolerancija sluzniceUpala sluzniceKlinička prezentacijaDijagnostikaLaboratorijske pretrageTerapijaPreporuke za prehranu i dodatke prehraniPrebiotici i probioticiSuplementacija vitaminaPrimjena antimikrobnih lijekovaDerivati 5-aminosalicilne kiselineImunosupresivna terapijaTradicionalna terapija glukokortikoidimaNova glukokortikoidna terapijaAzatioprinDrugi citotoksični lijekoviNove terapijePojedini oblici UBC-aSažetakLiteraturaAbstract
Uvod
Z ajednički naziv upalna bolest crijeva (UBC) koristi se u gastroenterologiji pasa i mačaka za opis pacijenata s ustrajnim ili ponavljajućim gastrointestinalnim simptomima za koje postoji histološki dokaz upalnih infiltrativnih promjena u sluznici želuca i crijeva (Hall i German, 2005.). Veliki broj drugih bolesti može prouzročiti kronične upalne promjene probavnog sustava. Dužnost je kliničara isključiti ostale uzroke sistematskom kliničkom obradom pacijenta prije postavljanja dijagnoze idiopatske UBC-a, koja je prema definiciji nepoznatog uzroka.S obzirom na histološke varijacije bolesti, idiopatska UBC je vjerojatnije skupina poremećaja, odnosno bolesti, a ne jedinstvena bolest. Dominantni tip stanica temelj je histoloških naziva oblika UBC i njihove klasifikacije pa tako najčešće dolazi do infiltracije limfocitima, plazma stanicama, eozinofilima, neutrofilima, makrofagima ili kombinacijom nekih od navedenih vrsta stanica. Limfoplazmacitni enteritis (LPE) je najčešći oblik idiopatske UBC zabilježen u pasa i mačaka. Unutar te skupine postoje varijacije obzirom na distribuciju upalnog infiltrata u gastrointestinalnom traktu, jačinu i uzorak unutar lamine proprije te odnosa limfocita i plazma stanica. Težak oblik LPE-a opisan u je u pasa pasmine Basenji. Izolirani limfoplazmacitni kolitis često spominju neki autori, dok drugi smatraju da se takve promjene javljaju s difuznom crijevnom upalom (Craven i sur., 2004.). Eozinofilni (gastro-) enteritis (EGE) javlja se rijeđe nego LPE, ali je drugi najčešće dijagnosticiran oblik UBC.
Granulomatozni enteritis se smatra rijetkim, a opisan kao „regionalni enteritis” ima sličnosti s granulomatoznim enteritisom u ljudi. Histiocitni ulcerativni kolitis je rijetko stanje koje se javlja gotovo i isključivo u njemačkih boksera mlađe dobi. Infiltracija neutrofila obilježje je pojedinih oblika UBC u ljudi, posebice Chronove bolesti i ulcerativnog kolitisa, ali takve promjene nisu uobičajene za UBC u mačaka i rijetko se javljaju u pasa.
Etiologija i patogeneza
Etiologija idiopatske UBC u pasa i mačaka je, prema definiciji, nepoznata.
Međutim, kao i u UBC ljudi, imunosna intolerancija na crijevne antigene (bakterijske i dijetetske) smatra se jednim od glavnih čimbenika u patogenezi UBC (Elson i sur.,1 999.). Intolerancija je vjerojatno posljedica prekida sluzničke barijere, disregulacije imunosnog sustava, poremećaja crijevne flore ili njihove kombinacije. Iako se na osnovu kliničkog poboljšanja nakon uvođenja isključivo dijetetske terapije u nekih pacijenata s UBC-om može pretpostaviti da je uzrok vezan uz prehrambene čimbenike, istraživanja na glodavcima i ljudima s UBC upućuju da su antigeni iz endogene mikroflore važniji u patogenezi bolesti.
Za razliku od specifičnog, aktivnog imunosnog odgovora na enteropatogene, tolerancija na enteropatogene rezultat je izostanka reakcije zdrave sluznice na luminalne antigene. Kako je većina antigena podrijetlom iz hrane ili probavne mikroflore bezopasna, stvaranje aktivnog odgovora na takve ubikvitarne antigene bila bi suvišna i potencijalno opasna, jer bi mogla dovesti do nekontrolirane upale.
Genetski čimbenici vjerojatno pridonose patogenezi UBC i u ljudi te su usko povezni s glavnim kompleksom tkivne srodnosti u čovjeka (humani leukocitni antigeni; HLA) (Duchmann i Zeitz, 1999., Karp i Targan, 1999.). Mutacija NOD2 gena prisutna je u nekih ljudi s Chronovom bolesti (Ogura i sur., 2001., Hugot i sur., 2011.). Proizvod NOD2 gena raspoznaje bakterijske liposaharide i može aktivirati faktor proupalne nuklearne transkripcije, NF-κB, zbog čega u pogođenih jedinki može doći do neispravnog imunosnog odgovora na bakterije. S obzirom da je UBC češća u pojedinih pasmina, slični genetski predisponirajući čimbenici za razvoj UBC možda postoje i u patogenzi UBC pasa i mačaka, ali istraživanja još nisu potvrdila ovu pretpostavku. Iako su mehanizmi tolerancije sluznice dobro poznati, temeljno pitanje koje ostaje neriješeno jest zbog čega limfatično tkivo crijeva (LTC) gubi toleranciju. Ako idiopatska UBC doista predstavljaja izostanak tolerancije crijevne sluznice na endogenu bakterijsku floru, razlog zašto se to događa nije jasan. Kako bismo razumjeli etiologiju i patogenezu UBC, vrlo je bitno poznavanje fiziološke bakterijske flore tankog crijeva i njegove interakcije s crijevnim imunosnim sustavom (Potočnjak i sur., 2004.).
Bakterijska flora
Normalna mikroflora tankih crijeva je mješavina aerobnih, anaerobnih i fakultativno anaerobnih bakterija i bitan je čimbenik u zdravlju tankih crijeva.
Ona utječe i na velik broj funkcionalnih parametara, kao što su duljina resica, izmjenu enterocita, izmjenu enzima četkaste prevlake sluznice duodenuma i motilitet crijeva. Probava i apsorpcija masti, ugljikohidrata, aminokiselina (poput taurina) i vitamina (poput kobalamina i folata) isto su tako pod utjecajem crijevnih bakterija.
Iako broj bakterija raste od duodenuma prema kolonu, ne postoji konsenzus o “normalnom” broju mikroorganizama u zdravih životinja. Prema istraživanju Johnston (1999.), proksimalni dio tankih crijeva zdravih životinja može sadržavati ukupno do 109 CFU/mL bakterija, a te su brojke značajno veće od onih u zdravih ljudi (< 105 CFU/mL bakterija). Iako je prisutnost stabilne crijevne flore važna za sprječavanje kolonizacije patogena, apsolutni broj mikrorganizama vjerojatno nije presudan za razvoj upale crijeva.
Imunosni sustav crijevne stijenke
Crijevna sluznica ima opću funkciju barijere, ali isto tako stvara zaštitni imunosni odgovor protiv patogena te istovremeno održava toleranciju na bezopasne okolišne antigene, kao što su: komenzalne bakterije i prehrambene komponente. Unatoč mnogim istraživanjima, UBC u domaćih mesoždera predstavlja heterogenu skupinu gastrointestinalnih poremećaja nepoznate etiologije, međutim neadekvatna imunost je vjerojatno pravi uzrok upale sluznice crijeva (Lecoindre, 2006.). Iako je naše razumijevanje strukture i funkcije imunosnog sustava jasnije, još uvijek je nepoznato kako imunosni sustav određuje hoće li odgovoriti ili postati tolerantan na određene antigene. Ipak, smatra se da je imunosni odgovor na bakterije vjerojatno važan kao i njegova unutarnja patogenost te nemogućnost tolerancije normalne bakterijske flore može biti mehanizam odgovoran za idiopatsku UBC. LTC je najveći imunosni organ u tijelu i složene je strukture i funkcije (Kelsall i Strober, 1999.).
Induktivna mjesta u LTC-u obuhvaćaju Peyerove ploče (PP), izolirane limfoidne folikule i mezenterijalne limfne čvorove, dok mjesta djelovanja čine crijevna lamina proprija (LP) i epitel. PP su glavna mjesta indukcije imunosnog odgovora, a mogu djelovati i kao mjesta razvoja B-limfocita.
Unutar folikularnog epitela koji prekriva PP postoje specijalizirana populacija antigenih transportnih stanica (M-stanice), koje djeluju kao portali kroz koje temeljne stanice imunosnog sustava primaju antigene. Mezenterijalni limfni čvorovi primaju aferentnu limfu iz crijeva i tako sudjeluju u generaciji imunosnog odgovora. Lamina proprija se sastoji od matriksa vezivnog tkiva s populacijom velikih leukocita, uglavnom limfocita. Intra-epitelijalni limfociti (IEL) nalaze se između enterocita. B-limfociti su prisutni u PP i LP. U PP, limfociti se nalaze pretežno u folikularnim regijama, ali u LP su u velikoj mjeri zastupljeni kao plazma stanice oko crijevnih kripti i uglavnom su IgA izotipa i izlučuju ciljana, zaštitna protutijela. T-limfociti u tankim crijevima uglavnom su konvencionalnog αβ, T-staničnog tipa (German i sur., 1999.a). T-limfociti mogu biti dodatno podijeljeni na temelju ekspresije markera na staničnoj površini, odnosno CD4 i CD8 molekula. CD4+ T-stanice (klasične pomoćničke T-stanice) prepoznaju antigene peptide prezentirane molekulama MHC klase II, naročito makrofagima i dendritičkim stanicama. Za usporedbu, CD8+ T stanice (obično citotoksične stanice) su ograničene na MHC klase I. U lamini propriji pasa, T-stanice su najbrojnije u regijama gornjih resica i uglavnom su αβ CD4+ fenotipa (Elwood i sur., 1997., German i sur., 1999.a, German i sur., 1999.b).
Međutim, u lamini propriji mačaka, CD8 + T-stanice nadmašuju CD4 + populaciju (Waly i sur., 2001.).
Većina limfocita lamine proprije znatno se razlikuju, što znači da su stalno stimulirani od strane antigena i mitogena, vjerojatno iz endogene mikrobne flore. Intraepitelni limfociti čine heterogenu populaciju, većinom su CD8 + T-stanice, ali oni mogu biti ili αβ ili γδ fenotipa, ovisno o vrsti. Poznate funkcije intraepitelnih limfocita uključuju citolitičke aktivnosti i proizvodnju citokina, što ukazuje na njihovu ulogu u nadzoru i održavanju imunosne homeostaze sluznice crijeva. Populacija CD4 + T-stanica glavni je proizvođač citokina, ali različite populacije postoje u različitim uzorcima sekrecije citokina, kojima reguliraju humoralno i stanično posredovanu imunost. Pretpostavlja se da postoje dvije glavne populacije: T-pomoćnička 1 (Th1) populacija koja proizvodi interleukin 2 (IL-2), interferon γ (IFN-γ) i čimbenik tumorske nekroze β (TNF-β) te T-pomoćnička 2 (Th2) populacija koja proizvodi IL-4, IL-5, IL-6 i IL-10 (Mosmann i sur., 1986., Potočnjak i sur., 2008.).
Unatoč dominaciji limfocita i plazma stanica, u crijevnoj sluznici su prisutne i druge imunosne stanice. Makrofagi imaju više funkcija, uključujući fagocitozu, predstavljanje antigena te imunoregulatornu ulogu, posredovanu izlučivanjem citokina, kemokina i upalnih medijatora uključujući TNF-α, eikozanoida i leukotriena. Neutrofili su prisutni u manjem broju, ali se njihov broj tijekom upale sluznice povećava. Prisutni su i mastociti i eozinofili i oni aktivno proizvode kemijske medijatore (poput histamina, heparina, eikozanoida i citokina). Osim probavnih funkcija, enterociti imaju i važnu imunosnu funkciju. Važan su sastavni dio sluznične barijere, kontrolirajući unos antigena. Mogu prezentirati antigene, putem ekspresije MHC II i neklasičnih molekula koje predstavljaju antigen (German i sur., 1998.). Konačno, enterociti mogu proizvoditi upalne medijatore (kemokine i citokine) i mogu regulirati imunosni odgovor i u epitelnom dijelu i dijelu lamine proprije crijeva.
Tolerancija sluznice
Stečeni imunosni odgovor razvija se nakon niza koraka koji uključuju ulaz antigena, prezentaciju limfocitima, kostimulaciju od strane pomoćničkih stanica, klonsku ekspanziju, navođenje na mjesta efektora i izvedbu izvršnih funkcija. U tankim crijevima prisutan je veliki broj citokina koji se mogu svrstati u proupalne, imunoregulacijske i kemokinetične citokine. Mnoge druge stanice isto tako mogu proizvoditi citokine, zbog čega postoji cijelo okruženje citokinima, koje određuje prevladavajući tip imunosnog odgovora koji će se razviti. Tolerancija sluznice može nastati iz anergije/brisanja (apoptozom) antigen-specifičnih T-stanica, ili aktivnom supresijom preko antigen-specifičnih supresorskih stanica (Matzinger, 1994.). CD4+ αβ čine podskup T-stanica koje posreduju u aktivnoj supresiji, proizvode down-regulatorne citokine (TGF-β i IL-10) ili funkcioniraju međustaničnom interakcijom (Groux i sur., 1997.). S obzirom da su TGF-β i IL-10 također važni u proizvodnji IgA, razvoj tolerancije sluznice mogao bi se eventualno odvijati paralelno s određenim IgA odgovorom, što pomaže u održavanju tolerancije blokirajući imunosni odgovor.
Imunosni sustav sluznice mora odrediti kada stvoriti specifični imunosni odgovor (prema patogenu), a kada ostati tolerantan (prema komenzalnim bakterijama ili hrani). Najviše korištena pretpostavka upravo je “teorija opasnosti” koja se temelji na pretpostavci da tip odgovora ovisi o načinu na koji je antigen prezentiran (Matzinger, 1994.). Kada patogen uđe u sluznicu, uslijed oštećenja stanica oslobađaju se „signali opasnosti”, odnosno upalni medijatori, kao što su proupalni citokini i kemokini. Tada se karakter imunosnog odgovora mijenja od tolerancije do aktivnog imunosnog odgovora, a može biti Th1-dominantan (citotoksičnost i odgovor IgG-a) ili Th2-dominantan (IgE odgovor). Takav imunosni odgovor usmjeren je na uklanjanje uzročnika u potpunosti, ali moguće je i oštećenje susjednih stanica domaćina, osobito ako opasnost i dalje postoji, bilo zato što barijera sluznice ostaje probijena i ulaz patogena se nastavlja ili zato što je LTC inherentno nenormalno. Dolazi do razvoja kronične upale, što može dovesti do pada tolerancije na bezopasne antigene (sastojci hrane i komenzalne bakterije). Kronična upala u konačnici dovodi do histoloških promjena koje su uglavnom slične bez obzira na uzrok.
Upala sluznice
Mnoštvo uzroka (uključujući infekciju, ishemiju, traumu, toksine, neoplazije i imunosno posredovane reakcije) mogu potaknuti stanični i vaskularni odgovor, zajednički nazvan upala. Normalna sluznica tolerantna je na antigene endogenih bakterija i hrane, ali se smatra stanjem „kontrolirane” upale. Poremećaji barijere sluznice, disregulacije imunosnog sustava, poremećaji probavne mikroflore, ili kombinacija navedenog može destabilizirati sustav i izazvati nekontroliranu upalu. Istraživanja upale gastrointestinalnog trakta na modelima glodavaca omogućila su bolje razumijevanje patogeneze upale sluznice te mehanizme koji ju potiču (Elson i sur., 1999.). U tih životinja prisutno je spontano ili inducirano oštećenje sluznične barijere, sluzničkog imunosnog sustava ili endogene mikroflore, što dovodi do kronične upale sa sličnim histološkim izgledom.
Bez obzira na model, prisutnost crijevne flore bitno je za nastanak bolesti, jer do crijevne upale ne dolazi kada su glodavci uzgajani u okolini bez bakterija (Madsen i sur., 1999.). To je dokaz važnosti endogene flore u patogenezi nekontrolirane upale sluznice. To potvrđuju i istraživanja koja pokazuju da su zdravi ljudi tolerantni na vlastitu crijevnu mikrofloru, ali je ta tolerancija narušena u bolesnika s UBC (Duchmann i sur., 1995.).
Klinička prezentacija
Idiopatska UBC se smatra najčešćim uzrokom kroničnog povraćanja i proljeva u pasa i mačaka, ali stvarna prevalencija ove bolesti nije poznata. Ova bolest je najvjerojatnije često pogrešno dijagnosticirana. Uzrok tome je jednostavno uzimanje uzoraka biopsata crijeva endoskopijom, ali problem se javlja pri tumačenju histopatoloških uzoraka (osobito onih dobivenih endoskopijom) i neuspješnom isključivanju drugih uzroka upale sluznice. U pasa i mačaka nije uočena spolna predispozicija, ali se u obje vrste životinja bolest češće javlja u životinja srednje životne dobi. UBC nije uobičajena u životinja mlađih od 6 mjeseci starosti, kada su uzroci proljeva najčešće anatomske, zarazne i nutricionističke prirode.
Iako se idiopatska UBC potencijalno može pojaviti u bilo koje pasmine pasa ili mačaka, smatra se da su pojedine pasmine predisponirane za razvoj ove bolesti. Primjeri uključuju LPE u njemačkih ovčara i sijamskih mačaka, EGE u njemačkih ovčara i limfoproliferativna enteropatija u pasmine Basenji. Istodobna enteropatija s gubitkom proteina (engl. PLE) i nefropatija s gubitkom proteina (engl. PLN) zabilježene su u mekodlakih pšeničnih terijera. Psi pasmine Shar Pei često obolijevaju od teškog oblika LPE s hipoproteinemijom i izuzetno niskim serumskim koncentracijama kobalamina. U mačaka je opisan sindrom nazvan „trijada“, koji se odlikuje istodobnom limfoplazmacitnom UBC, limfocitnim kolangitisom te kroničnim limfocitnim pankreatitisom (Weiss i sur., 1996.).
Karakter gastrointestinalnih simptoma obično je povezan s područjem probavnog trakta koji je zahvaćen.
Povraćanje i hematemeza češći su kada upala zahvaća želudac ili prednje dijelove tankih crijeva. Kod mačaka je povraćanje često glavni simptom kod UBC tankog crijeva. Proljev karakterističan za debelo crijevo može biti rezultat upalnih promjena kolona, ali se može javiti i posljedično dugotrajnom proljevu tankih crijeva ili prisutnosti tvari koje potiču sekreciju sluznice kolona (poput primjerice bakterije, bakterijski toksini, nekonjugirane žučne kiseline ili hidroksilirane masne kiseline). Krvavi proljev i hematemeza obično su prisutni kod težeg oblika bolesti, a histološki nalaz najčešće upućuje na eozinofilnu upalnu infiltraciju (Potočnjak i sur., 2002.).
Težak i kronični oblik bolest povezan je s gubitkom težine i LPE, s posljedičnom hipoproteinemijom i ascitesom. Mjerenje gubitka α1-inhibitora proteinaze putem stolice smatra se osjetljivim testom za PLE i prije pojave hipoproteinemije. Serumska koncetracije albumina i globulina snižene su u većine pacijenata s LPE. Panhipoproteinemija nije prisutna u slučaju povećanja proizvodnje globulina uslijed stimulacije imunosnog sustava (npr. imunoproliferativna bolest tankog crijeva u pasmine Basenji). Bubrežni i jetreni uzroci hipoalbuminemije mogu se isključiti mjerenjem serumskih koncentracija žučnih kiselina i omjera proteina i kreatinina u mokraći. Hipokolesterolemija i limfopenija također mogu biti prisutne u pacijenata s PLE, kao i snižena koncentracija ioniziranog kalcija i hipomagnezemija (Potočnjak i sur., 2002.).
Klinički se bolest može prezentirati i edemom, ascitesom, lošim gojnim stanjem, zadebljanjem stijenke crijeva, melenom i hematohezijom. U nekih pacijenata prisutna je i trombembolija te može doći do otkazivanja i drugih organskih sustava.
Moguće su i ostale sistemske posljedice UBC-a, poput trombocitopenije, iako su rijetko zabilježene (Jergens, 1999.).
Dijagnostika
Iako klinički znaci i nalazi kliničkog pregleda mogu upućivati na UBC, za postavljanje definitvne dijagnoze neophodna je biopsija crijevne sluznice.
Obzirom da je izraz idiopatska UBC ograničen na slučajeve u kojima uzrok crijevne upale nije poznat, svi drugi poznati uzroci moraju biti isključeni prije postavljanja dijagnoze UBC. Stoga se prije uzimanja biopsata crijevne sluznice moraju provesti laboratorijske pretrage, ultrazvučna i rendgenska pretraga. Cilj tih pretraga nije postavljanje definitivne dijagnoze UBC, no pomažu pri uklanjanju mogućnosti postojanja konkurentnih probavnih bolesti (poput primjerice pankreatitisa, hipoadrenokorticizma, zatajenja bubrega i zatajenja jetre) te anatomskih bolesti crijeva (tumor ili intususcepcija) ili poznatih uzroka crijevnih upala. Nadalje, utvrđivanjem jesu li promjene fokalne ili difuzne, moguće je odabrati najprikladniji način biopsije crijeva.
Dva su osnovna načina procjene intenziteta upalnih promjena pri kroničnim enteropatijama: CIBDAI sustav bodovanja (Jergens i sur., 2003.) i CCECAI sustav bodovanja (Allenspach i sur., 2007.).
CIBDAI sustav bodovanja (engl. Canine inflammatory bowel disease activity index) odnosi se na procjenu intenziteta upalnih promjena pri upalnoj bolesti crijeva, a sastavljen je od šest osnovnih pokazatelja: aktivnost životinje, apetit, povraćanje, konzistencija stolice, učestalost stolice i gubitak tjelesne težine (Jergens i sur., 2003.) (Tabela 1).
Nakon konačnog zbrajanja bodova CIBDAI intenzitet bolesti se označava kao: bez kliničkog značenja (0-3 boda), blagi (4-5 bodova), umjeren (6-8 bodova) i izrazito (≥9 bodova) kliničko značenje (Jergens i sur., 2003.).
Uporaba CIBDAI sustava u pasa s IBD-om kao jedine metode procjene intenziteta bolesti i učinka terapije može dovesti do pogrješne interpretacije. Puno se bolji rezultati postižu kombinacijom CIBDAI sustava i koncentracije albumina u serumu te histološke pretrage uzetih uzoraka sluznice crijeva (Münster i sur., 2006.).
CCECAI (engl. canine chronic enteropathy activity index) odnosi se na sve kronične enteropatije pasa i osim upalne bolesti crijeva obuhvaća i bolesti prouzročene reakcijama na hranu te proljev koji nastaje kao posljedica reakcije na antibiotike. Taj sustav bodovanja uz aktivnost životinje, apetit, povraćanje, konzistenciju stolice, učestalost stolice i gubitak tjelesne težine obuhvaća još i eventualnu pojavu i gradaciju koncentracije albumina u serumu, pojavu ascitesa i edema i pojavu i gradaciju pruritusa (Allenspach i sur., 2007.). (Tabela 1).
Nakon konačnog zbrajanja bodova CCECAI intenzitet bolesti se označava kao: bez kliničkog značenja (0-3 boda), blagi (4-5 boda), umjereni (6-8 bodova), povećani (9-11 bodova) i izrazito kliničko značenje (više ili 12 bodova) koji najčešće ukazuje na negativni ishod bolesti (≥12 bodova) (Allenspach i sur., 2007.).
Laboratorijske pretrage
Hematološka pretraga
Nije neobično da je hematološki nalaz u potpunosti uredan u životinja s UBC.
Povremeno je prisutna neutrofilija, sa ili bez pomaka u lijevo te reaktivni atipični limfociti koji se mogu vidjeti u pacijenata s LPE. Smatra se da eozinofilija može biti indikativni faktor za EGE, ali njen nalaz nije patognomičan. Anemija može biti odraz kronične upale ili kroničnog gubitka krvi. Anemija uslijed gubitka krvi je obično izrazito regenerativna i inicijalno je normocitna i normokromna. Međutim, s vremenom se može razviti anemija uslijed nedostatka željeza, koja je karakterizirana mikrocitozom, hipokromazijom i trombocitozom.
Biokemijske promjene
U mnogih pacijentata s UBC biokemijski profil je u granicama normalnih vrijednosti. Međutim, promjene u biokemijskim parametrima mogu upućivati na promjene u drugim organskim sustavima. Hipoalbuminemija i hipoglobulinemija karakteristične su za PLE, dok hipokolesteremija može ukazivati na malapsorpciju. Upala crijeva u pasa može izazvati reaktivnu hepatopatiju s blagim do umjerenim (2-4 puta) povećanjem aktivnosti jetrenih enzima (ALT, ALP). U mačaka, zbog kratkog poluživota jetrenih enzima, njihovo povećanje vjerojatnije je posljedica primarne bolesti jetre, ali treba uzeti u obzir da su istovremena UBC i kolangitis u mačaka česti.
Pretraga stolice
Koprološka pretraga vrlo je važna u isključivanju poznatih parazitarnih uzroka upale crijevne sluznice. Na primjer, nematodi i Giardia mogu se dijagnosticirati fekalnim razmazom i/ili flotacijom.
Međutim, obzirom da koprološka pretraga pa čak i fekalna ELISA za antigene Giardije ne mogu uvijek detektirati prisutnost tih važnih uzročnika upale crijeva i proljeva, empirijsko liječenje fenbendazolom preporučeno je u svim slučajevima.
Kultura bakterijskih patogena kao što su Salmonella spp., Campylobacter spp. ili Clostridium spp. je problematična, jer se ti organizmi mogu nalaziti u stolici zdravih životinja, i njihova prisutnost u pacijenata s UBC ne mora biti uzrok bolesti. Znatan gubitak proteina putem crijeva u pacijenata s UBC vjerojatno traje puno prije biokemijski mjerljive hipoproteinemije.
Povećana koncentracija fekalnog inhibitora α1-proteinaze može se očekivati prije nego se PLE može klinički prepoznati.
Koncentracije serumskog folata i kobalamina
Mjerenje koncentracija serumskih folata i kobalamina pasa i mačka sada je komercijalno dostupno. Dokumentirani su nedostatak folne kiseline i kobalamina povezani s UBC. Kako su serumske koncentracije oba ova vitamina topljiva u vodi pod utjecajem crijevne malabsorpcije, upala u proksimalnom, distalnom dijelu, ili pak difuzna upala tankih crijeva može rezultirati smanjenom koncentracijom folata, kobalamina ili oba vitamina istovremeno. Iako te promjene nisu patognomonične, nedostatci tih vitamina u UBC zahtijevaju terapijsku nadoknadu. Nedostatak kobalamina može sam po sebi imati sistemske metaboličke posljedice i može prouzročiti crijevnu disfunkciju (Morgan i McConnell, 1999.). Pojedina istraživanja pokazuju da odgovor na imunosupresivnu terapiju UBC može biti nedovoljan dok se ne nadomjesti nedostatak kobalamina.
RTG i UZV pretraga
Rentgenske (RTG) i ultrazvučne (UZV) pretrage provode se zbog utvrđivanja prisutnosti žarišne ili difuzne bolesti te kako bi se dokazala bilo koja anatomskim nepravilnostima prouzročena bolest probavnog sustava te da se dokaže bilo kakva umiješanost drugih unutrašnjih organa.
Zajedno sa specifičnim kliničkim znacima i laboratorijskim pretrgama, podatci RTG i UZV pretraga omogućuju pravilan odabir metoda biopsije (endoskopiju gornjeg ili doljnjeg dijela probavnog trakta ili dijagnostičke laparotomije) koji će najvjerojatnije dovesti do definitivne dijagnoze.
RTG može biti koristan za identifikaciju anatomskih abnormalnosti. UZV pretraga superiorna je RTG pretrazi kod fokalnih procesa u probavnom traktu te omogućuje uzorkovanje za citološku pretragu aspiracijom tankom iglom. UZV pretragom moguće je mjeriti debljinu stijenke crijeva te ukoliko je prisutna, dokumentirati i limfadenopatiju. Istraživanja nisu potvrdila da je zadebljanje sluznice crijeva prisutno u svih pacijenata s UBC, već je takva promjena zabilježena u pacijenata s PLE i izraženom hipoproteinemijom koja je prouročila edem sluznice crijeva.
Biopsija crijeva
Biopsija crijeva nužna je za dokazivanje upale crijeva i time postavljanja dijagnoze UBC. Iako je endoskopska biopsija najjednostavnija i najmanje invazivna metoda prikupljanja uzoraka, prate ju brojna ograničenja; mali uzorci, površinski i često fragmentirani uzroci, kao i činjenica da se tkivo može prikupljati samo iz želuca, proksimalnog dijela tankih crijeva, distalnog dijela ileuma i kolona. U nekim je slučajevima potrebna eksplorativna laparotomija i biopsija pune debljine stijenke crijeva. To je invazivnija metoda i zacjeljivanje rana može biti problematično kod teških hipoproteinemija te ako postoji potreba za hitno korištenje kortikosteroida.
Makroskoopski izgled sluznice crijeva može ukazivati na prisutnost upale.
Izražena zrnatost, nepravilnosti i krhkost sluznice s prisutnošću erozija, ulceracija i spontanog krvarenja potencijalna su obilježja UBC. Međutim, interpretacija makroskopskog izgleda sluznice je vrlo subjektivna, a očite makroskopske promjene nisu uvijek prisutne čak i u histološki dokazanih značajnih upala. Također, slične promjene mogu se vidjeti kod drugih crijevnih stanja, osobito crijevnih novotvorina.
Patohistološke promjene biopsata ovise o prisutnom tipu UBC. Ipak, dok histološka procjena biopsata ostaje zlatni standard za dijagnozu mnogih crijevnih bolesti, i ona ima znatna ograničenja. Gotovo polovica biopsata sluznice crijeva u pasa i mačaka s kroničnom bolesti probavnog sustava i sumnjom na UBC mogu gledani pod svjetlosnim mikroskopom rezultirati fiziološkim nalazom. To sugerira da ili mnogo pacijenta nema UBC i njihova je bolest uzrokovana funkcionalnim, a ne morfološkim abnormalnostima, ili da postoji problem kod uzorkovanja i interpretacije.
Glavni problem histopatoloških dijagnoza je loš dogovor između histopatologa.
Uzrok mogu biti i biopsije loše kvalitete, subjektivna interpretacija stupnja upale, mrljaste upale ili prisutnost edema (zbog hipoproteinemije) koji otežava procjenu gustoće stanica (Willard i sur., 2001.). Razlikovanje teškog oblika LPE od limfoma može biti teško, osobito na temelju endoskopskih biopsija obzirom da se histološka potvrda limfoma donosi na temelju limfocitnih infiltracijia mišićnih slojeva vidljiva na punoj debljini kirurški uzetih biopsata. Iako postoje predloženi kriteriji za histopatološko ocjenjivanje i standardiziraciju, još uvijek je prisutna značajna varijabilnost u tumačenju uzoraka. Gastrointestinalna standardizacijska grupa sponzorirana WSAVA-om utemeljena je kao pokušaj riješavanja ove nedosljednosti, a razvija se standardna shema stupnjevanja koja procjenjuje abnormalnosti arhitekture sluznice te promjene u stanicama (Jergens, 1999.).
Dodatni pregledi uzoraka biopsije su uglavnom eksperimentalni, ali mogu pružiti značajne informacije. Pretrage dostupne u nekim ustanovama uključuju elektronsku mikroskopiju, biokemijske testove aktivnosti graničnih enzima, imunocitokemijsku karakterizaciju B-stanica, T-stanica i njihove podskupine (CD4, CD8, itd.) histološku pretragu i protočnu citometriju, imunocitokemijsku lokalizaciju MHC ekspresije, testove za citokine mRNA ekspresije, i procjenu klonalnosti T-stanica.
U konačnici, kliničar bi trebao oprezno interpretirati rezultate histopatoloških nalaza i pokušati ih povezati s kliničkom slikom. Rezultati bi trebali biti preispitani ako se histopatološka dijagnoza ne uklapa u kliničku sliku ili ukoliko je odgovor na prikladnu terapiju loš. U nekim slučajevima može biti potrebno ponoviti biopsiju (eksplorativnom laparotomijom).
U humanoj medicini se koriste indeksi aktivnosti za kvantifikaciju ozbiljnosti bolesti u bolesnika s UBC, uz procjenu odgovora na terapiju i dopuštajući usporedbe između objavljenih studija u literaturi. Predložen je indeks aktivnosti za pse s UBC (Tabela 1), koji u budućnosti može pomoći u procjeni intenziteta upalnog procesa u probavnom traktu (Jergens, 1999.).
Terapija
Terapija upalne bolesti crijeva kombinacija je promjene hrane, uporabe antibakterijskih i imunosupresivnih lijekova, bez obzira na histološki tip. Preporuke za terapiju većinom se temelje na osobnom iskustvu, jer objektivni podatci o efikasnosti terapije većinom nisu dostupni.
Preporuča se postupni pristup terapiji, osim u životinja koje boluju od teškog oblika upalne bolesti crijeva kod kojih je potrebno čim prije započeti terapiju imunosupresivnim lijekovima. Prvo je potrebno provesti antiparazitsku terapiju kako bi se eliminirala mogućnost okultne invazije parazitima. Nakon toga uvodi se ekskluzijska dijeta i terapija antimikrobnim lijekovima. Imunosupresivna terapija se uvodi ukoliko nakon ovako provedene terapije nema rezultata. Ukoliko su simptomi upalne bolesti crijeva intermitentni treba uputiti vlasnika da vodi dnevnik o simptomima bolesti kakobi smo dobili objektivne podatke o efikasnosti terapije.
Ukoliko je pacijent dehidriran potrebno ga je rehidrirati primjenom intravenskih tekućina, međutim obzirom da je upalna bolest crijeva po svojem tijeku kronična bolest, životinje su obično u kompenziranom stanju. U slučaju hipoproteinemije uslijed gubitka proteina putem probavnog trakta, prije biopsije crijeva ponekad je indicirana transfuzija plazme. U slučaju ascitesa preporuča se uporaba spironolaktona u dozi 1-2 mg/kg per os svakih 12 sati, jer postiže bolji učinak od fursemida. U nekih pacijenata uslijed gubitka proteina putem probavnog trakta može doći do tromboembolije te se u takvih pacijenata preporuča profilaktička uporaba aspirina u dozi od 0,5 mg/kg per os svakih 12 sati.
Preporuke za prehranu i dodatke prehrani
U pacijenata s upalnom bolesti crijeva preporuča se uvesti hranu koja je lako probavljiva ili je bazirana na jednom izvoru proteina i ugljikohidrata. Hrane s jednim izvorom proteina i ugljikohidrata smatraju se antigen-limitirajućima, a ukoliko je izvor proteina potpuno nov pacijentu, onda je riječ i o ekskluzijskoj hrani. Alternativa ovakvoj prehrani je prehrana hranom s hidroliziranim proteinima. Promjenu hrane potrebno je provesti u svih pacijenata s upalnim promjenama crijeva kako bi se kao mogući uzrok isključila alergijska reakcija na hranu. Ukoliko životinja boluje od teškog oblika bolesti odmah se uvodi i imunosupresijska terapija koja se nakon stablizacije pacijenta polako isključuje iz terapije.
Nova lako probavljiva hrana smanjuje antigensko opterećenje crijeva i na taj način smanjuje upalu sluznice. Ukoliko se uslijed oštećenja sluznice crijeva sekundarno razvila i osjetljivost na hranu, ovakav tip prehrane je isto tako koristan. Nakon sanacije upale moguće je bez straha od stečene preosjetljivosti ponovno uvesti originalnu hranu. Raskuhana riža dobar je izbor ugljikohidrata jer je lako probavljiva. Kukurzni škrob, krumpir i tapioka alternativni su izbor ugljikohidrata. Idealno bi bilo da ne sadrže gluten, iako prevalencija osjetljivosti na gluten u pasa i mačaka nije još dovoljno istražena. U slučaju izražene malapsorpcije restrikcija masti može reducirati intenzitet kliničkih znakova, ali je rijetko kada potrebna i otežava dobitak na tjelesnoj težini. Modifikacija omjera Ω3 i Ω6 masnih kiselina može imati pozitivan učinak na upalni odgovor te samu terapiju, međutim ne postoje istraživanja koja to potvrđuju (Hawthorne i sur., 1992., Belluzzi i sur., 1996.).
Prebiotici i probiotici
Modulacija crijevne flore primjenom prebiotika i probiotika može imati utjecaj na patogenezu upalne bolesti crijeva i na taj način pomoći u terapiji.
Prebiotici su supstrati koje koriste pojedine korisne bakterijske kulture i na taj način prouzroče promjene u crijevnoj mikroflori. Najčešće korišteni prebiotici su neprobavljivi ugljikohidrati poput laktuloze, inulina, frukto-oligosaharida i mananoligosaharida. Probiotici su žive bakterijske kulture koje se apliciraju peroralno. Mogu direktno antagonizirati patogene bakterije, moduliraju imunosni odgovor sluznice crijeva djelujući na lokalnu imunost, fagocitnu aktivnost ili specifičnu imunost sekrecijom IgA protutijela (Mitsuyama i sur., 2002.). Još uvijek nije poznato koje bakterijske kulture bi bilo najbolje primjenjivati, ali je za pretpostaviti da se odabir bakterijskih kultura razlikuje kod različitih životinjskih vrsta.
Identifikacija specifičnih bakterijskih produkata koje ublažavaju upalu crijeva mogla bi koristiti kao nadopuna terapiji ili kao dodatak potencijalnim cjepivima protiv UBC u pasa (Allenspach, 2007.).
Suplementacija vitamina
Malapsorpcija folata može pratiti težak prolongirani oblik upalne bolesti crijeva.
Oralna suplementacija lako se postiže primjenom folne kiseline u dozi od 1 mg svaka 24 sata. Malapsorpcija kobalamina češća je od malapsorpcije folata u pacijenta s upalnom bolesti crijeva i može imati značajne metaboličke posljedice. Nedostatak kobalamina prouzroči metilamonijačnu acidemiju koja može biti uzrok gubitku apetita i slabijem prirastu. U istraživanjima je dokazano da nedostatak kobalamina prouzroči patološke promjene na sluznici crijeva te je suplementaciju kobalamina nužno provoditi u terapiji upalne bolesti crijeva.
Oralna suplementacija nije učinkovita te je vitamin B12 nužno aplicirati parenteralno.
Terapija se provodi potkožnom aplikacijom u dozi od 250 mcg (u mačaka i malih pasmina pasa) do 1 mg (u velikih pasmina pasa) jednom tjedno tijekom šest tjedana, zatim jednom svaka dva tjedna tijekom idućih 6 tjedana, nakon mjesec dana se ponavlja još jedna doza. Koncentracija kobalamina određuje se mjesec dana nakon zadnje aplikacije, kada bi trebala biti iznad gornje referentne vrijednosti i tada se može prekinuti s nadoknadom kobalamina.
Primjena antimikrobnih lijekova
Uporaba anitmikrobnih lijekova u terapiji UBC opravdana je zbog uloge bakterijskih antigena u patofiziologiji UBC te zbog terapije potencijalnih nedijagnosticiranih enteropatogena i sekundarnog pretjeranog razmnožavanja bakterija u tankim crijevima. Metronidazol se smatra lijekom izbora u malih životinja.
Osim antimikrobnog djelovanja, metronidazol ima i imunomodulacijski učinak na staničnu imunost. Oksitetraciklin i tilozin isto tako posjeduju te karakteristike i djelotvorni su u terapiji UBC.
Prema novijim istraživanjima, histiocitni ulcerativni kolitis (HUK) u boksera odgovara na terapiju enrofloksacinom, zbog čega se postavlja pitanje je li HUK oblik idiopatske UBC ili posljedica specifične infekcije (Davies i sur., 2004., Hostutler i sur., 2004.).
Derivati 5-aminosalicilne kiseline
Kolitis se može liječiti primjenom derivata 5-aminoslaicilne kiseline (5-ASK) ukoliko je apliciran u obliku koji je aktivan isključivo u kolonu i ako se kolitis nije razvio sekundarno infekciji tankih crijeva ili je dio generalizirane UBC. Mesalazin je nativni oblik 5-ASK, a u humanoj medicini postoji polako otpuštajući oblik za enteralnu primjenu.
Prijevremeno otpuštanje u tankim crijevima uslijed apsorpcije aktivne tvari može imati nefrotoksični učinak, ali se zbog crijevnog pH u ljudi većina lijeka otpušta u kolonu. Sigurnost primjene tih oralnih oblika za humane pacijente u veterinarskoj maloj praksi nije dovoljno istražena i ne preporuča se. Primjena mesalazina u obliku supozitorija i klizmi je sigurno, ali ne i uobičajeno.
Najčešće korišteni lijek iz ove skupine je sulfasalazin, a koristi se u dozi 10-30 mg/kg per os svakih 8-12 sati (psi) i 10-20 mg/kg per os svaka 24 sata (mačke). On sadrži sulfapiridin koji je vezan diaziovezom na 5-ASK, a koji bakterije u kolonu cijepaju i otpuštaju slobodnu 5-ASK u visokim koncentracijama te u kolonu ima protuupalni učinak. Najčešća nuspojava kod primjene ovog lijeka je suhi oblik keratokonjunktivitisa zbog čega je tijekom terapije potrebno redovito raditi Shirmerov test. Lijek može imati i hepatotoksični učinak.
Olsalazin je tvar koja sadrži dvije molekule 5-ASK povezane diazovezom, a slobodna 5-ASK otpušta se cijepanjem od strane crijevnih bakterija. Olasalazin je proizveden kako bi se smanjila učestalost suhog oblika keratokonjunktivitisa, ali je njegova pojava zabilježena i kod ovog lijeka. Doza olasalazina je upola manja od one sulfasalazina obzirom da sadrži dvije molekule 5-ASK. Najnoviji oblik lijeka iz ove skupine je balsalazid, ali njegova učinkovitost i sigurnost još nije istražena u veterinarskoj medicini.
Imunosupresivna terapija
Iako je najbitniji dio terapije UBC imunosupresija, primjena imunosupresivnih lijekova opravdana je tek kada drugi oblici liječenja nisu dali nikakve rezultate. U humanoj medicini od imunosupresivnih lijekova najviše se koriste glukokortikoidi i tiopurini (azatioprin, 6-merkaptopurin) (Travis, 2003.).
Tradicionalna terapija glukokortikoidima
U pasa i mačaka prednizolon je najčešeće korišten glukokortikoidni lijek. S obzirom na štetan učinak deksametazona na ekspresiju sluzničkih enzima enterocita u drugih vrsta životinja, njegovu primjenu trebalo bi izbjegavati. U teških oblika bolesti kada zbog loše apsorpcije prednizolona per os primjena nije učinkovita, lijek se može primjenjivati i u parenteralnom obliku. Standardna početna doza je 1-2 mg/kg per os svakih 12 sati tijekom 2-4 tjedna, a zatim se doza postepeno smanjuje kroz nekoliko mjeseci. U većini slučajeva dozu je moguće smanjiti do minimalne doze održavanja koja se primjenjuje svakih 48 sati, ali u malom broju slučajeva moguće je i u potpunosti ukinuti terapiju. U pojedinim slučajevima nakon početnog dobrog odgovora na terapiju kortikosteroidima dolazi do relapsa bolesti i izostanka odgovora na terapiju čak i uz povišenje doze lijeka. Moguće je da je to rezultat inicijalno pogrešno postavljene dijagnoze ili transformacije primarne bolesti u limfom, ali moguća je i rezistencija na terapiju kortikosteroidima uslijed pojave gena multiple rezistencije na lijekove i ekspresije P-glikoproteina (Travis, 2003.).
Nova glukokortikoidna terapija
Simptomi jatrogenog hiperadreno korticizma (polifagija, sindrom poliurije i polidipsije, gubitak mišićne mase) posljedica su primjene visokih doza glukokortikoida, osobito u pasa. Simptomi su obično prolazni i nestaju sa smanjenjem doze glukokoritkoida. U slučaju relapsa bolesti u terapiju se mogu uvesti drugi imunosupresivni lijekovi ili glukokortikoidi novije generacije koji prouzroče manje nuspojava. U humanoj medicini se koristi formulacija budenozid s ovojnicom koja se otapa u crijevima te je na način osigurana lokalna aktivnost lijeka s minimalnom supresijom osovine hipatalamus-hipofiza-nadbubrežna žlijezda. Preliminirana istraživanja ukazuju na efikasnost primjene ovog lijeka u pasa i mačaka, ali još uvijek nema dovoljno podataka o primjeni ovog lijeka u tih vrsta životinja (Stewart, 1997.). Optimalna doza još uvijek nije utvrđena, ali je u životinja u kojih je ovaj lijek korišten utvrđena povećana aktivnost enzima alkalne fosfataze, razvoj steroidne hepatopatije te supresija osovine hipotalamus-hipofiza-nadbubrežna žlijezda (Tumulty i sur., 2004.).
Azatioprin
Ukoliko je odgovor na terapiju kortikosteroidima nezadovoljavajući ili su nuspojave jako izražene uz prednizolon se često korisiti i azatioprin u dozi 2 mg/kg per os svaka 24 sata. Njegov učinak ponekad je vidljiv tek nakon 3 tjedna terapije, a zbog njegovog mijelosupresivnog učinka potrebno je redovito kontrolirati kompletnu krvnu sliku. Idiosinkrastični toksični učinak na koštanu srž veže se uz aktivnost enzima tiopurin metiltranferaze (TPMT), koji je glavni enzim u metabolizmu 6-merkaptopurina koji je aktivni metabolit azatioprina, ali smatra se da postoje i drugi mehanizmi koji su odgovorni za ovu pojavu (Salavaggione i sur., 2002.). Njegova se uporaba ne preporuča u mačaka, djelomično jer imaju nisku aktivnost TPMT, ali i zato što tablete imaju ovojnicu koja se ne smije kidati.
Drugi citotoksični lijekovi
Klorambucil bolji je izbor za terapiju UBC u mačaka. Koristi se u dozi 2-6 mg/kg per os svaka 24 sata do remisije bolesti, a zatim se doza smanjuje. Metotreksat, ciklofosfamid i ciklosporin drugi su lijekovi iz ove skupine, a koji se koriste u terapiji UBC. Metotreksat se često primjenjuje u humanoj medicini, ali ne i u veterinarskoj medicini (Fraser, 2003.). U VETERINARSKA STANICA 46 (4), 295-310, 2015.Upalna bolest crijeva – što je novo? / Inflammatory Bowel Disease – What’s New? pasa se koristi u terapiji limfoma, ali kao nuspojava se često javlja proljev, dok ga mačke puno bolje podnose. Ciklofosfamid ima vrlo malo prednosti u odnosu na azatioprin te se vrlo rijetko koristi.
Ciklosporin se pokazao kao jako dobar lijek u terapiji furunkuloze anusa u pasa zbog svojeg učinka na T-limfocite, ali je nažalost jako skup (Sandborn, 1995., Hawthorne, 2003.).
Nove terapije
U humanoj medicini se intenzivno koriste novi lijekovi u terapiji UBC kojima se pokušava utjecati na mehanizam patogeneze UBC-a (Forbes, 2003.). Novi imunosupresivni lijekovi, terapija monoklonskim protutijelima, citokini, faktori transkripcije, promjena prehrane koji se istražuju u humanoj medicini mogli bi biti korisni u terapiji UBC u malih životinja.
Mikofenolat mofetil se koristi u humanoj medicini, ali je njegov učinak varijabilan.
Lijekovi koji imaju učinak na čimbenik nekroze tumora α (talidomid i okspentifilin) mogli bi biti učinkoviti u terapiji UBC u pasa zbog uloge ovih citokina u patogenezi bolesti, ali samo ukoliko budu dostupna vrsno specifična monoklonska protutijela (Neurath i sur., 1999.). Iako su novije terapije obećavajuće, trenutno se terapija zasniva na imunosupresiji i prognoza bolesti je suzdržana.
Pojedini oblici UBC-a
Limfoplazmocitni enteritis (LPE)
Idiopatski LPE najčešće je histopatološki oblik idopatske UBC, a opseg promjena varira od umjerene upale do izrazitih infiltrativnih promjena.
Ovaj oblik UBC karakterizira infiltracija sluznice limfocitima i plazma stanicama, ali obzirom da postoje mnogi uzroci limfoplazmocitne infiltracije sluznice tankih crijeva sve ih je potrebno isključiti kako bi se mogla potvrditi dijagnoza LPE. Iako ovaj oblik UBC najčešće potvrđen u tankom crijevu, limfoplazmocitne infiltracije mogu zahvatiti i druge dijelove probavnog sustava, poput primjerice želuca i debelog crijeva.
Limfoplazmocitni kolitis (LPK)
Mišljenje nekih veterinarskih gastroenterologa je da je LPK najčešći oblik UBC i da se javlja neovisno o LPE. Ovo mišljenje nije opće prihvaćeno i smatra se da se zasniva na starijim podatcima kada je dijagnoza zbog nepostojanja fleksibilnih endoskopa postavljana na osnovi uzoraka isključivo iz debelog crijeva, jer se uzorke tankih crijeva moglo uzeti isključivo kirurški, odnosno biopsijom.
Od kada se koristi flesksibilni endoskop dokazano je da se LPK vrlo rijetko javlja kao samostalna patologija (Craven, 2004.).
Imunoproliferativna enteropatija u basenjija
Imunoproliferativna enteropatija u pasa pasmine Basenji je težak, nasljedni oblik LPE koji je dokazan u pasa te pasmine, ali još uvijek nije utvrđen točan način nasljeđivanja bolesti. Uspoređuje se s imunoproliferativnom bolesti tankih crijeva u ljudi, jer je za obje bolesti karakteristična jaka upala crijeva, ali se u basenjija ne javlja i karakteristična gamopatija niti su predisponirani razvoju limfoma. Povećanje CD4+ i CD8+ T-stanica karakteristično je u ove bolesti (Breitschwerdt i sur., 1980., Lothrop, 1997.).
Nasljedni gubitak proteina putem crijeva i bubrega u mekodlakih pšeničnih terijera
Jedinstveni klinički sindrom u mekodlakih pšeničnih terijera koji se odlikuje gubitkom proteina putem crijeva i/ili bubrega. Pretpostavlja se da je bolest nasljedna, no iako način naslijeđivanja još nije utvrđen, identificiran je zajednički muški predak (Littman i Giger, 2000.).
Eozinofilni enteritis (EE)
Nakon limfoplazmocitnog enteritisa ovo je drugi najčešći oblik UBC. Bolest često zahvaća želudac (eozinofilni gastroenteriris, EGE), kolon (eozinofilni enterokolitis, EEK) ili oboje (eozinofilini gastroenterokolitis, EGEK). Postoji oblik i koji zahvaća samo pojedine segmente tankih crijeva (Regnier i sur., 1996.).
Patohistološki su prisutni poremećaji u arhitekturi sluznice crijeva (atrofija crijevnih resica) zajedno s mješovitim infiltacijskim ili upalnim stanicama među kojima dominiraju eozinofili. Kriterij za postavljanje dijagnoze, kao i kod LPE, razlikuje se između pojedinih patologa.
Dijagnoza se može postaviti na osnovu subjektivno utvrđenog povećanog broja eozinofila bez obzira na istovremeno povećanje broja drugih upalnih stanica.
Stroži kriteriji zahtijevaju dominaciju eozinofila u lamini propriji. Drugi pak kriteriji zahtijevaju prisutnost eozinofila između epitelnih stanica crijevnih resica i kripti koji ukazuju na transepitelijalnu migraciju. Velika varijacija u broju eozinofila u sluznici crijeva zdravih pasa, razlog je čestog lažnog postavljanja dijagnoze ove bolesti. Zbog toga se dijagnoza ove bolesti, kao i drugih oblika UBC, postavlja tek nakon eliminacije svih drugi mogućih uzroka infiltracije eozinofila.
Parazitarne invazije i alergije uvijek treba isključiti kao diferencijalne dijagnoze (German i sur., 2003.).
Granulomatozni enteritis
Ovo je rijedak oblik UBC, a karakterizira ga infiltracija sluznice makrofagima.
Distribucija granulomatoznih promjena može biti mrljasta. Ova je bolest vjerojatno slična regionalnom enteritisu u ljudi u kojih se granulomatozne promjene mogu javiti i u ileumu. U mačaka su pijogranulomatozne transmuralne upalne promjene povezane s mačjim zaraznim peritonitisom. U pasa su patohistološke promjene slične onima u Chronove bolesti u ljudi, ali nije zabilježeno stvaranje fistula i obstrukcija crijeva. Uobičajena terapija UBC obično je neučinkovita kod ove bolesti, ali je u jednom slučaju zabilježen dobar odgovor na terapiju protuupalnim lijekovima u kombinaciji s kirurškom resekcijom.
Histiocitni ulcerativni kolitis
Ovaj rijetki oblik UBC zabilježen je gotovo isključivo u njemačkih boksera mlađe dobi, ali se sporadično može javiti i u nekih drugih pasmina (aljaški malamut, mastif, doberman, francuski buldog). Bolest prouzroči promjene gotovo isključivo u debelom crijevu, ali su moguće i promjene na tankim crijevima (Karp i Targan, 1999., Hostutler i sur., 2004.).
Proliferativni enteritis
Proliferativni enteritis karakteriziran je segmentalnom hipertrofijom sluznice crijeva. Najčešće se javlja u svinja, ali je sličan oblik bolesti vrlo rijetko primijećen i u pasa. Moguća je i infekcijska etiologija bolesti uzročnikom Lawsonia inracellularis, ali ona nije dokazana. Drugi potencijalni uzročnici su Campylobacter spp. i klamidije (Cooper i Gebhart, 1998.).
Sažetak
Upalna bolest crijeva najčešći je uzrok kroničnog povraćanja i proljeva u pasa i mačaka. S obzirom na veliki broj histoloških oblika, ova je bolest zapravo skup bolesti koje se manifestiraju simptomima od strane probavnog sustava, poput povraćanja, proljeva, gubitka apetita i tjelesne mase. Bolest je često pogrešno dijagnosticirana pa stvarna prevalencija bolesti nije poznata. Temelj za postavljanje dijagnoze je biopsija sluznice crijeva na osnovu koje se može razlikovati i točan histološki oblik bolesti. Terapija se, bez obzira na histološki oblik, temelji na promjeni hrane te primjeni antibakterijskih i imunosupresivnih lijekova. U humanoj medicini koriste se novi lijekovi kojima se pokušava djelovati na mehanizam patogeneze ove bolesti, poput novih imunosupresivnih lijekova, terapije monoklonskim protutijelima, citokinima, te faktorima transkripcije. Prognoza bolesti je teško predvidiva.
Literatura [… prikaži]
Inflammatory Bowel Disease – What’s New?
Ines Jović, DVM, Expert Associate, Jelena GOTIĆ, DVM, Assistant, Iva Šmit, DVM, PhD, Senior Assistant, Marin Torti, DVM, PhD, Senior Assistant, Martina Crnogaj, DVM, PhD, Senior Assistant, Dalibor Potočnjak, DVM, PhD, Full Professor, Faculty of Veterinary Medicine Zagreb
Inflammatory bowel disease is the most common cause of chronic vomiting and diarrhoea in dogs and cats. Considering the many histological varieties of the disease, inflammatory bowel disease is considered to be a collective term for a number of diseases manifested by gastrointestinal disorders; vomiting, diarrhoea, weight loss and inappetence. The actual prevalence of the disease is unknown as inflammatory bowel disease is often misdiagnosed.
Although clinical signs and physical examination findings may be suggestive of inflammatory bowel disease, an intestinal biopsy is ultimately necessary for a definitive diagnosis. The treatment of inflammatory bowel disease usually involves a combination of dietary modification, antibacterials, and immunosuppressive therapy, regardless of the histological type diagnosed. Novel therapy protocols are used in human medicine, based on the pathogenesis mechanism of the disease.
These include novel glucocorticoid therapy, monoclone antibody therapy, cytokines and transcription factors. The disease prognosis is hardly anticipated.