Upalna bolest crijeva u pasa i mačaka (*)

(III. dio): eozinofilni gastroenterokolitis, kronični histiocitni ulcerozni kolitis i ostali oblici upalne bolesti crijeva u pasa i mačaka

HRVATSKI VETERINARSKI VJESNIK
Svezak/Number 3 | Godište/Volume 28 | Stranice/Pages 73-164 | Godina/Year 2005 | Zagreb, Croatia

Dalibor Potočnjak, Darko Grden, Nada Kučer
Klinika za unutarnje bolesti s Kolegijem za kinologiju
Veterinarski fakultet Sveučilišta u Zagrebu

Sažetak
Eozinofilni gastroenteritis kronična je idiopatska upala koja se karakterizira mješovitim upalnim infiltratom u kojem prevladavaju eozinofili. Hipereozinofilni sindrom posebni je oblik ove bolesti koji se javlja u mačaka. Kronični histiocitni ulcerozni kolitis predstavlja tešku upalu kolona sa snažnom infiltracijom PAS-pozitivnih histiocita i čestom pojavom ulkusa. Pasmine njemački bokser i francuski buldog imaju predispoziciju za ovaj oblik kolitisa. Granulomatozni enterokolitis rijetki je oblik upalne bolesti crijeva u pasa i mačaka, klinički simptomi su slični kroničnom kolitisu. Kronični gnojni kolitis najčešće se javlja u mačaka. Imunoproliferativna enteropatija u basenjia i sindrom dijareje u norveškog lovačkog špica posebni su oblici limfocitno-plazmacitnog enteritisa koji se karakteriziraju vrlo teškom i progresivnom kliničkom slikom.

---

Ključne riječi: eozinofilni gastroenterokolitis, kronični histiocitni ulcerozni kolitis, granulomatozni enterokolitis, kronični gnojni kolitis, imunoproliferativna enteropatija u basenjia, sindrom dijareje u norveškog lovačkog špica.

Abstract
Eosinophilic gastroenterocolitis is a chronic, idiopathic inflammatory disease that is characterized by a mixed inflammatory infiltrate in which the predominate feature is eosinophil infiltration. The hypereosinophilic syndrome is a special and severe variant of eosinophilic enteritis in the cats. Chronic histiocytic ulcerative colitis is a severe inflammation of the colon with mixed inflammatory infiltrate in which PAS-positive histiocytes are a prominent feature. The disease tends to have a more ulcerative nature than other types of colitis. German boxer and French bulldog are predisposed to this colitis. Granulomatous enterocolitis is seen rarely in dogs and cats, clinical signs are similar to chronic colitis. Chronic suppurative colitis is most common in cats. Immunoproliferative enteropathy of basenjis and diarrheal syndrome in lundehunds are special types of the lymphocytic-plasmacytic enteritis which is characterized very severe and progressive clinical signs.

---

Key words: eosinophilic gastroenterocolitis, chronic histiocytic ulcerative colitis, granulomatous enterocolitis, chronic suppurative colitis, immunoproliferative enteropathy of basenjis, diarrheal syndrome in lundehunds

Eozinofilni gastroenterokolitis

Eozinofilni gastroenterokolitis kronična je idiopatska upala želuca, tankog crijeva i kolona koja sekarakterizira mješovitim upalnim infiltratom u kojem prevladavaju eozinofili. Ako je upalni proces zahvatio samo tanka crijeva, naziva se eozinofilni enteritis; ako je zahvaćena i sluznica želuca, govorimo o eozinofilnom gastroenteritisu. Ako je upalnim procesom zahvaćena sluznica tankog crijeva i kolona, bolest se klasificira kao eozinofilni enterokolitis. U pasa je eozinofilni gastroenteritis najčešći oblik ove bolesti, a u mačaka je eozinofilna infiltracija češća u kolonu, odnosno u tankom crijevu nego u želucu. U mačaka je također vrlo često utvrđena istodobno snažna eozinofilna infiltracija u druge organe (hipereozinofilni sindrom). Eozinofilni oblik upale gastrointestinalnog (GI) trakta rjeđi je oblik upalne bolesti crijeva (UBC) od limfocitno-plazmacitnog enteritisa i kolitisa.
Češća je pojavnost ovog oblika UBC-a u pasa, a u mačaka je rjeđa. Pasminska predispozicija u pasa zabilježena je u njemačkog ovčara, dobermana i rotvajlera. Obolijevaju mlađe dobne kategorije pasa (do 5 godina), a u mačka je prosjek 8 godina (zabilježen raspon od 2 do 11 godina).Etiopatogeneza bolesti je nepoznata, ali određene spoznaje u humanoj gastroenterologiji navode kao bitni etiološki čimbenik alergiju na neke komponente u hrani. Mogući uzrok eozinofilnog gastroenteritisa je reakcija preosjetljivosti tipa 1 na antigene iz hrane apsorbirane iz crijeva. Ako test eliminacije mogućih antigena iz hrane ne da pozitivan rezultat, ovaj oblik UBC-a može biti rezultat imunosnog odgovora na crijevne bakterije i migraciju parazita.
Kliničke znakove eozinofilnog oblika UBC-a je vrlo teško razlikovati od limfocitno-plazmacitnog enteritisa i kolitisa. Klinička slika ovisi jako o zahvaćenom području GI trakta. Najčešći zabilježeni simptomi su kronično povraćanje, dijareja karakteristična za tanko crijevo, anoreksija i gubitak tjelesne težine. Ako se upalni proces proširi na kolon, zapažaju se klinički znakovi disfunkcije kolona. Povremeno se kronični gubitak krvi očituje anemijom i melenom. Nekoliko kliničkih istraživanja zabilježilo je u gotovo polovice oboljelih mačaka hematoheziju i melenu. Slično je u pasa, gdje su melena, hematohezija i hematemeza češće pojave nego u drugim oblicima UBC-a. U većine oboljelih mačaka prisutna je periferna eozinofilija, dok je u pasa ona samo povremena. Bazofilija je također katkad prisutna. Gotovo 90% mačaka ima eozinofilnu infiltraciju koštane srži. Regenerativna anemija rezultat je gubitka krvi u crijevima. U težim slučajevima razvija se hipoproteinemija, koja upućuje na enteropatiju zbog gubitka bjelančevina. Hiperglobulinemija rjeđi je laboratorijski nalaz.
Rendgenološki i ultrazvučni nalaz može ukazivati na organomegaliju i mezenterijalnu limfadenopatiju, poglavito u mačaka. Endoskopskom pretragom GI trakta možemo utvrditi zadebljanu i edematoznu sluznicu, obično naboranu ili čvorastog izgleda, s mogućom pojavom erozija i ulkusa (slika 1.). Normalni endoskopski nalaz ne isključuje bolest i u određenim slučajevima je prisutan usprkos razvijenoj kliničkoj slici eozinofilnog gastroenterokolitisa. Zato je bitno tijekom gastroduodenoskopije ili kolonoskopije uzeti materijal biopsijom s određenih područja GI trakta. Histopatološki nalaz otkriva difuznu infiltraciju eozinofila u lamini propriji, a u uznapredovalim slučajevima zapaža se atrofija sluznice i crijevnih resica. Bitno je naglasiti da se eozinofili nalaze i u fiziološkim uvjetima u sluznici tankog crijeva i početnim dijelovima sluznice kolona. Zbog ove činjenice za postavljanje dijagnoze eozinofilnog gastroenteritisa patolog mora biti siguran u ocjeni potpunog broja eozinofila u odnosu prema zdravim životinjama. Također eozinofili moraju prevladavati u upalnom infiltratu. U kroničnim lezijama prevladavaju “dugovječni” limfociti i plazma stanice, zbog čega neki patolozi dijagnosticiraju limfocitno-plazmacitni oblik UBC-a, a drugi eozinofilni oblik UBC-a. To proizlazi iz činjenice da se koriste različiti kriteriji za definiciju dominacije upalnog infiltrata. Diferencijalno dijagnostički treba isključiti neoplaziju mastocita, granulomatozni gastroenteritis, hipoadrenokorticizam i eozinofilne plućne bolesti.
Prognoza je obično dobra za pse, a u mačaka je loša zbog često razvijenog hipereozinofilnog sindroma. Hipereozinofilni sindrom predstavlja česti i posebni oblik eozinofilnog enteritisa i kolitisa u mačaka. Razvije se snažna difuzna infiltracija eozinofila u crijevima, jetri, bubrezima, slezeni, koštanoj srži, mezenterijalnim limfnim čvorovima, srcu i plućima. U pasa nije zabilježena takva snažna i difuzna eozinofilna infiltracija. Etiopatogeneza ovog sindroma vjerojatno je slična eozinofilnom gastroenterokolitisu, ali zašto neke mačke (ali i ljudi) razvijaju sustavni eozinofilni odgovor, nije dovoljno jasno, no smatra se da je rezultat toga oštećena eozinofilna regulacija. Najčešće se javlja u mačaka starijih od 7 godina, no zabilježen je i u mladih mačaka. Klinička slika je kao kod eozinifilnog gastroenterokolitisa uz nalaz hepatoplenomegalije, izrazito zadebljanu stijenku crijeva, čestu krvavu dijareju, kašalj, perifernu limfadenopatiju i eritematoznu alopeciju.
Ovaj sindrom treba razlikovati od eozinofilne leukemije, što je katkad teško, jer su jedina razlika morfološki normalni eozinofili kod hipereozinofilnog sindroma.

Kronični histiocitni ulcerozni kolitis

Histiocitni ulcerozni kolitis je kronična idiopatska upala kolona koja se karakterizira mješovitim upalnim infiltratom u kojem prevladavaju PAS-pozitivni histiociti. Ova bolest ima češću pojavnost ulkusa od drugih oblika UBC-a i refraktornija je na liječenje. Najčešće se javlja u pasmine njemački bokser (većinom mužjaci), a zabilježena je često i u pasmine francuski buldog, ali i u mačaka. Obično obolijevaju mlađe dobne kategorije pasa (najčešće u prvoj godini života).
Etiopatogeneza nije poznata. U ranoj fazi bolesti na lezijama u lamini propriji sluznice kolona često su uočeni normalni makrofagi, a ostali dijelovi sluznice sadrže proširene PAS-pozitivne histiocite (periodic acid-Schiff ). Provedena istraživanja pokazuju da histiociti transportiraju strane tvari iz sluznice koje se ne mogu probaviti. Zbog toga patogeneza ovog oblika kolitisa ima određene sličnosti s ulceroznim kolitisom potaknutim aditivima iz hrane (sulfatni poligalaktoni i polisaharidi). Neka ultrastrukturalna istraživanja histiocita u njemačkih boksera utvrdila su da histiociti sadrže tjelešca nalik klamidijama, dok druga istraživanja to nisu potvrdila. Na temelju dosadašnjih spoznaja ne možemo govoriti o zaraznoj etiologiji ovog oblika kolitisa.
Klinički znakovi histiocitnog ulceroznog kolitisa slični su limfocitno-plazmacitnom kolitisu, no znatno su teži. U kliničkoj slici prevladava dijareja karakteristična za kolon, koja se izmjenjuje s razdobljima formirane stolice, u oko 1/3 pacijenata javlja se tenezam, većina pacijenata u stolici ima tragova svježe krvi i prisutna je anoreksija i gubitak tjelesne težine.
Laboratorijski nalazi su nespecifični, odnosno ovise o trenutnom kliničkom statusu pacijenta. Endoskopski nalaz je isti kao kod kroničnog limfocitno-plazmacitnog kolitisa, ali s vrlo čestim nalazom ulkusa (slika 2.). Nalaz biopsije je specifičan i najranije uočena morfološka promjena je degeneracija epitelnih stanica. U lamini propriji prisutna je jaka infiltracija neutrofila kao odgovor na ulkus. Također se uočava snažna infiltracija promijenjenih i povećanih histiocita s PAS-pozitivnim polisaharidima (slika 3.). Histiociti su inače u malom broju normalni nalaz u lamini propriji kolona, ali ne sadrže PAS-pozitivne polisaharide. O tome treba voditi računa tijekom histopatološke dijagnostike. Prognoza za pse oboljele od histiocitnog ulceroznog kolitisa relativno je loša (slika 4.) ako liječenje nije počelo u ranoj fazi bolesti.

Granulomatozni enterokolitis

Granulomatozni enterokolitis (drugi naziv: regionalni enteritis) rijetki je i teški oblik UBC-a koji se karakterizira nakupinama histiocita i infiltracijom eozinofila u lamini propriji. Raširenost granulomatoznog upalnog procesa u crijevima nije jednolika, najčešće je lokaliziran u ileumu i kolonu. Ovaj oblik UBC-a javlja se u jednakoj mjeri i u pasa i u mačaka, a obično obole životinje mlađe od 4 godine.
Klinička slika slična je kroničnom kolitisu s izraženim gubitkom tjelesne težine. Često i jako povraćanje (često krv) i opstipacija povezani su s opstrukcijom ileuma, kolona i rektuma zbog granulomatoznog procesa. Endoskopskom pretragom zapaža se suženje lumena crijeva, mogući ulkusi i proliferacija sluznice. Histopatološki nalaz otkriva nakupine histiocita (nisu PAS-pozitivni) i snažnu infiltraciju eozinofila (histološki podsjeća na Crohnovu bolest u ljudi). U dijagnostičkom postupku treba isključiti mačji zarazni peritonitis i histoplazmozu kao moguće uzroke granulomatoznog enteritisa.

Kronični gnojni kolitis

Neutrofili čine obično manji dio upalnog infiltrata u kroničnim upalama probavnog trakta i primarno su zapaženi s pojavom erozija u probavnom traktu, odnosno veći udio upalnog infiltrata čine kod akutnih upala probavnog trakta. U rijetkim prilikama neutrofili su u znatnom broju ili čak prevladavaju u kroničnoj idiopatskoj upali, a to se događa kod kroničnog gnojnog kolitisa. Najčešće se javlja u mačaka. Uzrok je nepoznat. Histološke lezije uključuju snažnu infiltraciju limfocita, plazma stanica i neutrofila. Bitno je diferencijalno dijagnostički isključiti bakterijski kolitis i kolitis potaknut dlakama pri održavanju higijene mačaka.

Imunoproliferativna enteropatija u basenjia

Imunoproliferativna enteropatija u basenjia (skupina hrtovi i hrtoliki psi) teški je nasljedni oblik limfocitno-plazmacitnog enteritisa koji se karakterizira kroničnom dijarejom, hipertrofičnom gastropatijom i infiltracijom limfocita i plazma stanica u sluznici tankog crijeva.
Etiopatogeneza ove bolesti nepoznata je, iako se smatra da su genski i čimbenici okoliša (poglavito stres) možda odgovorni za nastanak i razvoj bolesti. Određenu ulogu u nastanku bolesti može imati i promijenjeni kapacitet sekrecije želučane kiseline, a to je naglašeno osobito u pasa s dijarejom. Ova bolest ima brojne sličnosti s imunoproliferativnom enteropatijom u ljudi (Mediteranski limfom). Imunoproliferativna enteropatija zahvaća najčešće populaciju basenjia u dobi od 3 godine. Spolna predispozicija nije zabilježena. Klinička slika uključuje anoreksiju, progresivni gubitak tjelesne težine, povremeno povraćanje i tvrdokornu dijareju. U manjeg broja bolesnih basenjia razvijaju se neurološki simptomi. Napredak bolesti može dovesti do pojave abdominalnog limfoma. Pojava navedenih simptoma često je povezana sa stresnim događajima. Najčešći laboratorijski nalazi u bolesnih basenjia su hipoproteinemija, hipoalbuminemija, hipergamaglobulinemija, izražena leukocitoza i blaga neregenerativna anemija. Često je prisutna malapsorpcija, a istodobna maldigestija povezana je s insuficijencijom pankreasa, iako je pankreas histološki normalan.
Histopatološki nalaz u svih bolesnih basenjia ukazuje na srednje do teške lezije crijeva (crijevne resice i kripte). Ove lezije basenjia karakterizirane su porastom T-limfocita CD 4 i CD 8 biljega. Također je zabilježena difuzna infiltracija limfocita i plazma stanica u želucu i crijevima. Slične lezije, ali blažeg intenziteta, zabilježene su u probavnom traktu asimptomatskih basenjia. Endoskopska pretraga otkriva u određenog broja basenjia ulkuse u želucu, hipertrofičnu sluznicu želuca i blagu do jaku nejednolikost sluznice duodenuma. Imunoproliferativnu enteropatiju basenjia treba razlikovati od limfocitno-plazmacitnog enteritisa i limfangiektazije. Kod imunoproliferativne enteropatije klinička slika je teža, progresivna i često refraktorna na liječenje.
Dosadašnje spoznaje govore da većina basenjia s ovom bolesti ugiba tijekom 2 godine, a najduže zabilježeno preživljavanje od dijagnosticiranja bolesti je 5 godina.

Sindrom dijareje u norveškog lovačkog špica (Lundehund)

Sindrom dijareje u pasmine norveški lovački špic predstavlja poseban oblik kronične idiopatske upale tankog crijeva. Bolest se karakterizira intermitentnom dijarejom, mršavljenjem, povraćanjem, ascitesom i edemima. Tijekom bolesti razvija se enteropatija zbog gubitka bjelančevina.
Sluznica duodenuma i jejunuma zadebljana je i s promijenjenim izgledom crijevnih resica, a u upalnom infiltratu prevladavaju limfociti i plazma stanice. Za razliku od limfocitno-plazmacitnog enteritisa, sindrom dijareje ima progresivni tijek i pasminsku predispoziciju. Prognoza za norveške lovačke špiceve oboljele od ovog oblika UBC-a je loša.